9C_33/2024 - 2024-06-24 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 33/2024

Urteil vom 24. Juni 2024

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Nabold.

Verfahrensbeteiligte
1. Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5401 Baden,
2. Arcosana AG, Abteilung Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
3. Assura-Basis SA, Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, case postale 532, 1009 Pully,
4. Atupri Gesundheitsversicherung, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
6. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
7. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
8. Easy Sana Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. EGK Grundversicherungen AG, Birspark 1, 4242 Laufen,
10. Intras Kranken-Versicherung AG, Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10,
11. Genossenschaft Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,
12. Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
13. KLuG Krankenversicherung, Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
14. Kolping Krankenkasse AG, Wallisellenstrasse 55, 8600 Dübendorf,
15. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
16. KVF Krankenversicherung AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
17. Mutuel Assurance Maladie SA, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
18. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
19. Philos Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
20. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
21. Sanagate AG, Abteilung Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
22. Visana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Weltpoststrasse 19/21, 3015 Bern,
23. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
24. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
alle handelnd durch tarifsuisse ag, Römerstrasse 20, 4502 Solothurn,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Miescher, Bielstrasse 9, 4502 Solothurn,
Beschwerdeführerinnen,

gegen

Permanence A.________ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Urs Saxer,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 4. Dezember 2023 (SR.2021.00006).

Sachverhalt:

A.
Die Permanence A.________ AG betreibt in U.________ ein Notfall- und Gesundheitszentrum bzw. eine Notfall- und Hausarztpraxis. Diese kann bei dringenden medizinischen Problemen ohne Voranmeldung täglich (an 365 Tagen im Jahr) von 7-22 Uhr aufgesucht werden.
Am 12. Juli 2021 erhoben fünfundzwanzig Krankenversicherer vor dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Klage gegen die Permanence A.________ AG mit dem Begehren, diese sei zur Zahlung von insgesamt mindestens Fr. 1'177'038.62 zu verurteilen. Sie begründeten ihr Begehren im Wesentlichen damit, dass die Beklagte im Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis 30. April 2021 zu Unrecht für von ihr durchgeführte Behandlungen die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F gemäss TARMED abgerechnet habe. Das Schiedsgericht wies die Klage mit Urteil vom 4. Dezember 2023 vollumfänglich ab.

B.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen die im vorinstanzlichen Verfahren als Kläger aufgetretenen Krankenversicherer (bzw. deren Rechtsnachfolger) mit Ausnahme der SWICA Krankenversicherung AG, das kantonale Urteil sei - soweit sie betreffend - aufzuheben und die Permanence A.________ AG sei zu verurteilen, den Klägern den Betrag von Fr. 772'016.87 zu bezahlen.
Während die Permanence A.________ AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
In ihren weiteren Stellungnahmen halten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 , Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Schiedsgericht Recht im Sinne von Art. 95 BGG verletzte, als es die Klage der Krankenversicherer abwies und damit bestätigte, dass die Beschwerdegegnerin befugt ist, für Notfallbehandlungen, welche sie montags bis freitags in der Zeit von 19 bis 22 Uhr sowie samstags und sonntags zwischen 7 und 19 Uhr durchführt, die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F gemäss TARMED (Tarifposition 00.2505) abzurechnen.

3.

3.1. Gemäss Art. 43 Abs. 1 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen. Dabei müssen sie sich nach Art. 44 Abs. 1 KVG (Tarifschutz) an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen sie für Leistungen nach KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen. Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 144 V 138 E. 2.1; 131 V 133 E. 6). Im Rahmen der - von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheidenden - Rechnungskontrolle überprüfen die Krankenversicherer die Honorarrechnungen der Leistungserbringer auf ihre Korrektheit, namentlich betreffend die Einhaltung von Tarifregeln sowie besonderer Leistungseinschränkungen (Urteil 9C 201/2023 vom 3. April 2024 E. 3.1).

3.2. Das Tarifrecht soll - durch die Pflicht der Leistungserbringer, sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise zu halten (Art. 44 Abs. 1 KVG) - eine kontrollierte Leistungshonorierung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gewährleisten und zur Kosteneindämmung beitragen. So bezweckt es auch, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen sicherzustellen bzw. unwirtschaftliche und/oder unzweckmässige Leistungen zu verhindern (erwähntes Urteil 9C 201/2023 vom 3. April 2024 E. 3.6).

3.3. Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42 ) verstossen, werden Sanktionen ergriffen (Art. 59 Abs. 1 KVG). Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG).

3.4. Die ambulant erbrachten ärztlichen Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) werden seit dem 1. Januar 2004 einheitlich über das Tarifsystem TARMED abgerechnet. Grundlage ist insbesondere der zwischen den Vertragsparteien (santésuisse, FMH, H+, MTK) als Vertreter der Versicherer und Leistungserbringer am 13. Mai 2002 abgeschlossene Rahmenvertrag TARMED und - als Bestandteil dieses Vertrages - die Tarifstruktur TARMED.

3.5. Gemäss der TARMED-Tarifposition 00.2505 kann die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F abgerechnet werden bei dringlichen Konsultationen/Besuchen ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten, sowie Mo-Fr 19-22, Sa 7-19, sowie So 7-19. Dabei müssen die in dieser Tarifposition definierten tarifarischen Dringlichkeitskriterien erfüllt sein. Weiter ist in dieser Tarifposition festgehalten, dass sie nicht "während einer regulären Sprechstunde (Abendsprechstunde, reguläre Sonntags-Sprechstunde) verrechnet werden" darf.

3.6. Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrundeliegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in welchem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und dem Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 141 V 221 E. 5.2.1; 140 V 449 E. 4.2; je mit Hinweisen; zur Auslegung der TARMED-Tarifstruktur vgl. auch Urteil 9C 664/2023 vom 24. Juni
2024 E. 4).

4.

4.1. Es steht fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin in U.________ eine Notfallpraxis betreibt, welche bei dringenden medizinischen Problemen ohne Voranmeldung täglich (an 365 Tagen im Jahr) von 7-22 Uhr aufgesucht werden kann. Gemäss den Feststellungen des kantonalen Schiedsgericht werden für diese Notfallpraxis keine Terminvereinbarungen entgegengenommen. Daneben betreibt die Beschwerdegegnerin in denselben Räumen eine gewöhnliche Hausarztpraxis, in der werktags während den üblichen Zeiten Sprechstunden vereinbart werden können. Vorliegend streitig ist einzig die Abrechnung von Behandlungen der Notfallpraxis, die montags bis freitags zwischen 19 und 22 Uhr sowie samstags und sonntags zwischen 7 und 22 Uhr (nachfolgend: streitige Zeiten) durchgeführt wurden.

4.2. Das kantonale Schiedsgericht hat im Wesentlichen erwogen, die Beschwerdegegnerin weise eine Doppelstruktur auf. Einerseits führe sie eine gewöhnliche Hausarztpraxis, in der zu den üblichen Zeiten Sprechstunden vereinbart werden können. Andererseits betreibe sie am gleichen Standort eine Notfallpraxis; die vorliegend streitbetroffenen Behandlungen seien für diese abgerechnet worden. Diese Notfallpraxis werde als reine Walk-in-Praxis geführt; Sprechstunden könnten für diese nicht zum Voraus vereinbart werden. Somit weise die Notfallpraxis keine regulären Sprechstundenzeiten auf, womit diese grundsätzlich berechtigt sei, für die während den streitigen Zeiten durchgeführten Behandlungen die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F abzurechnen. Daran änderten auch die langen publizierten Öffnungszeiten nichts, seien diese doch nicht freiwillig gewählt, sondern der Erfüllung einer gesetzlichen Verpflichtung (Sicherstellung der Notfallversorgung für die Stadt und Region U.________) geschuldet.

4.3. Gemäss dem Wortlaut des TARMED darf die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F lediglich für Behandlungen abgerechnet werden, welche nicht während einer regulären Sprechstunde durchgeführt werden. Dabei gilt eine Behandlung während den streitigen Zeiten nicht automatisch als ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten; so werden im TARMED Abendsprechstunden oder reguläre Sonntags-Sprechstunden ausdrücklich vorbehalten. Die Regelung unterscheidet allerdings nicht danach, ob die Abendsprechstunden bzw. die Sonntags-Sprechstunden freiwillig oder in Erfüllung gesetzlicher bzw. vertraglicher Pflichten angeboten werden; entscheidend ist einzig, ob es sich bei ihnen um "reguläre" Sprechstunden handelt oder nicht. Somit erübrigen sich vorliegend Weiterungen zur Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Öffnungszeiten ihrer Notfallpraxis frei wählen konnte, oder ob sich aufgrund behördlicher Vorgaben oder vertraglicher Vereinbarungen mit der Ärzteschaft der Region U.________ verpflichtet war, ein gewisses Angebot aufrecht zu erhalten.

4.4. Es stellt sich demnach die Frage, was unter "reguläre" Sprechstunde im Sinne des TARMED - welche die Abrechnung der vorliegend streitigen Pauschale ausschliesst - zu verstehen ist. Das kantonale Schiedsgericht hat hierzu erwogen, es seien lediglich jene Zeiten zu den regulären Sprechstundenzeiten zu zählen, zu denen Sprechstunden vereinbart werden können. Damit geht das kantonale Schiedsgericht indessen von einem zu engen Begriff der "regulären" Sprechstunde aus: Mit der streitigen Pauschale soll die Inkonvenienz abgegolten werden, welche ein Arzt erleidet, welcher gezwungen ist, ausserhalb seiner normalen Arbeitszeit dringend einen Patienten zu behandeln. Keine abgeltungswürdige Inkonvenienz im Sinne dieser Tarifposition erleidet demgegenüber ein Arzt, welcher eine Behandlung zu Zeiten vornimmt, in denen er so oder anders in den Praxisräumlichkeiten anwesend sein muss. Eine zu den publizierten Öffnungszeiten vorgenommene Behandlung gilt daher als während den "regulären" Sprechstundenzeiten durchgeführt. Bietet eine Praxis lange Öffnungszeiten an, wirbt mit diesen und richtet damit gleichsam ihr Geschäftsmodell darauf aus, Patienten ausserhalb der allgemein üblichen Zeiten zu behandeln, so führt dies dazu, dass sie nicht
berechtigt ist, für die während den Öffnungszeiten vorgenommenen Behandlungen die vorliegend streitige Pauschale abzurechnen.

4.5. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin nicht berechtigt war, die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F (TARMED-Tarifposition 00.2505) für Behandlungen abzurechnen, die während der von ihr öffentlich bekannt gegebenen Öffnungszeiten durchgeführt wurden. Entsprechend ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als eine Rückerstattungspflicht im Grundsatz zu bejahen ist. Das vorinstanzliche Urteil ist, soweit es die Beschwerdeführerinnen betrifft, aufzuheben und die Sache ist zur Festsetzung des Rückerstattungsbetrags an das Schiedsgericht zurückzuweisen. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.

5.
Entsprechend dem Verfahrensausgang sind die Gerichtskosten vollumfänglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Die obsiegenden Krankenversicherungen haben keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG; BGE 149 II 381 E. 7.3).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 4. Dezember 2023 wird - soweit die Beschwerdeführerinnen betreffend - aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 13'000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 24. Juni 2024

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Der Gerichtsschreiber: Nabold

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
¹	Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
²	Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
^a	se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
^b	attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
^c	prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
^d	soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
³	Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
⁴	Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
^4bis	Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153
⁵	Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
^5bis	Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155
^5ter	S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156
^5quater	Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157
⁶	Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
⁷	Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 44 Protection tarifaire - 1 Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.
¹	Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.
²	Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la présente loi (récusation) doit l'annoncer à l'organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n'a aucun droit à la rémunération au sens de la présente loi. Si un assuré s'adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d'abord l'en informer.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA138, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.139
¹	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA138, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.139
²	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.140
³	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique.141 En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.142 143
^3bis	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.144
⁴	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.145
⁵	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
⁶	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.146

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 59 - 1 Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:207
¹	Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:207
^a	l'avertissement;
^b	la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée;
^c	une amende de 20 000 francs au plus;
^d	en cas de récidive, l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
²	Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs.
³	Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou conventionnelles visées à l'al. 1:209
^a	le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56, al. 1;
^b	l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57, al. 6;
^c	le non-respect des mesures prévues aux art. 58a et 58h;
^d	le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44;
^e	la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56, al. 3;
^f	la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité;
^g	l'absence de transmission d'une copie de la facture à l'assuré dans le système du tiers payant comme le prévoit l'art. 42;
^h	le fait d'établir de façon répétée des factures incomplètes ou incorrectes.
⁴	Les ressources financières provenant des amendes et des sanctions prononcées par un tribunal arbitral cantonal en cas de non-respect des mesures relatives à la qualité prévues aux art. 58a et 58h sont utilisées par le Conseil fédéral pour financer des mesures destinées à garantir la qualité au sens de la présente loi.213

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.