9C_564/2018 - 2019-01-23 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 564/2018

Urteil vom 23. Januar 2019

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiberin N. Möckli.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin,
Beschwerdeführer,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. Juni 2018 (KV.2017.00048).

Sachverhalt:

A.
A.________ arbeitet seit 1992 bei der B.________ AG als Polier und war über seine Arbeitgeberin bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) kollektiv krankentaggeldversichert. Die Helsana erbrachte wegen einer Arbeitsunfähigkeit von 80 % Taggeldleistungen. In der Folge liess sie die Angelegenheit durch ihren Vertrauensarzt Prof. Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, beurteilen, der zum Ergebnis kam, A.________ sei als Polier vermutlich dauerhaft voll arbeitsunfähig, in einer anpassten Tätigkeit bestünde aber eine uneingeschränkte Leistungsfähigkeit (Stellungnahmen vom 12. und 20. Februar 2015). Daraufhin teilte die Helsana dem Versicherten mit Verfügung vom 27. Februar 2015 mit, nach einer dreimonatigen Anpassungsfrist werde der Taggeldanspruch, der basierend auf einer angepassten Tätigkeit ermittelt werde, eingestellt. An der Einstellung des Taggelds ab 1. Juni 2015 hielt die Helsana mit Einspracheentscheid vom 12. April 2017 fest.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich unter Berücksichtigung der im Beschwerdeverfahren eingereichten Berichte des Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, vom 26. April 2017 und 15. August 2017 mit Entscheid vom 15. Juni 2018 ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur rechtsgenüglichen Abklärung des Sachverhalts an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Strittig ist der Taggeldanspruch des Beschwerdeführers in Bezug auf die Arbeits (un) fähigkeit ab dem 1. Juni 2015 (vgl. Art. 72 KVG i.V.m. Art. 6 ATSG sowie Ziff. 3.4 und 13 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB] für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG [in der ab 1. Januar 2007 geltenden Fassung]).

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog zunächst, Streitgegenstand sei, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht ab 1. Juni 2015 verneint habe. Später datierende Berichte seien soweit heranzuziehen, als dass sie geeignet seien, zur Beantwortung dieser Frage beizutragen. Zur Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers führte das kantonale Gericht insbesondere aus, dass die ab 2014 attestierte Arbeitsunfähigkeit wegen belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der Sprunggelenke erfolgt sei. Der Hausarzt habe am 17. Dezember 2014 und der Vertrauensarzt am 20. Februar 2015 den Beschwerdeführer für angepasste Tätigkeiten als arbeitsfähig erachtet. Die Berichte des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017 und 15. August 2017trügen betreffend die Arbeitsfähigkeit aufgrund der Fussproblematik im Juni 2015 nichts bei, sondern dieser beschreibe andere, neu aufgetretene lumbale und cervikale Beschwerden.

3.2. Der Beschwerdeführer bringt vor, massgebender Zeitpunkt für die tatsächlichen Verhältnisse sei der Zeitpunkt des Einspracheentscheids. In diesem Zeitpunkt habe nach dem Bericht des Dr. med. D.________ eine Arbeitsunfähigkeit von 25 % in einer angepassten Tätigkeit bestanden. Aus dem Umstand, dass bereits im Oktober 2015 ein MRI angefertigt worden sei, könne abgeleitet werden, dass die dabei dargestellten degenerativen Veränderungen an der Halswirbelsäule auch drei Monate zuvor, d.h. im Juni 2015, vorgelegen haben. Die Einkommenseinbusse aus diesem Gesundheitsschaden betrage mehr als 25 %. Im Übrigen weist der Beschwerdeführer insbesondere darauf hin, dass die Einschätzung des Vertrauensarzts der Beschwerdegegnerin, die nicht auf einer eigenen Untersuchung basiere, im Widerspruch zu jener des Dr. med. D.________ stehe. Es hätte ein Gerichtsgutachten eingeholt werden müssen. Schliesslich rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er habe eine solche Verletzung im vorinstanzlichen Verfahren geltend gemacht, da ihm im Einspracheverfahren nicht volle Akteneinsicht gewährt worden sei, insbesondere habe die Beilage 9 (Bericht des Prof. Dr. med. C.________ vom 20. Februar 2015) gefehlt. Mit dieser Rüge habe
sich die Vorinstanz nicht befasst und wiederum den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.

4.
Es kann offengelassen werden, ob die beschwerdeführerischen Vorbringen betreffend die Verletzung des rechtlichen Gehörs zutreffen. So oder anders ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. E. 5).

5.

5.1. Das kantonale Gericht legte zutreffend dar, dass der Einspracheentscheid an die Stelle der angefochtenen Verfügung tritt und für die gerichtliche Beurteilung die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Einspracheentscheids massgebend sind (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412 f.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K42/05 vom 11. Juli 2005 E. 1.2). Daraus folgt, dass allfällige Sachverhaltsveränderungen, die bis zum Einspracheentscheid eintreten, zu berücksichtigen sind. BGE 140 V 70 E. 4.2 S. 73 besagt entgegen der Ansicht der Vorinstanz nichts anderes, sondern hält einzig fest, dass bei einer Rentenrevision im Bereich des Unfallversicherungsrechts die Leistungseinstellung auf den Zeitpunkt erfolgen könne, indem die Revisionsvoraussetzungen erfüllt gewesen waren. Mit dieser Aussage wird jedoch - in zeitlicher Hinsicht - die Massgeblichkeit des Sachverhalts, die der Streitsache zu Grunde liegt, nicht eingeschränkt.

5.2. Abzustellen ist somit auf den Sachverhalt bis zum Einspracheentscheid vom 12. April 2017. Die Vorinstanz beurteilte diesen lediglich bis zum 1. Juni 2015. Sie hat aber dennoch festgestellt, dass der Bericht des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017, der auf der Untersuchung vom 27. März 2017 basiert, neue gesundheitliche Probleme aufzeigt.
Die Sache ist aufgrund der Akten diesbezüglich jedoch nicht spruchreif: Der Beschwerdeführer leitet aus dem MRI von Oktober 2015 ab, Degenerationen an der Halswirbelsäule hätten auch schon im Juni 2015 bestanden. Selbst wenn dies zutrifft, kann daraus nicht auf eine Arbeitsunfähigkeit geschlossen werden; dafür muss sich ein radiologischer Befund auch klinisch auswirken. Den Berichten des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017 und 15. August 2017 lässt sich nicht entnehmen, wann die Rückenbeschwerden aufgetreten sind und ab wann diese zu einer Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeiten geführt haben. Angaben zum ab 1. Juni 2015 von der Invalidenversicherung unterstützten Arbeitsversuch fehlen. Es sind daher weitere Abklärungen in tatsächlicher und medizinischer Hinsicht notwendig. Insgesamt erscheint eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin als sachgerecht.

6.
Auf einen Schriftenwechsel wird angesichts des Verfahrensausgangs verzichtet, der insoweit einen formellen Hintergrund aufweist, als die Vorinstanz zeitlich einen zu beschränkten Blickwinkel eingenommen hat. Die Einholung einer Vernehmlassung zur Beschwerde käme einem Leerlauf gleich und würde nur weitere Kosten verursachen. Damit ist ein Schriftenwechsel aus Gründen der Prozessökonomie nicht erforderlich (Art. 102 Abs. 1 BGG; Urteil 9C 612/2017 vom 27. Dezember 2017 E. 2).

7.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. Juni 2018 und der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 12. April 2017 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. Januar 2019

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Die Gerichtsschreiberin: Möckli

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 72 Prestazioni - 1 Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
¹	Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
^1bis	Le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità lavorativa.256
²	Il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA257).258 Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
³	L'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.259
⁴	In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua.
⁵	Qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovrindennizzo giusta l'articolo 78 della presente legge e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete.260 I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
⁶	L'articolo 19 capoverso 2 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.261

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 102 Scambio di scritti - 1 Se necessario, il Tribunale federale notifica il ricorso all'autorità inferiore e a eventuali altre parti, altri partecipanti al procedimento o autorità legittimate a ricorrere impartendo loro un termine per esprimersi in merito.
¹	Se necessario, il Tribunale federale notifica il ricorso all'autorità inferiore e a eventuali altre parti, altri partecipanti al procedimento o autorità legittimate a ricorrere impartendo loro un termine per esprimersi in merito.
²	L'autorità inferiore gli trasmette gli atti entro tale termine.
³	Di regola non si procede a un ulteriore scambio di scritti.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.