9C_420/2022 - 2022-11-24 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 420/2022, 9C 421/2022

Urteil vom 24. November 2022

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Keel Baumann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdeführer,

gegen

9C 420/2022
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht &
Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
3. Moove Sympany AG, c/o Stiftung Sympany,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
4. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
c/o SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
6. Sumiswalder Krankenkasse,
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
7. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG
,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
8. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,

9. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
10. Krankenkasse Luzerner Hinterland,
Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
11. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
13. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
14. KVF Krankenversicherung AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
15. Kolping Krankenkasse AG, c/o Sympany
Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
16. Easy Sana Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
17. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Abläsch 8, 8762 Schwanden,
18. KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
19. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, 7130 Ilanz,
20. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
21. Krankenkasse Institut Ingenbohl, c/o bei Institut
Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Ingenbohl,
22. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
23. SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
24. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
25. rhenusana, Widnauerstrasse 6, 9435 Heerbrugg,
26. Mutuel Assurance Maladie SA, Rechtsdienst,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
27. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8004 Zürich,
28. INTRAS Assurance-maladie SA,
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10,
29. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
30. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
31. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg,
32. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
33. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
34. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch santésuisse, Geschäftsstelle Zürich, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegnerinnen,

und

9C 421/2022
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht &
Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
3. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
4. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
c/o SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
5. Sumiswalder Krankenkasse,
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
6. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG
,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
7. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
8. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. Krankenkasse Luzerner Hinterland,
Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
10. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
11. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
12. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
13. KVF Krankenversicherung AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
14. Kolping Krankenkasse AG, c/o Sympany
Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
15. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Abläsch 8, 8762 Schwanden,
16. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, 7130 Ilanz,
17. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,

18. Krankenkasse Institut Ingenbohl, c/o bei Institut
Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Ingenbohl,
19. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
20. Krankenkasse Birchmeier,
Hauptstrasse 22, 5444 Künten,
21. SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
22. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
23. rhenusana, Widnauerstrasse 6, 9435 Heerbrugg,
24. Mutuel Assurance Maladie SA, Rechtsdienst,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
25. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8004 Zürich,
26. INTRAS Assurance-maladie SA,
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10,
27. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
28. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
29. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg,
30. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
31. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
32. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch santésuisse, Geschäftsstelle Zürich, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerden gegen die Urteile des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, vom 6. Juli 2022 (ERV 09 1 und ERV 10 1).

Sachverhalt:

A.

A.a. Am 3. Juli 2009 erhoben mehrere Krankenversicherer beim Schiedsgericht des Kantons Appenzell Ausserrhoden Klage gegen Dr. med. A.________, Facharzt für Ophthalmologie FMH, mit dem Rechtsbegehren, dieser sei zu verpflichten, von den durch ihn gemäss Rechnungssteller-Statistik (RSS) im Jahr 2007 verursachten Kosten einen gerichtlich zu bestimmenden Betrag nebst Zins zu 5 % seit Klageeinleitung zurückzuerstatten. Eine analoge Klage reichten verschiedene Krankenversicherer am 14. Juli 2010 für das Jahr 2008 ein. Mit dem Einverständnis der Parteien wurden beide Verfahren bis zum Abschluss der Schlichtungsverfahren vor der Paritätischen Vertrauenskommission (PVK) sistiert.

A.b. Betreffend das Jahr 2006 wurde Dr. med. A.________ mit Entscheid des Schiedsgerichts des Kantons Appenzell Ausserrhoden vom 28. Mai 2014, bestätigt mit Urteil des Bundesgerichts 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015, zur Rückzahlung von Fr. 520'423.- verpflichtet.

A.c. Nachdem A.________ den Schlichtungsvorschlägen der PVK nicht zugestimmt hatte (Mitteilungen der PVK vom 1. Dezember 2016), wurde das schiedsgerichtliche Verfahren fortgesetzt. Die Parteien machten von der ihnen eingeräumten Gelegenheit, je einen Schiedsrichter zu bezeichnen, Gebrauch; von den Klägerinnen wurde lic. oec. B.________ und vom Beklagten Prof. Dr. iur. C.________ vorgeschlagen. Das Schiedsgericht trat auf ein Ablehnungsbegehren des A.________ gegen B.________ nicht ein und ernannte die Schiedsrichter wie vorgeschlagen. Einen weiteren Antrag des Beklagten auf Vereinigung der beiden Verfahren lehnte es ab (Schreiben vom 23. März 2017).

A.d. Mit zwei separaten Urteilen vom 6. Juli 2022 hiess das Schiedsgericht die Klagen teilweise gut. Es verpflichtete A.________, den jeweiligen Klägerinnen den Betrag von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 bzw. Fr. 340'801.- für das Jahr 2008 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die Klagen ab.

B.
Dr. med. A.________ lässt gegen die beiden schiedsgerichtlichen Urteile je separat Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und deren Aufhebung beantragen. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen mit der Anweisung, zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten die analytische Methode, die systematische Einzelfallprüfung oder die repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden.

Erwägungen:

1.
Die Verfahren 9C 420/2022 und 9C 421/2022 betreffen die Wirtschaftlichkeitskontrolle der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers in den Jahren 2007 und 2008 und damit eng zusammenhängende Sachverhalte. Abgesehen von den sich auf das jeweilige Jahr beziehenden Berechnungen liegen im Wesentlichen gleichlautende schiedsgerichtliche Urteile vor, welche der Beschwerdeführer in denselben Punkten in weitestgehend übereinstimmenden Rechtsschriften beanstandet. Es rechtfertigt sich daher, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem Urteil zu erledigen (vgl. Art. 24 BZP in Verbindung mit Art. 71 BGG). Diesem Vorgehen steht nicht entgegen, dass sich die Vorinstanz im März 2017 aus praktischen Gründen für eine getrennte Verfahrensführung entschied, denn vor Bundesgericht besteht eine andere prozessuale Ausgangslage.

2.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1und 2BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 , Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (vgl. BGE 145 V 304 E. 1.1).

3.

3.1. Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie den Beschwerdeführer zur Rückerstattung von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 und von Fr. 340'801.- für das Jahr 2008 verpflichtete.

3.2. Die hierfür massgebenden gesetzlichen Grundlagen (insbesondere Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; BGE 141 V 25) und die dazu ergangene Rechtsprechung werden in den angefochtenen Urteilen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

4.

4.1. Nach der in den Beschwerden vertretenen Auffassung hätte das Schiedsgericht nicht auf die Klagen eintreten dürfen.

4.1.1. Zur Begründung wird vorab angeführt, die Klagen hätten mangels der von der ZPO geforderten Bezifferung der jeweiligen Forderung im Rechtsbegehren die Prozessvoraussetzungen nicht erfüllt. Es erübrigt sich, darauf weiter einzugehen, weil das Bundesgericht im - dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers bekannten - Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1.1 (nicht publ. in: BGE 144 V 79, aber in: SVR 2018 KV Nr. 4 S. 25) bereits dargelegt hat, weshalb diese Rüge einer Grundlage entbehrt (worauf in der Folge auch in den dem Rechtsvertreter ebenso bekannten Urteilen 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018 [E. 2.1] sowie 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 [E. 4.2] verwiesen wurde).

4.1.2. Nach Auffassung des Beschwerdeführers wäre Nichteintreten sodann auch deshalb angezeigt gewesen, weil zufolge Fehlens einer Schiedsvereinbarung eine im schiedsgerichtlichen Verfahren unzulässige Klagenhäufung im Sinne von Art. 376 ZPO vorgelegen habe. Auch diese Begründung hält einer näheren Betrachtung nicht Stand. Gemäss konstanter Rechtsprechung können die Krankenversicherer gemeinsam, wenn auch je in eigenem Namen, beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG klageweise eine Gesamtforderung geltend machen; darüber hinaus ist dazu gemäss Art. 59 Abs. 2 KVG in der seit 1. Januar 2005 in Kraft stehenden Fassung auch der Verband berechtigt (Urteil 9C 513/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3; BGE 127 V 281 E. 5d). Inwiefern sich an der Zulässigkeit dieser Kollektivklage mit dem Inkrafttreten der ZPO etwas geändert haben sollte, ist nicht ersichtlich.

4.2. Der Beschwerdeführer bringt vor, die Vorinstanz habe den Untersuchungsgrundsatz verletzt durch die fehlende Prüfung der Frage, ob es ihm überhaupt möglich gewesen sei, seine Praxistätigkeit mit Blick auf die das Jahr 2006 betreffenden Vorwürfe innerhalb der von der Rechtsprechung dafür zugestandenen einjährigen Frist umzustellen. Dieser Einwand ist ebenso unbegründet, denn das Bundesgericht hat es abgelehnt, Leistungserbringern, die dem Vorwurf der unwirtschaftlichen Behandlung ausgesetzt sind, eine Umstellungszeit einzuräumen, während welcher die Voraussetzungen für eine Rückforderung von Vergütungen der Krankenversicherer milder zu beurteilen oder eine Rückforderung ganz ausgeschlossen wäre (bereits erwähnte Urteile 9C 267/2017 und 9C 268/2018 vom 1. März 2018 E. 2.3 sowie 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1.3).

5.

5.1. Es steht fest und ist letztinstanzlich unbestritten, dass der Beschwerdeführer in den Jahren 2007 und 2008 - wie bereits im Jahr 2006 (vgl. dazu Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.1, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) - Leistungen über zwei Zahlstellenregister-Nummern (nachfolgend: ZSR-Nr.) abrechnete, zum einen über die auf "A.________" lautende ZSR-Nr. xxx (welche per 17. September 2009 sistiert wurde) und zum andern über die auf "Augenklinik D.________" lautende ZSR-Nr. yyy. Gegenstand der vorinstanzlichen Urteile bilden alleine die Leistungen, die über die ZSR-Nr. xxx abgerechnet wurden. Anders als noch im kantonalen Verfahren bestreitet der Beschwerdeführer nicht mehr, neben seiner Tätigkeit in der Klinik auch eine Arztpraxis geführt zu haben. Er hält indessen an seiner Darstellung fest, wonach in die Berechnung des Rückforderungsanspruches auch Leistungen anderer Ärzte einbezogen worden seien und eine Vermischung zwischen den beiden Abrechnungsnummern stattgefunden habe, sodass nicht eindeutig festgestellt werden könne, welche Leistungen tatsächlich ihm zuzurechnen seien.

5.2. Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).

5.3. Wie bereits für das Jahr 2006 (dazu Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.1, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) ist auch für die hier zu beurteilenden Folgejahre 2007 und 2008 davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der Leistungsabrechnung nach sachlichen Kriterien unterschied, ob er als selbstständiger Arzt für seine eigene Rechnung und damit für seine eigene persönliche ZSR-Nr. xxx oder als angestellter Arzt der Augenklinik D.________ und damit für deren ZSR-Nr. yyy tätig war. Inwiefern die im schiedsgerichtlichen Verfahren für die Jahre 2007 und 2008 eingereichten Belege betreffend seine Abrechnungen für die Augenklinik die Beweislage gegenüber 2006 verändert haben sollen, wie der Beschwerdeführer geltend macht, ist nicht ersichtlich, bestätigen sie doch lediglich seine vom Schiedsgericht festgestellte und auch von ihm nicht mehr bestrittene teilweise unselbstständige Erwerbstätigkeit. Nicht darzutun vermag der Beschwerdeführer auch eine offensichtliche Unrichtigkeit der vorinstanzlichen Feststellung, wonach durch nichts belegt sei, dass er sich versehentlich nicht an die in E. 5.2 dargelegten, eine transparente Abrechnung sicherstellenden Vorgaben gehalten und entsprechend
seinen Behauptungen beispielsweise von ihm oder von anderen Ärzten für die Klinik erbrachte Leistungen systemwidrig unter seiner eigenen ZSR-Nummer verbucht haben soll. Bei dieser Sachlage verletzte das Schiedsgericht kein Bundesrecht, indem es erkannte, dem Beschwerdeführer seien alle unter seiner eigenen ZSR-Nr. xxx verbuchten Leistungen zuzurechnen.

6.

6.1. Das kantonale Schiedsgericht prüfte die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers in Anwendung der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs. Als Vergleichsgruppe zog es die in den Kantonen Appenzell Ausserrhoden, Appenzell Innerrhoden, St. Gallen, Thurgau, Schaffhausen und Glarus praktizierenden Leistungserbringer der Fachrichtung Ophthalmologie bei. Von dem für den Beschwerdeführer ermittelten Index von 169 im Jahr 2007 (entsprechend direkten Kosten von Fr. 586.13 pro erkrankte Person) und von 162 im Jahr 2008 (entsprechend direkten Kosten von Fr. 588.36 pro erkrankte Person) nahm es eine lineare Alterskorrektur vor, um dem höheren Durchschnittsalter der Patientinnen und Patienten des Beschwerdeführers Rechnung zu tragen. Auf diese Weise gelangte es für 2007 zu einem Indexwert von 160 (169 : 57.2 x 54.05; direkte Bruttoleistungen von Fr. 2'752'232.-) und für 2008 zu einem solchen von 151 (162 : 57.7 x 53.92; direkte Bruttoleistungen von Fr. 2'450'518.-). Unter Berücksichtigung des von den Beschwerdegegnerinnen zugestandenen maximalen Toleranzbereichs von 130 Indexpunkten resultierte ein Rückerstattungsbetrag von Fr. 516'044.- für das Jahr 2007 (Fr. 2'752'232.- : 160 x 30) und von Fr.
340'801.- für das Jahr 2008 (Fr. 2'450'518.- : 151 x 21).

6.2. Soweit der Beschwerdeführer sich auf den Standpunkt stellt, die Wirtschaftlichkeit seiner Praxistätigkeit könne nur mittels Einzelfallanalyse geprüft werden, ist ihm - wie bereits im Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.2.3 (nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29) - entgegenzuhalten, dass das Schiedsgericht bei der Methodenwahl über ein Auswahlermessen verfügt und im letztinstanzlichen Verfahren lediglich geltend gemacht werden kann, es habe den ihm eingeräumten Ermessensspielraum missbraucht, über- oder unterschritten. Eine entsprechende Rüge bringt der Beschwerdeführer nicht substanziiert vor, indem er sich auf die Behauptung beschränkt, es gebe hier keine Wahl, denn in Frage käme nur die Einzelfallprüfung. Im Übrigen ist die Wirtschaftlichkeitsanalyse rechtsprechungsgemäss wenn immer möglich nach der statistischen Methode vorzunehmen (Urteile 9C 656/2020 vom 22. September 2021 E. 4.3, in: SVR 2022 KV Nr. 2 S. 7, und 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 3.3, in: SVR 2018 KV Nr. 19 S. 108).
Diesem Weg steht auch im hier zu beurteilenden Sachverhalt nichts entgegen. Betreffend die Kritik des Beschwerdeführers an den statistischen Grundlagen bzw. sein Vorbringen, die Statistiken müssten korrigiert werden, weil er nicht selbstständig erwerbstätig, sondern mit weiteren Ärzten bei der Augenklinik angestellt gewesen sei, kann auf das in E. 5.3 Gesagte verwiesen werden. Unbehelflich ist weiter, dass er die im vorinstanzlichen Verfahren vorgetragene (unbelegte) Behauptung wiederholt, wonach er vor allem ophthalmochirurgisch tätig gewesen sei, was nicht auf alle Ophthalmologinnen und Ophthalmologen der Vergleichsgruppe zutreffe. Diesem Vorbringen hielt das Schiedsgericht zu Recht entgegen, dass der Beschwerdeführer selber geltend gemacht hatte, er habe die entsprechenden Leistungen in der Augenklinik erbracht, womit sie von vornherein nicht Gegenstand der vorliegenden Wirtschaftlichkeitsprüfung bilden. Die Einwände des Beschwerdeführers sind damit nicht geeignet, Zweifel an der Vergleichsgruppenbildung zu erwecken. Es verhält sich nicht anders als betreffend das Jahr 2006, in welchem analoge Verhältnisse zu beurteilen waren (Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.2-6.2.3, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015
KV Nr. 8 S. 29). Die Vorinstanz verletzte kein Bundesrecht, indem sie auch für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Jahre 2007 und 2008 die Vergleichsgruppe bestehend aus den Ophthalmologiepraxen der Tarmed-Region Ostschweiz als geeignet betrachtete und die statistische Methode des Durchschnittskostenvergleichs für anwendbar erklärte.

6.3. Die Ausführungen des Beschwerdeführers, wonach die ANOVA-Methode (Varianzanalyse) im relevanten Zeitpunkt noch nicht anerkannt gewesen und ihre Anwendung in seinem Fall unzulässig sei, gehen ins Leere. Es trifft zu, dass sich die Leistungserbringer und die Versicherer gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG (in Kraft ab 1. Januar 2013) erst in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 geschlossenen Vertrag auf diese Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit geeinigt haben (vgl. dazu auch BGE 144 V 79; Urteil 9C 656/2020 vom 22. September 2021 E. 3.2 und 3.3, in: SVR 2022 KV Nr. 2 S. 7). Die Beschwerdegegnerinnen hatten sich indessen lediglich in ihren Klageschriften vom 3. Juli 2009 und 14. Juli 2010 auf die ANOVA-Methode berufen. Im Verlaufe des weiteren Verfahrens nahmen sie (ergänzend) einen Durchschnittskostenvergleich vor, welche Methode schliesslich auch die Vorinstanz (wie bereits für 2006) als angemessen und zweckmässig betrachtete. Unter diesen Umständen erübrigt es sich, auf die beschwerdeführerischen Einwendungen gegen die ANOVA-Methode weiter einzugehen.

6.4. Die Berechnungen des Schiedsgerichtes, welche für das Jahr 2007 einen Rückforderungsbetrag von Fr. 516'044.- (Fr. 2'752'232.- : 160 x 30) und für das Jahr 2008 einen solchen von Fr. 340'801.- (Fr. 2'450'518.- : 151 x 21) ergeben, werden vom Beschwerdeführer im Übrigen nicht substanziiert gerügt und geben zu keinen Beanstandungen Anlass.

7.
Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

8.
Mit diesem Urteil werden die Gesuche des Beschwerdeführers um aufschiebende Wirkung der Beschwerden gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerden werden abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 18'000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 24. November 2022

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Keel Baumann

SR 273 Bundesgesetz vom 4. Dezember 1947 über den Bundeszivilprozess BZP Art. 24 - 1 Mehrere Ansprüche des Klägers gegen denselben Beklagten können in der gleichen Klage geltend gemacht werden, wenn das Bundesgericht für jeden einzelnen Anspruch zuständig ist. Dieses Erfordernis gilt nicht für Nebenansprüche.
¹	Mehrere Ansprüche des Klägers gegen denselben Beklagten können in der gleichen Klage geltend gemacht werden, wenn das Bundesgericht für jeden einzelnen Anspruch zuständig ist. Dieses Erfordernis gilt nicht für Nebenansprüche.
²	Mehrere Personen können in der gleichen Klage als Kläger auftreten oder als Beklagte belangt werden:
^a	wenn sie mit Rücksicht auf den Streitgegenstand in Rechtsgemeinschaft stehen oder aus dem gleichen tatsächlichen und rechtlichen Grunde berechtigt oder verpflichtet sind. Der Richter kann einen Dritten, der in der Rechtsgemeinschaft steht, zum Streite beiladen. Der Beigeladene wird Partei.
^b	wenn gleichartige, auf einem im Wesentlichen gleichartigen tatsächlichen und rechtlichen Grunde beruhende Ansprüche den Streitgegenstand bilden und die Zuständigkeit des Bundesgerichts für jeden einzelnen Anspruch begründet ist.
³	Der Richter kann jederzeit verbundene Klagen trennen, wenn er es für zweckmässig hält.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
¹	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
²	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
³	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
⁴	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
^a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
^b	die Art und Weise der Übermittlung;
^c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
⁵	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
⁶	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
⁷	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 59 - 1 Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:207
¹	Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:207
^a	die Verwarnung;
^b	die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;
^c	eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder
^d	im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
²	Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
³	Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
^a	die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;
^b	die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
^c	die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;
^d	die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
^e	die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
^f	die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;
^g	die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;
^h	die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.
⁴	Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.212

SR 272 Schweizerische Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (Zivilprozessordnung, ZPO) - Gerichtsstandsgesetz ZPO Art. 376 Streitgenossenschaft, Klagenhäufung und Beteiligung Dritter - 1 Ein Schiedsverfahren kann von oder gegen Streitgenossen geführt werden, wenn:
¹	Ein Schiedsverfahren kann von oder gegen Streitgenossen geführt werden, wenn:
^a	alle Parteien unter sich durch eine oder mehrere übereinstimmende Schiedsvereinbarungen verbunden sind; und
^b	die geltend gemachten Ansprüche identisch sind oder in einem sachlichen Zusammenhang stehen.
²	Sachlich zusammenhängende Ansprüche zwischen den gleichen Parteien können im gleichen Schiedsverfahren beurteilt werden, wenn sie Gegenstand übereinstimmender Schiedsvereinbarungen der Parteien sind.
³	Die Intervention einer dritten Person und der Beitritt einer durch Klage streitberufenen Person setzen eine Schiedsvereinbarung zwischen der dritten Person und den Streitparteien voraus und bedürfen der Zustimmung des Schiedsgerichts.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 35 - 1 ...101
¹	...101
²	Leistungserbringer sind:
^a	Ärzte und Ärztinnen;
^b	Apotheker und Apothekerinnen;
^c	Chiropraktoren und Chiropraktorinnen;
^d	Hebammen;
^dbis	Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen;
^e	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen;
^f	Laboratorien;
^g	Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen;
^h	Spitäler;
ⁱ	Geburtshäuser;
^k	Pflegeheime;
^l	Heilbäder;
^m	Transport- und Rettungsunternehmen;
ⁿ	Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 36^a Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Voraussetzungen - 1 Der Bundesrat legt die Zulassungsvoraussetzungen fest, welche die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a-g, m und n erfüllen müssen. Die Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden.
¹	Der Bundesrat legt die Zulassungsvoraussetzungen fest, welche die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a-g, m und n erfüllen müssen. Die Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden.
²	Die Zulassungsvoraussetzungen umfassen je nach Art der Leistungserbringer die Ausbildung, die Weiterbildung und die für die Qualität der Leistungserbringung notwendigen Anforderungen.
³	Die Zulassung der Organisationen nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe dbis setzt einen kantonalen Leistungsauftrag voraus. Der Kanton legt im Leistungsauftrag insbesondere die zu erbringenden Ausbildungsleistungen fest; er berücksichtigt dabei die Kriterien nach Artikel 3 des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2022108 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege und des Ausbildungskonzepts nach Artikel 4 des genannten Gesetzes.109

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.190
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.191

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

BGG:	42 66 71 95 97 105 106
BZP:	24
KVG:	35 36^a 56 59 89
ZPO:	376