9C_624/2017 - 2018-01-23 - Assurance-maladie - Krankenversicherung (Rückerstattung)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 624/2017

Urteil vom 23. Januar 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte
Atupri Gesundheitsversicherung, Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch die Sozialen Dienste Bezirk Uster, Industriestrasse 27, 8604 Volketswil
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung (Rückerstattung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juni 2017 (KV.2017.00037).

Sachverhalt:

A.
A.________, geboren 1928, ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (fortan: Atupri) krankenversichert. Am 5. Juli 2016 musste er notfallmässig vom Alters- und Pflegezentrum B.________ ins Spital C.________ verlegt werden, wobei die Transportkosten von Atupri übernommen wurden. Am 14. Juli 2016 wurde der Versicherte aus dem Spital C.________ entlassen und durch die D.________ GmbH ins Alters- und Pflegezentrum B.________ zurücktransportiert. Mit Verfügung vom 27. September 2016 lehnte Atupri die Übernahme der Kosten (Fr. 157.15) für diesen Transport ab. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 24. März 2017).

B.
Die von A.________ hiergegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 29. Juni 2017 gut. Es stellte fest, dass der Versicherte gegenüber Atupri Anspruch auf die anteilsmässige Übernahme der Kosten für den Transport vom 14. Juli 2016 habe.

C.
Atupri führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juni 2017 sei aufzuheben und das Leistungsbegehren des A.________ abzuweisen.
A.________ sowie das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Streitig ist einzig die Leistungspflicht von Atupri im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

1.2. Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfassen u.a. im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 -31 KVG. Dabei sind die in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu beachten (Art. 24 KVG). Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG sieht einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten vor. Der Bundesrat bezeichnet gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Absatz 2 näher. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g KVV getan hat. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erliess gestützt hierauf Art. 26 KLV. Gemäss dieser Bestimmung übernimmt die Versicherung 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 500.- übernommen.

2.
Die Vorinstanz erwog im Wesentlichen, der Versicherte habe für den Rücktransport vom Spital C.________ ins Alters- und Pflegeheim B.________ zwar keinen Ambulanztransport benötigt, sei jedoch gesundheitsbedingt auf einen Rollstuhl angewiesen gewesen. Deshalb habe der Transport nicht mit einem gewöhnlichen Taxi durchgeführt werden können. Dass die übrigen Voraussetzungen gemäss Art. 26 KLV erfüllt gewesen seien, sei nicht bestritten worden. Auch aus den Akten hätten sich keine gegenteiligen Hinweise ergeben. Demnach habe der Versicherte gestützt auf Art. 26 KLV Anspruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten durch die Versicherung.

3.
Die Beschwerdeführerin ist demgegenüber der Ansicht, gemäss Art. 26 Abs. 1 KLV reiche es nicht aus, dass ein Transport in Zusammenhang stehe mit einer medizinisch indizierten Behandlung durch einen anerkannten Leistungserbringer. Vielmehr müsse der Krankentransport selber medizinisch indiziert sein. Eine ärztliche Bescheinigung in diesem Sinne fehle in den Akten. Der strittige Transport sei nicht zum Zweck einer Behandlung erfolgt, sondern es handle sich um einen Rücktransport vom Spital zurück an den Wohnort, der von Art. 26 Abs. 1 KLV nicht erfasst sei. Unbewiesen sei zudem, dass der Gesundheitszustand des Versicherten die Benutzung eines anderen öffentlichen oder privaten Transportmittels nicht zugelassen hätte. Das kantonale Gericht habe den massgeblichen Sachverhalt unrichtig festgestellt und Art. 26 Abs. 1 KLV falsch angewendet, womit es eine Rechtsverletzung im Sinne von Art. 106 i.V.m. Art. 95 lit. a BGG begangen habe. Das angefochtene Urteil sei deshalb aufzuheben.

4.

4.1. Mit Blick auf Art. 26 Abs. 1 KLV (vgl. E. 1.2 in fine) ist zunächst zu klären, ob es dem Beschwerdegegner zumutbar war, den Rückweg vom Spital C.________ ins Alters- und Pflegezentrum B.________ selbständig mit öffentlichen oder privaten Transportmitteln zurückzulegen (vgl. hierzu auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Auflage 2016, S. 548 Rz. 466).

4.2. Die Vorinstanz stellte fest, dass der Versicherte gesundheitsbedingt auf einen Rollstuhl angewiesen ist. Hieraus schloss sie, dass der Transport mit einem gewöhnlichen Taxi nicht geeignet gewesen sei. Nähere Angaben zum Gesundheitszustand des Beschwerdegegners lassen sich der vorinstanzlichen Erkenntnis jedoch nicht entnehmen. Das kantonale Gericht stellte weder fest, an welchen gesundheitlichen Einschränkungen der Versicherte leidet, noch ob er im Alters- oder im Pflegeheim untergebracht ist; auch Angaben zur Art des verwendeten Rollstuhls (mit oder ohne Motor) fehlen. Insbesondere sind keinerlei ärztliche Angaben aktenkundig, aus denen sich die medizinische Notwendigkeit des streitigen Krankentransports ergäbe (BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Dabei ist darauf hinzuweisen, dass zwischen dem Spital C.________ und dem Bahnhof C.________ sowie zwischen den Bahnhöfen C.________ und B.________ Busverbindungen bestehen, bei denen der Ein- und Ausstieg auch für Rollstuhlfahrer (mit Hilfestellung des Fahrpersonals) möglich ist.

4.3. Aufgrund des von der Vorinstanz unvollständig festgestellten Sachverhalts lässt sich nicht sagen, dass dem Beschwerdegegner die Nutzung eines anderen öffentlichen oder privaten Verkehrsmittels mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. z.B. BGE 141 V 15 E. 3.1 S. 20; Urteil 9C 201/2017 vom 3. November 2017 E. 4.1; je mit Hinweisen) nicht möglich und zumutbar gewesen wäre. Ist nicht rechtsgenüglich erstellt, ob der Transport (medizinisch) notwendig war, erübrigen sich Weiterungen zu den übrigen Voraussetzungen des Art. 26 Abs. 1 KLV sowie zur Anwendbarkeit von Art. 56 KVV. Hiermit wird sich gegebenenfalls die Vorinstanz - je nach Ergebnis der noch vorzunehmenden Sachverhaltsabklärungen - in ihrem neuen Entscheid auseinanderzusetzen haben, unter Berücksichtigung der rechtlichen Vorbringen der Beschwerdeführerin vor Bundesgericht. Damit bleibt dem Versicherten bezüglich der aufgeworfenen (Grundsatz-) Fragen auch der Instanzenzug gewahrt.

5.
Auf die Erhebung von Gerichtskosten wird umständehalber verzichtet (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG; Urteil 9C 698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 4 mit Hinweisen).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juni 2017 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. Januar 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Die Gerichtsschreiberin: Oswald

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1^a Champ d'application - 1 La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
¹	La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
²	L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
^a	de maladie (art. 3 LPGA10);
^b	d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge;
^c	de maternité (art. 5 LPGA).

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
²	Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 26 Contribution aux frais de transport - 1 L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.
¹	L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.
²	Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 56 - Les entreprises de transports et de sauvetage sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
^a	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
^b	avoir conclu un contrat sur les transports et le sauvetage avec les assureurs à la charge desquels elles entendent exercer;
^c	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.