9C_566/2010 - 2011-02-25 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 566/2010

Arrêt du 25 février 2011
IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président, Borella et Glanzmann.
Greffier: M. Wagner.

Participants à la procédure
G.________,
recourant,

contre

Helsana Accidents SA, avenue de Provence 15, 1007 Lausanne,
intimé.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 27 mai 2010.

Faits:

A.
G.________ est affilié à Helsana Assurances SA pour l'assurance obligatoire des soins et une assurance complémentaire d'hospitalisation.
A la suite d'un bilan ayant permis de découvrir une lésion du conduit auditif interne gauche, le docteur R.________, médecin du Service de neurochirurgie de l'Hôpital X.________, a adressé G.________ au professeur E.________, directeur du Centre de Neurochirurgie Y.________, qui a vu le patient en consultation le 10 novembre 2008 (rapport du 4 décembre 2008). Le 5 décembre 2008, le professeur E.________ a informé le médecin-conseil d'Helsana que l'assuré était atteint d'un schwannome vestibulaire. Afin d'effectuer une prise en charge thérapeutique permettant d'offrir au patient les meilleures chances pronostiques de conservation de l'audition, il préconisait un traitement de radio-chirurgie par une génération récente, automatisée, de technologie Gamma Knife, dont la littérature médicale récente avait montré clairement les avantages, et demandait l'autorisation de réaliser ce traitement auprès du Centre de radio-neurochirurgie Z.________ en France (équipé d'un Leksell Gamma Knife PerfeXion). Le 8 janvier 2009, Helsana a refusé de verser une quelconque participation, au motif que ce traitement était faisable en Suisse.
Dans une lettre du 22 janvier 2009, le professeur E.________ a relevé qu'il existait effectivement un Gamma Knife à la Clinique W.________ de U.________, mais qu'il s'agissait d'un modèle correspondant à la version classique, avec réglages manuels, dont les sources de cobalt n'avaient pas été remplacées depuis plus de dix ans. Selon lui, les résultats qu'on pouvait attendre de traitements réalisés avec cette technologie ne correspondaient pas aux standards actuels et ne permettaient pas de s'assurer d'offrir toutes les chances de conservation de l'audition ainsi qu'un minimum de risque d'effets secondaires. Helsana, se fondant sur un avis de son médecin-conseil du 12 février 2009, a informé l'assuré le 13 février 2009 que la lésion dont il était atteint pouvait être traitée de manière adéquate en Suisse et qu'il n'était pas impératif d'un point de vue médical que ce traitement soit effectué à l'Hôpital Z.________ en France, ce qui excluait toute prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. G.________ ayant contesté ce point de vue et demandé la mise en oeuvre d'une expertise médicale, Helsana l'a invité à prendre contact avec le docteur I.________, directeur du Centre Gamma Knife de U.________ et "président de
neurochirurgie W.________".
Du 17 au 19 février 2009, G.________ a séjourné dans le cadre du Groupe hospitalier Z.________ en France, où il a subi un traitement par Gamma-Knife. Helsana ayant reçu les documents y relatifs, dont un devis d'hospitalisation à hauteur de 6'064 EUR, elle a versé à ce titre trois mille francs à l'assuré le 23 avril 2009 par le biais de l'assurance complémentaire d'hospitalisation.
Dans un avis du 2 mars 2009, le docteur I.________ a informé Helsana que les sources de cobalt du Gamma Knife de U.________ avaient été remplacées pour la dernière fois en 2001 et que la dose délivrée était (actuellement) supérieure à 1,5 Gy/minute, ce qui la situait parfaitement dans le domaine thérapeutique. A U.________, le Gamma Knife correspondait au modèle classique ayant servi aux données cliniques recensées dans les publications internationales et les réglages manuels avaient toujours été effectués exclusivement par deux neurochirurgiens ou par un neurochirurgien et un physicien médical. Les résultats obtenus étaient au minimum aussi bons que ceux des autres centres à l'étranger disposant par exemple de machines robotisées. Le centre Gamma Knife de U.________ disposait d'une grande expérience et enregistrait dans les résultats à long terme moins de 1 % de parésies faciales et une préservation de l'audition de l'ordre de 78 %.
Par décision du 19 août 2009, Helsana a refusé de participer, par le biais de l'assurance obligatoire des soins, aux frais consécutifs au séjour stationnaire volontaire effectué par G.________ du 17 au 19 février 2009 dans le cadre du Groupe hospitalier Z.________ en France. Le 21 septembre 2009, G.________ a formé opposition contre cette décision. Par décision du 12 novembre 2009, Helsana a rejeté l'opposition.

B.
Le 22 décembre 2009, G.________ a formé recours contre cette décision devant le Tribunal cantonal des assurances sociales - aujourd'hui: Cour de justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales -, en concluant à son annulation et à la désignation d'un expert médical avec pour mission de l'examiner et de dire «si au vu des dernières connaissances scientifiques en matière de traitement GAMMA KNIFE, des techniques et de l'ancienneté du matériel utilisé tant au Centre hospitalier Z.________ en France qu'à la Clinique W.________ de U.________, le patient avait la plus grande chance de récupérer ses facultés acoustiques avec le minimum de conséquence(s) opératoires sur sa santé».
Par arrêt du 27 mai 2010, la juridiction cantonale a rejeté le recours.

C.
G.________, qui déclare former appel contre ce jugement, interjette un recours en matière de droit public contre celui-ci en concluant à sa réforme en ce sens qu'Helsana est condamnée à lui payer la somme de 8'875 fr. (6'064 EUR) au titre de l'assurance obligatoire des soins pour le traitement de la lésion du conduit auditif interne pratiqué à l'Hôpital Z.________ en France du 17 au 19 février 2009. A titre subsidiaire, il reprend sa conclusion de première instance tendant à la désignation d'un expert médical.
Helsana Assurances SA conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.
Le recours peut être formé notamment pour violation du droit fédéral (art. 95 let. a LTF), que le Tribunal fédéral applique d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'étant ainsi limité ni par les arguments du recourant, ni par la motivation de l'autorité précédente (cf. ATF 130 III 136 consid. 1.4 p.140). Le Tribunal fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF et ne peut aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF). Il examine sur la base des griefs soulevés dans le recours si le jugement entrepris viole (notamment) le droit fédéral dans l'application des règles pertinentes du droit matériel et de preuve (art. 95 let. a LTF) y compris une éventuelle constatation des faits manifestement inexacte ou en violation du droit (art. 97 al. 1 , art. 105 al. 2 LTF).

2.
Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins du traitement médical subi à l'étranger pendant la période du 17 au 19 février 2009.

3.
Le jugement entrepris expose correctement les règles et principes applicables en cas de traitement à l'étranger (art. 34 al. 2 LAMal, art. 36 OAMal; voir ATF 131 V 271 consid. 3.1 et 3.2 p. 274 s.), où s'applique également l'art. 32 al. 1 (1ère phrase) LAMal selon lequel les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques (ATF 134 V 330 consid. 2.2 p. 332; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd., ch. 483). Il rappelle à bon droit que quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330 consid. 2.3 p. 333, 131 V 271 consid. 3.2 p. 275). Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (ATF 134 V
330 consid. 2.4 p. 333, 131 V 271 consid. 3.2 p. 275 et la référence à GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, thèse Lausanne 2004, p. 262; dans le même sens EUGSTER, in op. cit., ch. 482).

4.
La juridiction cantonale a retenu qu'en Suisse, le traitement des schwannomes était couramment pratiqué et correspondait aux protocoles largement reconnus. Ainsi, l'offre thérapeutique en Suisse devait être considérée comme appropriée, même si elle n'était pas la meilleure ou à l'avant-garde. Se ralliant à l'avis du docteur I.________ du 2 mars 2009, l'autorité précédente a relevé que les résultats cliniques obtenus au Centre Gamma Knife de U.________ avec le modèle classique étaient, en comparaison internationale, tout aussi bons et similaires à ceux obtenus avec la version robotisée, en particulier dans les résultats à long terme où il enregistrait moins de 1 % de parésies faciales et une préservation de l'audition de l'ordre de 78 %. Il en résultait que le bénéfice thérapeutique du traitement prodigué au Centre de radio-neurochirurgie Z.________ en France, soit "un gain de 1 % en matière de parésies faciales ou de 3 % en terme d'audition à long terme", ne constituait pas une raison médicale pouvant justifier un traitement à l'étranger.

4.1 Le recourant fait valoir que le risque de perte de l'audition constituait dans son cas une raison médicale d'une gravité particulière, puisque la perte de ses facultés auditives l'aurait empêché de continuer à pratiquer comme médecin psychiatre. Il n'est toutefois pas démontré, ainsi que l'a relevé la juridiction cantonale, qu'un traitement par un appareil Gamma Knife classique présenterait effectivement des risques importants et notablement plus élevés qu'un traitement utilisant un appareil Gamma Knife robotisé. Du jugement entrepris, il résulte que le Centre Gamma Knife de U.________ enregistre des résultats en ce qui concerne la préservation de l'audition qui sont à long terme de l'ordre de 78 %, résultats que le recourant ne met pas en doute. Sur le vu des explications du docteur E.________ en ce qui concerne les avantages d'un appareil Gamma Knife robotisé, il apparaît que si le traitement du schwannome vestibulaire avait été effectué au Centre Gamma Knife de U.________, le risque de perte de l'audition pour le recourant n'aurait pas été notablement plus élevé qu'au Centre de radio-neurochirurgie Z.________ en France (sur l'interprétation restrictive des raisons médicales de l'art. 34 al. 2 LAMal, cf. ATF 134 V 330
consid. 4.1 p. 336 s.).

4.2 L'autorité précédente a retenu qu'il n'y avait pas d'urgence, du fait que le recourant avait effectué un déplacement volontaire à l'étranger, ce qui excluait précisément tout caractère d'urgence du traitement. Le fait que le recourant, ainsi qu'il le relève, s'est conformé à l'avis du professeur E.________ et s'est rendu à l'étranger sur prescription de ce spécialiste pour y subir un traitement, ne permet pas de faire abstraction du fait qu'il s'est rendu à l'étranger dans le but de suivre le traitement d'un schwannome, ce qui, au regard de l'art. 36 al. 2 dernière phrase OAMal, permet de conclure qu'il n'y avait pas d'urgence.

4.3 Du jugement entrepris, il ressort que le médecin-conseil de l'intimée, dans son avis du 12 février 2009 où il se référait à un entretien avec le professeur L.________ de l'Hôpital Universitaire de U.________, a indiqué qu'une thérapie en France n'était pas impérative d'un point de vue médical, que d'un point de vue histologique le neurinome du nerf acoustique était généralement un schwannome et le Gamma Knife autorisé par l'OPAS pour cette indication et que le Linac à l'Hôpital Universitaire de U.________ constituait une alternative thérapeutique, l'accélérateur linéaire permettant également de traiter le problème selon les règles de l'art. Il résulte également du jugement entrepris que dans son avis du 2 mars 2009, le docteur I.________ a relevé que de façon générale, la machine ne représentait qu'un aspect de la chaîne globale de traitement et que le résultat des traitements dépendait en premier lieu de l'expérience et de la méticulosité du neurochirurgien responsable et de son équipe. Ainsi, on pouvait mettre la machine la plus moderne entre les mains d'un médecin irresponsable ou inexpérimenté et obtenir des résultats de la pire espèce et, à l'inverse, on pouvait confier un modèle plus ancien à un médecin consciencieux et
expérimenté et obtenir d'excellents résultats. La réputation internationale du Centre Gamma Knife de U.________ plaidait en faveur de son appartenance à cette dernière catégorie. Rien ne justifiait dès lors qu'une caisse-maladie suisse (soit l'assurance obligatoire des soins) prenne en charge les coûts d'un traitement Gamma Knife à l'étranger.
Sur le vu des avis concordants mentionnés ci-dessus du médecin-conseil de l'intimée et du docteur I.________ en ce qui concerne l'offre thérapeutique en Suisse en matière de traitement des schwannomes et son caractère approprié, les affirmations du recourant selon lesquelles l'autorité précédente s'est fondée de manière unilatérale sur l'avis du docteur I.________, au lieu de procéder à une instruction complémentaire par la mise en oeuvre d'une expertise médicale, ne permettent pas de considérer que la juridiction cantonale, en retenant qu'en Suisse le traitement des schwannomes était couramment pratiqué et correspondait aux protocoles largement reconnus, ait établi les faits de façon manifestement inexacte ou en violation du droit (supra, consid. 1). Les avis du médecin-conseil de l'intimée et du docteur I.________ sur l'offre thérapeutique en Suisse en matière de traitement des schwannomes suffisaient pour statuer en pleine connaissance de cause, de sorte que l'autorité précédente pouvait se dispenser d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des preuves; ATF 131 I 153 consid. 3 p. 157, 125 I 127 consid. 6c/cc p. 135), une telle manière de procéder ne violant pas le droit du recourant d'être entendu selon l'art. 29
al. 2 Cst. (ATF 136 I 229 consid. 5.3 p. 236; 124 V 90 consid. 4b p. 94; 122 V 157 consid. 1d p. 162). On relèvera que dans son avis du 22 janvier 2009, le professeur E.________ s'était exprimé sur le Gamma Knife de U.________ et que le docteur I.________, en sa qualité de directeur du Centre Gamma Knife de U.________ et de "président de neurochirurgie W.________", était le mieux à même de prendre position à ce propos. Une expertise médicale comportant l'examen de l'assuré ne se justifiait donc pas. Le jugement entrepris, en concluant que l'offre thérapeutique en Suisse en matière de traitement des schwannomes était appropriée, est ainsi conforme au droit fédéral (supra, consid. 3). Le recours est mal fondé de ce chef.

5.
Le recourant entend se prévaloir de l'ALCP. Toutefois, ainsi que l'a relevé la juridiction cantonale, les conditions mises à l'octroi de prestations par l'art. 22 du règlement n° 1408/71 (RS 0.831.109.268.1), applicable en vertu de l'Accord, ne sont manifestement pas remplies. N'ayant pas été autorisé par l'institution compétente en Suisse à se rendre en France pour y recevoir des soins appropriés à son état, il ne se trouve donc pas dans la situation de l'art. 22 par. 1 point c) du règlement n° 1408/71 et ne saurait en déduire un droit à des prestations (ATF 132 V 46 consid. 4.2.2 p. 52; arrêt K 16/06 du 26 février 2007, consid. 5.2). L'art. 22 par. 1 point a) du règlement n° 1408/71 n'entre manifestement pas en considération dans le cas particulier. Le recours est mal fondé.

6.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent être mis à la charge du recourant, qui succombe (art. 66 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour de justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 25 février 2011
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier:

Meyer Wagner

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 107 Sentenza - 1 Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
¹	Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
²	Se accoglie il ricorso, giudica esso stesso nel merito o rinvia la causa all'autorità inferiore affinché pronunci una nuova decisione. Può anche rinviare la causa all'autorità che ha deciso in prima istanza.
³	Se ritiene inammissibile un ricorso interposto nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale in materia penale o dell'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, il Tribunale federale prende la decisione di non entrare nel merito entro 15 giorni dalla chiusura di un eventuale scambio di scritti. Nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale non è tenuto a rispettare tale termine se la procedura d'estradizione concerne una persona sulla cui domanda d'asilo non è ancora stata pronunciata una decisione finale passata in giudicato.97
⁴	Sui ricorsi interposti contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti in materia di rilascio di una licenza secondo l'articolo 40d della legge del 25 giugno 195419 sui brevetti, il Tribunale federale decide entro un mese dalla presentazione del ricorso.98

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestazioni all'estero - 1 Sentita la competente commissione, il DFI designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
¹	Sentita la competente commissione, il DFI designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
²	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
³	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume, nei limiti dell'articolo 29 della legge, i costi del parto effettuato all'estero se questo costituisce la sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre oppure nel caso in cui il figlio, se nascesse in Svizzera, risulterebbe apolide.
⁴	Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettere d-ebis vengono dispensate cure difformemente dalle regole dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, i costi vengono assunti secondo le tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo di residenza o di lavoro; non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i costi saranno assunti secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicili
⁵	Sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni.137

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 29 Garanzie procedurali generali - 1 In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
¹	In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
²	Le parti hanno diritto d'essere sentite.
³	Chi non dispone dei mezzi necessari ha diritto alla gratuità della procedura se la sua causa non sembra priva di probabilità di successo. Ha inoltre diritto al patrocinio gratuito qualora la presenza di un legale sia necessaria per tutelare i suoi diritti.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.