K_87/02 - 2002-12-24 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 87/02

Urteil vom 24. Dezember 2002
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
M.________ und T.________, Beschwerdeführer,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Recht Deutsche Schweiz, Birmensdorferstrasse 94, 8024 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 7. Juni 2002)

Sachverhalt:
A.
Die 1964 geborene T.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 18. November 1994 unterzog sie sich auf Grund einer eingeschränkten Nasenatmung einer Nasenseptumoperation. In der Folge entwickelte sich eine chronische Rhinosinusitis, welche am 21. August 1996 eine funktionelle Septo-Rhinoplastik erforderlich machte. Für beide operativen Eingriffe kam die Helsana auf.

Mit Schreiben vom 6. Juli 2001 ersuchte der behandelnde Arzt Dr. med. Dr. med. dent. S.________, Spezialarzt FMH für Plastisch-Rekonstruktive und Aesthetische Chirurgie sowie für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Spezialist SSO für Oralchirurgie, die Helsana um Kostengutsprache für eine weitere Operation - die Korrektur einer progredienten Nasendeformität der Versicherten. Mit Schreiben vom 13. Juli 2001 gelangte auch das Spital X.________ mit der Bitte um Kostenübernahme für die im August 2001 vorgesehene Behandlung an die Krankenkasse. Die Helsana teilte dem Spital X.________ am 18. Juli 2001 mit, dass die Klinikaufenthaltskosten gemäss der bei ihr bestehenden Versicherungsdeckung übernommen würden, sofern es sich um eine Pflichtleistung handle. Nachdem der Vertrauensarzt der Helsana, Dr. med. O.________, die vorhandenen Unterlagen eingesehen hatte, informierte er Dr. med. Dr. med. dent. S.________ mit Schreiben vom 10. August 2001 darüber, dass keine Kostenübernahme des vorgesehenen Eingriffs empfohlen werde, da ein Leiden mit Krankheitswert nicht ausgewiesen sei. Am 15. August 2001 - gleichentags war die Korrekturoperation vorgenommen worden - teilte die Krankenkasse auch T.________ mit, dass keine Pflichtleistung vorliege. Daran
hielt sie sowohl mit Verfügung vom 29. August 2001 als auch - nach Einsprache der Versicherten und ihres Ehemannes sowie der Einholung einer vertrauensärztlichen Stellungnahme des Dr. med. G.________ vom 12. November 2001 - im Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2001 fest.
B.
Die hiegegen unter Hinweis und Auflegung eines Berichtes des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 27. Dezember 2001 erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern ab (Entscheid vom 7. Juni 2002).
C.
T.________ und M.________ führen Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Helsana sei zu verpflichten, die Kosten für die Nasenkorrekturoperation und allfällige zusätzlich anfallende Kosten zu übernehmen.

Während die Helsana - unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Versicherten - auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
D.
Mit Eingabe vom 9. Dezember 2002 reichen T.________ und M.________ eine Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 18. November 2002 zu den Akten.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Vorschriften und Grundsätze über die Leistungspflicht des Krankenversicherers (Art. 25 Abs. 1 KVG, Art. 32 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit Art. 25 -31 KVG) sowie den Krankheitsbegriff (Art. 2 Abs. 1 KVG; BGE 124 V 125 Erw. 6b; SVR 2001 KV Nr. 29 S. 86 Erw. 3b) zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt bezüglich der (zur altrechtlichen Regelung ergangenen) Rechtsprechung zur Problematik der Pflichtleistung bei ästhetischen Mängeln (BGE 111 V 231 Erw. 1a; RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c; vgl. auch RKUV 1997 Nr. K 987 S. 289). Darauf wird verwiesen.
1.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Nach der unter der Herrschaft des KUVG geltenden, weiterhin Anwendung findenden Rechtsprechung (SVR 2001 KV Nr. 29 S. 86 Erw. 3b) lässt sich der Krankheitsbegriff angesichts der Vielfalt möglicher krankhafter Erscheinungen schwer in eine genaue Definition fassen; es wird aber kaum je von Krankheit gesprochen werden können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch pathologische Vorgänge verursacht worden sind (vgl. BGE 114 V 163 Erw. 1a, 113 V 43 Erw. 3a mit Hinweisen). Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel gehört deshalb nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko (BGE 111 V 231 Erw. 1a mit Hinweisen). Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar (RKUV 1992 Nr. K 903 S 231 Erw. 2c, 1991 Nr. K 876 S. 247 Erw. 2b, je mit Hinweisen). Ferner hat der Krankenversicherer unter
bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter ästhetischer Mängel zu übernehmen (BGE 104 V 96 f. Erw. 1, 102 V 71 f. Erw. 3; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 199 Erw. 1b). Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der am 18. November 1994 und 21. August 1996 durchgeführten operativen Eingriffe (Nasenseptumoperation, funktionelle Septo-Rhinoplastik) übernommen. Fraglich ist zunächst, ob auch die am 15. August 2001 vorgenommene Nasenkorrektur eine Pflichtleistung darstellt.
2.1 Vorinstanz und Helsana verneinen dies unter Hinweis auf die vertrauensärztliche Stellungnahme des Dr. med. G.________ vom 12. November 2001 mit der Begründung, es habe weder in physischer noch in psychischer Hinsicht ein die Operation indizierendes Leiden mit Krankheitswert bestanden. Die Beschwerdeführer berufen sich demgegenüber zur Hauptsache auf den Bericht des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 27. Dezember 2001, wonach der am 21. August 1996 vorgenommene chirurgische Eingriff zu einer behandlungsbedürftigen Nasendeformität (Verschlechterung der Nasenatmung infolge einer Einsenkung im Bereich des Nasenrückens im Sinne einer Sattelnase, vor allem im knorpeligen Bereich; Verbreiterung im knöchernen Bereich im Sinne einer Breitnase mit Faltenbildung der überschüssigen Weichteile über dem seitlichen Nasenrücken und der Wange beidseits) gekommen sei.
2.2 Im Gesuch um Kostengutsprache vom 6. Juli 2001 gab Dr. med. Dr. med. dent. S.________ an, als Folge der im Jahre 1996 durchgeführten Rhinoseptoplastik sei eine - nun korrekturbedürftige - Nasendeformität aufgetreten, welche sich in einer Einsenkung im Bereich des Nasenrückens im Sinne einer Sattelnase sowie einer Verbreiterung im knöchernen Bereich im Sinne einer Breitnase zeige. In ihrer Einsprache vom 5. September 2001 gaben die Beschwerdeführer an, es hätten zwar keine eindeutigen somatischen Beschwerden vorgelegen, durch die progrediente Deformität sei jedoch eine massive psychische Belastungssituation eingetreten.

Auf Grund dieser Aussagen erscheint erwiesen, dass - zumindest im Zeitpunkt der Operation (15. August 2001) - (noch) keine physischen Beeinträchtigungen bestanden, welche die Nasenkorrektur indiziert hätten. Erst beschwerdeweise, nachdem eine Kostenübernahme auch mit Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2001 abgelehnt worden war, wurden seitens der Beschwerdeführer - quasi nachgeschoben - vor dem Operationstermin bestehende funktionelle Beeinträchtigungen und ein somatisches Beschwerdebild geltend gemacht. Gleiches gilt für die ausführliche, im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren eingereichte Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 27. Dezember 2001, worin nicht mehr nur von einer Deformation der Nase (Einsenkung, Verbreiterung), sondern auch von einer dadurch verursachten erneuten Verschlechterung der Nasenatmung die Rede ist, welche den operativen Eingriff erforderlich gemacht hätte. Es ist somit weder rechtsgenüglich dargetan, dass eigentliche somatische Gesundheitsstörungen vorhanden gewesen wären, noch kann von einem ästhetischem Mangel gesprochen werden, der zu Beschwerden mit Krankheitswert geführt hat und dessen operative Behebung eine Pflichtleistung im beschriebenen Sinne - vgl. Erw. 1.2 hievor -
darstellte. Letzteres trifft namentlich auch im Hinblick auf psychische Beeinträchtigungen zu, ist doch angesichts der aktenkundigen Gesichtsphotographien der Versicherten mit den Vertrauensärzten der Beschwerdegegnerin, den Dres. med. O.________ und G.________ (Stellungnahmen vom 10. August und 12. November 2001), weder eine "stigmatisierende Nasendeformität" (Bericht des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 27. Dezember 2001) noch eine massive psychische Belastungssituation (Einsprache vom 5. September 2001) oder eine längerdauernde postoperative Entstellungsphase (Beschwerde vom 3. Januar 2002) ausgewiesen. Ebenso wenig können auf Grund mangelnder fachärztlicher Angaben zunehmende, ein psychisches Leiden mit Krankheitswert verursachende Identitätsprobleme der Beschwerdeführerin als erstellt gelten, zumal bei rein vorsorglichen Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Schädigung durchgeführt werden, keine Leistungspflicht besteht (BGE 110 V 315 Erw. 3a mit Hinweisen). Was sodann die Behandlung sekundärer krankheitsbedingter ästhetischer Mängel anbelangt (Erw. 1.2 hievor in fine), fehlt es vorliegend, auch wenn keine ideale Nasenform gegeben sein mag, bereits an der Voraussetzung einer äusserlichen, ein
gewisses Mass erreichten Verunstaltung. Die von den Beschwerdeführern vorinstanzlich geltend gemachten "recht ausgeprägten Deformationen des Aussehens der Patientin" sind nicht nachvollziehbar.
3.
Zu prüfen ist im Weiteren - wie dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde sinngemäss geltend gemacht wird -, ob die Helsana die Kosten für die Nasenoperation auf Grund ihrer Kostengutsprache gegenüber dem Spital X.________ vom 18. Juli 2001 gestützt auf Treu und Glauben zu übernehmen hat.
3.1 Gemäss BGE 111 V 31 Erw. 3, bestätigt in BGE 112 V 190 Erw. 1, stellt die einer Heilanstalt erteilte Kostengutsprache eine Leistungszusicherung der Kasse gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für die versicherte Person hat sie zur Folge, dass sie dadurch gegenüber der Heilanstalt von der Sicherstellung der Spitalkosten und von Teilzahlungspflichten während der Hospitalisation befreit ist. Davon zu unterscheiden ist die Leistungszusicherung der Kasse gegenüber der versicherten Person. Die Kasse kann sich ihrem Mitglied gegenüber schon vor dem Spitaleintritt definitiv zur Kostenübernahme bereit erklären. Eine der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache bedeutet indes noch keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme. Allerdings kann sie auf Grund weiterer Umstände in besonders gelagerten Fällen diese Bedeutung erhalten.
3.2 Nach dem Gesagten stellt die am 18. Juli 2001 gegenüber dem Spital X.________ erteilte Kostengutsprache grundsätzlich keine definitive Leistungszusage gegenüber der Beschwerdeführerin dar, zumal die Garantieerklärung ausdrücklich unter Vorbehalt des Pflichtleistungscharakters des Eingriffs abgegeben worden war. Selbst wenn dem im Übrigen nicht so wäre, könnte die einzig an das Spital gerichtete Kostengutsprache nicht als rechtlich relevantes Handeln des Krankenversicherers gegenüber der Versicherten aufgefasst werden, womit es an einer Voraussetzung für die Bejahung des Gutglaubensschutzes fehlte (BGE 112 V 190 Erw. 1, 111 V 31 Erw. 3 mit Hinweis, bestätigt u.a. im nicht publizierten Urteil W. vom 16. Dezember 1991, K 57/91). Darauf hinzuweisen bleibt ferner, dass der Vertrauensarzt Dr. med. O.________ dem behandelnden Arzt Dr. med. Dr. med. dent. S.________ bereits mit Schreiben vom 10. August 2001 - mithin fünf Tage vor der Operation - mitgeteilt hat, dass keine Kostenübernahme empfohlen werde. Nichts anderes ergibt sich im Übrigen aus dem nach Ablauf der Rechtsmittelfrist und nach Abschluss des Schriftenwechsels eingereichten Bericht des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 18. November 2002, wird darin doch einzig die
Unverbindlichkeit von Kassengutsprachen betont. Es kann deshalb offen bleiben, ob diese Eingabe im letztinstanzlichen Verfahren überhaupt zu berücksichtigen ist (BGE 127 V 353).
4.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, da die obsiegende Beschwerdegegnerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 24. Dezember 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.