K_123/04 - 2005-03-24 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 123/04

Urteil vom 24. März 2005
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien
A.________, 1962, Beschwerdeführerin,

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 11. August 2004)

Sachverhalt:
A.
Die 1962 geborene A.________ ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Verfügung vom 2. Dezember 2003 lehnte die Concordia das Gesuch der Versicherten um Kostengutsprache für eine Mastopexie zur Korrektur der beidseitigen Mammaptose ab. Mit Einspracheentscheid vom 14. April 2004 hielt der Krankenversicherer an seinem Standpunkt fest.
B.
Die Beschwerde der A.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 11. August 2004 ab.
C.
A.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Concordia sei zu verpflichten, die Kosten für die notwendige Mastopexie beidseits zu übernehmen.
Kantonales Gericht und Concordia beantragen je die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit, Abteilung Aufsicht Krankenversicherung, verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer Mastopexie beidseits zur Korrektur der ptotischen Mammae zu übernehmen hat. Dabei stellt sich in erster Linie die Frage, ob es um die Behandlung einer Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG und Art. 3 Abs. 1 ATSG sowie Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG geht.
2.
2.1 Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG (in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung) ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Diese Umschreibung stimmt inhaltlich mit dem Krankheitsbegriff gemäss Art. 2 Abs. 1 KVG, in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002, überein (vgl. Bericht «Parlamentarische Initiative Sozialversicherungsrecht» der Kommission des Nationalrates für Soziale Sicherheit und Gesundheit [BBl 1999 4523 ff.] S. 4543 f. sowie Amtl. Bull. 1999 N 1238, 2000 S 176 und Botschaft vom 21. Februar 2001 über die 4. Revision des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [BBl 2001 3205 ff.] S. 3281 und 3299 sowie Amtl. Bull. 2001 N 1928, 2002 S 755).
2.2
2.2.1 Die Kostenübernahme für operative Eingriffe an der Brust, insbesondere Reduktionsplastiken bei Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung richtet sich im Rahmen von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG) grundsätzlich nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) gültig gewesenen Gerichts- und Verwaltungspraxis (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vgl. auch BGE 130 V 301 Erw. 2 und RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 Erw. 4.1). Danach besteht eine Vergütungspflicht für die operative Brustreduktion, wenn die Hypertrophie, Dysplasie oder Asymmetrie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie, -dysplasie oder -asymmetrie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse
Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil L. vom 29. Januar 2001 [K 171/00] Erw. 2b; vgl. auch BGE 130 V 301 ff. Erw. 4 und 5).
2.2.2 Für die Vergütung der Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist sodann von Bedeutung, ob konservative Massnahmen eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, stellt sich weiter die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Operation (BGE 130 V 299, insbesondere S. 304 ff. Erw. 6.1 und 6.2).
Diese Grundsätze gelten sinngemäss auch, wenn es um die Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die operative Korrektur von Mammaptosen geht.
3.
Das kantonale Gericht hat erwogen, die Ptose allein stelle keine Beeinträchtigung der körperlichen Gesundheit dar, die einen operativen Eingriff erfordere. Sodann habe die geltend gemachte starke psychische Belastung unter den gegebenen Umständen keinen Krankheitswert im Sinne des Gesetzes. Schliesslich seien die geklagten Nackenverspannungen und Kopfschmerzen medizinisch nicht belegt und stünden kaum in einem Zusammenhang mit der Mammaptose. Die Voraussetzungen für die Vergütung der operativen Korrektur der beidseitigen Mammaptose durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung seien somit nicht gegeben.
Die Beschwerdeführerin bringt nichts vor, was die rechtlichen Schlussfolgerungen der Vorinstanz als bundesrechtswidrig erscheinen liesse. Insbesondere kann nicht gesagt werden, das kantonale Gericht habe einseitig auf die Beurteilung des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin abgestellt und den eine Mastopexie befürwortenden beiden Ärzten zu Unrecht keine «Beachtung» geschenkt. Die Vorinstanz hat alle medizinischen Unterlagen in die Würdigung einbezogen und daraus die zutreffenden Schlüsse gezogen. Bei diesem Ergebnis kann offen bleiben, ob - bei angenommenem natürlichem Kausalzusammenhang - konservative Massnahmen die zweckmässigere Behandlung der geklagten Nackenverspannungen und Kopfschmerzen darstellten als eine Operation der Mammaptose (Erw. 2.2.2), wie die Beschwerdegegnerin in der Vernehmlassung sinngemäss geltend macht.
Der angefochtene Entscheid ist somit rechtens.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 24. März 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1^a Champ d'application - 1 La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
¹	La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
²	L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
^a	de maladie (art. 3 LPGA10);
^b	d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge;
^c	de maternité (art. 5 LPGA).

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
¹	Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
²	Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
¹	Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
²	Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.