9C_656/2020 - 2021-09-22 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 656/2020

Urteil vom 22. September 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Nabold.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdeführer,

gegen

1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Rechts & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfall versicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
3. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
4. Avenir Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
5. KPT Krankenkasse AG,
Tellstrasse 18, 3014 Bern,
6. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
7. Vivao Sympany AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
8. Easy Sana Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung, Sernftalstrasse 33, 8762 Schwanden,
10. EGK Grundversicherungen AG,
Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
11. Progrès Versicherungen AG,
Recht & Compliance, 8081 Zürich,
12. SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
13. G alenos Kranken- und Unfallversicherung,
Militärstrasse 36, 8021 Zürich,
14. Mutuel Krankenversicherung AG,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
15. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8021 Zürich,
16. I NTRAS Kranken- Versicherung AG,
Abteilung Recht und Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
17. Philos Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
18. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
19. Visana AG, Weltpoststrasse 21, 3015 Bern,
20. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5201 Brugg,
21. Helsana Versicherungen AG,
Recht, 8081 Zürich,
22. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
23. Arcosana AG, Abteilung Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
24. Sanagate AG, Abteilung Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch santésuisse - Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen vom 1. September 2020 (KSCHG 2016/4).

Sachverhalt:

A.
Der 1943 geborene Dr. med. A.________ ist Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe und Inhaber des Fähigkeitsausweises Akupunktur-TCM (ASA). Seit dem Jahre 2002 betreibt er eine Arztpraxis. Auf Klage von 30 Krankenversicherungen hin verurteilte ihn das Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 12. Juni 2014 zu Honorarrückerstattungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung in der Höhe von Fr. 114'287.- (für das Jahr 2008) und von Fr. 114'726.- (für das Jahr 2009). Auf eine hiegegen erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C 609/2014 vom 27. Oktober 2014 zufolge nicht rechtzeitig bezahlten Kostenvorschusses nicht ein. Die Rückforderungen erwiesen sich in der Folge als uneinbringlich.

B.
Am 13. Juli 2016 erhoben die CSS Kranken-Versicherung AG und 26 andere Krankenversicherungen vor dem Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen Klage gegen Dr. med. A.________ mit den Begehren, dieser sei definitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen und er sei für das Jahr 2014 zu einer Honorarrückerstattung in gerichtlich zu bestimmenden Betrage zu verurteilen. Mit Entscheid vom 1. September 2020 hiess das angerufene Schiedsgericht die Klage teilweise gut, verpflichtete den Beklagten für das Jahr 2014 zu einer Honorarrückerstattung von Fr. 49'079.85 und schloss ihn für drei Jahre - mit Wirkung ab dem ersten Tag des vierten Monats nach Eintritt der Rechtskraft des Entscheides - von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt Dr. med. A.________, die Klage sei unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides vollumfänglich abzuweisen, eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Ferner ersucht er um aufschiebende Wirkung der Beschwerde.
Während die CSS Kranken-Versicherung AG und die weiteren mitbeteiligten Krankenversicherungen auf Abweisung der Beschwerde, soweit auf sie eingetreten werden kann, schliessen, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
In seiner Stellungnahme vom 13. Juli 2021 hält Dr. med. A.________ an seinen Anträgen fest.

Erwägungen:

1.

1.1. Das Bundesgericht prüft das Bundesrecht von Amtes wegen (Art. 106 Abs. 1 BGG; BGE 143 V 19 E. 2.3) und mit uneingeschränkter (voller) Kognition (Art. 95 lit. a BGG; BGE 141 V 234 E. 2). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen).

1.2. Das Bundesgericht kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Die beschwerdeführende Partei, welche die Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz anfechten will, muss substanziiert darlegen, inwiefern die Voraussetzungen einer Ausnahme gemäss Art. 105 Abs. 2 BGG gegeben sind und das Verfahren bei rechtskonformer Ermittlung des Sachverhalts anders ausgegangen wäre; andernfalls kann ein Sachverhalt, der vom im angefochtenen Entscheid festgestellten abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen).

2.
Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzte, als es den Beschwerdeführer für das Jahr 2014 zu einer Honorarrückerstattung wegen Überarztung im Betrag von Fr. 49'079.95 verurteilte und ihn für drei Jahre von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausschloss.

3.

3.1. Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen:

- die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG);
- die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG);
-eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder
- im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG).

3.2. Nach dem mit Bundesgesetz vom 23. Dezember 2011 (AS 2012 4087) neu in Art. 56 KVG eingefügten, am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Abs. 6 legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA) festgelegt. Im Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 (BGE 144 V 79) hat das Bundesgericht erkannt, dass diese Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf die ANOVA-Methode zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden kann. Daran hielt das Bundesgericht in der Folge trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik an dieser statistischen Methode fest (vgl. Urteil 9C 517/2017 vom 8. November 2018 E. 5.2 mit weiteren Hinweisen).

3.3. Das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) beruht auf derselben Datenbasis wie die Rechnungssteller-Statistik (RSS). Vergleichsgruppe bilden die Ärztinnen und Ärzte einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich (vgl. dazu BGE 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2) werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale Alter und Geschlecht der Patienten sowie Kanton, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt oder die betreffende Ärztin die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro erkrankte Person; BGE 137 V 43 E. 3.2und Urteil 9C 517/2017 vom 8. November 2018 E. 5.3).

4.

4.1. Das kantonale Schiedsgericht hat die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers nach der ANOVA-Methode geprüft. Dabei hat es namentlich erwogen, seine Praxis sei mit der Referenzgruppe der "Gynäkologie und Geburtshilfe" vergleichbar; Praxisbesonderheiten, welche eine Erhöhung des Toleranzwertes rechtfertigen würden, seien nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Für das vorliegend streitige Praxisjahr 2014 habe der Wert des Index "Kosten Erkrankte" beim Beschwerdeführer 177 betragen, womit nach Abzug des Toleranzbereichs von 130 ein Wert von 47 resultiere. Von den "Gesamtkosten direkte und veranlasste Kosten" von Fr. 209'177.- sei das Total der veranlassten Kosten in der Höhe von Fr. 24'344.- abzuziehen, was zu einem Betrag von Fr. 184'833.- und zu einem Rückforderungsbetrag von Fr. 49'079.95 (Fr. 184'833.- / 177 x 47) führe.

4.2. Nach der ursprünglich zur statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs entwickelten Rechtsprechung - welche rechtsprechungsgemäss auch bei der ANOVA-Methode Anwendung findet (vgl. Urteil 9C 558/2018 vom 12. April 2019 E. 8.1) - hat bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ambulanten ärztlichen Praxistätigkeit eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen (Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2014 E. 5.4 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29; BGE 137 V 43 E. 2.5.6; 133 V 37). Massgebend ist vorerst der Index aller direkten und veranlassten Kosten pro Erkrankten. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist - in einem zweiten Schritt - zu prüfen, ob der Index der totalen direkten Kosten pro Erkrankten den Toleranzwert (von in der Regel zwischen 120 und 130 Punkten) übertrifft. Nur in diesem Fall besteht eine Rückerstattungspflicht, welche sich zudem lediglich auf die (totalen) direkten Kosten bezieht (BGE 137 V 43). Im Weitern können besondere Praxismerkmale einen Zuschlag zum Toleranzwert (zum Indexwert, der den Toleranzwert begrenzt) rechtfertigen (SVR 2001 KV Nr. 19 S. 51, K 144/97 E. 4b), oder sie erfordern unter
Umständen eine Modifizierung der Vergleichsgruppe, weil nur auf diese Weise die notwendige Homogenität (hinreichende Vergleichbarkeit) erreicht werden kann (Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.1 mit weiteren Hinweisen).

4.3. Der Beschwerdeführer macht geltend, die Wirtschaftlichkeit seiner Praxistätigkeit sei nicht nach der statistischen Methode, sondern durch eine Einzelfallanalyse zu prüfen. Ob ein Abgehen von der ANOVA-Methode für das vorliegend streitige Statistikjahr 2014, in dem der neue Art. 56 Abs. 6 KVG bereits in Kraft stand und sich Leistungserbringer und Versicherer gestützt auf diese Norm auf die ANOVA-Methode geeinigt haben, grundsätzlich überhaupt noch möglich ist, erscheint zweifelhaft, braucht indessen vorliegend nicht abschliessend geprüft zu werden. Bereits vor Inkrafttreten des Art. 56 Abs. 6 KVG galt, dass die Analyse wenn immer möglich nach der statistischen Methode vorzunehmen war (vgl. Urteil 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 3.3). Wie nachstehende Erwägungen zeigen, erweist sich vorliegend eine Analyse mit der ANOVA-Methode nicht als undurchführbar.

4.4. Gemäss den für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlichen (vgl. E. 1.2 hievor) Sachverhaltsfeststellungen des kantonalen Schiedsgerichts konzentrierte sich die Praxistätigkeit des Beschwerdeführers im Jahre 2014 auf die Frauenheilkunde; die Behandlung männlicher Erkrankter und die zusätzlich durchgeführten Akupunkturbehandlungen machten einen bloss sehr geringen Anteil an seiner Tätigkeit aus. Der Beschwerdeführer bringt nichts vor, was diese Feststellungen als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen lassen würde. Damit ist der Vergleich seiner Tätigkeit mit der Referenzgruppe "Gynäkologie und Geburtshilfe" im Grundsatz nicht zu beanstanden.

4.5.

4.5.1. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, es lägen Praxisbesonderheiten vor, welche die Vergleichbarkeit mit der Referenzgruppe "Gynäkologie und Geburtshilfe" einschränken würden bzw. zu einer Erhöhung des Toleranzbereiches führen müssten. Die Beweislast für das Vorliegen solcher Besonderheiten liegt rechtsprechungsgemäss beim Arzt; sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht zu beweisen, so schlägt die Beweislosigkeit zu dessen Nachteil aus. Allfällige besondere Praxismerkmale müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan sein (Urteil K 83/05 vom 4. Dezember 2006 E. 7). Zudem ist eine Ausweitung des Toleranzbereichs über den Wert von 130 hinaus nicht leichthin vorzunehmen, dieser erlaubt nämlich bereits eine Anzahl nicht genau bezifferbarer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen (vgl. Urteil 9C 732/2010 vom 7. April 2011 E. 4.2).

4.5.2. Der Beschwerdeführer betreibt eine Arztpraxis. Der Praxisstandort kann bei der ANOVA-Methode keine relevante Praxisbesonderheit mehr begründen, werden doch die Kosten nach dieser Methode standardisiert, d. h. sie werden so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären (vgl. E. 3.3 hievor). Praxisgemäss keine relevante Praxisbesonderheit begründet im Weiteren der Umstand, dass der Beschwerdeführer relativ wenige Patientinnen behandelt (vgl. Urteil 9C 259/2019 vom 29. August 2019 E. 7 mit weiterem Hinweis).

4.5.3. Weiter macht der Beschwerdeführer geltend, durch seine Behandlungsmethoden viele stationäre Spitalaufenthalte zu vermeiden und damit indirekt Kosten zu sparen. In der Tat könnte der Nachweis, wonach ein Arzt im Verhältnis zu seiner Referenzgruppe überdurchschnittlich viele stationäre Spitalaufenthalte vermeidet, eine relevante Praxisbesonderheit darstellen. Es ist indessen von der Rechtsprechung auch anerkannt, dass der entsprechende Nachweis nur sehr schwer zu führen ist (vgl. SVR 2005 KV Nr. 4 S. 13 ff., K 150/03 E. 6.3), was aber nichts daran ändert, dass der betreffende Arzt beweisbelastet ist (vgl. E. 4.5.1 hievor). Gemäss der Beurteilung des kantonalen Schiedsgerichts ist dem Beschwerdeführer ein entsprechender Nachweis nicht gelungen. Entgegen seinen Vorbringen erscheint diese Würdigung nicht als bundesrechtswidrig; insbesondere kann alleine aus dem Umstand, dass der Beschwerdeführer anders als viele Ärzte in der Referenzgruppe nicht als Belegarzt in einem Spital tätig ist, noch nicht auf eine überdurchschnittliche Zahl vermiedener stationärer Spitalaufenthalte geschlossen werden. Auch Belegärzte sind gehalten, möglichst wirtschaftlich zu behandeln; im Weiteren kann entgegen seinen Ausführungen nicht pauschal gesagt
werden, Belegärzte hätten in jedem Fall ein überwiegendes privates Interesse daran, möglichst viele Behandlungen über das Belegspital abzurechnen. Weitere Beweismassnahmen, durch die sich im vorliegenden Fall die behaupteten vermiedenen Spitalaufenthalte nachweisen liessen, sind nicht ersichtlich (vgl. zu den in diesem Zusammenhang fehlenden statistischen Daten: BGE 144 V 79 E. 6.3 und Urteil 9C 517/2017 vom 8. November 2018 E. 6.3), so dass das kantonale Schiedsgericht ohne Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (vgl. Art. 89 Abs. 5 KVG) eine diesbezüglich relevante Praxisbesonderheit verneinen durfte.

4.6. Hat das kantonale Schiedsgericht demnach kein Bundesrecht verletzt, als es die Wirtschaftlichkeit der Praxisführung nach der ANOVA-Methode mittels Vergleich mit der Referenzgruppe "Gynäkologie und Geburtshilfe" und unter Verneinung relevanter Praxisbesonderheiten beurteilte, so ist sein Schluss auf eine unwirtschaftliche Praxistätigkeit nicht zu beanstanden.

5.

5.1. Das kantonale Schiedsgericht verurteilte den Beschwerdeführer einerseits zu einer Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG), andererseits schloss es ihn gestützt auf Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG für drei Jahre von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus. Dies wirft die Frage auf, ob eine Kombination verschiedener in Art. 59 Abs. 1 KVG aufgeführter Sanktionen möglich ist, legt doch die Verwendung der Konjunktion "oder" in der deutschen Sprachversion von Art. 59 Abs. 1 lit c . KVG nahe, die Aufzählung sei alternativ gemeint. Demgegenüber verzichtet die französische Fassung auf eine Verbindung der einzelnen Sanktionen durch eine Konjunktion; das in der italienischen Version verwendete "nonché" spricht demgegenüber eher für eine Kombinierbarkeit der einzelnen Sanktionen. Weichen die verschiedenen Sprachversionen einer Gesetzes- oder Verordnungsbestimmung voneinander ab, so ist praxisgemäss jener Fassung der Vorzug zu geben, welche den gesetzgeberischen Willen am besten zum Ausdruck bringt (BGE 140 V 538 E. 4.4).

5.2. Die Sanktionsliste des Art. 59 Abs. 1 KVG geht auf die Änderung des Krankenversicherungsgesetzes vom 8. Oktober 2004 (AS 2005 1071) zurück. Der Bundesrat schlug damals eine Ausweitung der Sanktionen gegen die Leistungserbringer vor; die zuständigen Gerichte sollten über einen grösseren Entscheidungsspielraum verfügen (vgl. Botschaft vom 26. Mai 2004 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit], BBl 2004 S. 4293 ff., S. 4315 sowie BGE 141 V 25 E. 8.3). Entsprechend waren im bundesrätlichen Vorschlag die einzelnen Sanktionen (auch) in der deutschen Sprachversion mit der Konjunktion "sowie" verbunden (BBl 2004 S. 4325). Dasselbe gilt vom Antrag der ständerätlichen Kommission bei den parlamentarischen Beratungen, welchem Antrag das Plenum des Ständerats diskussionslos folgte (AB 2004 S S. 460 f.). Der Nationalrat lehnte es in der Folge ab, bezüglich Art. 59 KVG eine Differenz zum Ständerat zu schaffen (AB 2004 N S. 1511). Somit ist nicht nachvollziehbar, weshalb in der Referendumsvorlage (BBl 2004 S. 5479) und damit im endgültigen Gesetzestext (AS 2005 1071) in der deutschen Sprachversion die Konjunktion "sowie" durch ein "oder" ersetzt wurde.

5.3. Wie bereits erwähnt, wurde mit der Neuregelung des Sanktionsrechts im Jahre 2004 die Absicht verfolgt, den Gerichten einen grösseren Entscheidungsspielraum zu verschaffen. Vor diesem Hintergrund leuchtet nicht ein, weshalb die verschiedenen Sanktionen nach Art. 59 Abs. 1 KVG nicht kombinierbar sein sollten. Entsprechend geht auch die - soweit ersichtlich einhellige - Lehre davon aus, dass ein Schiedsgericht gegenüber einem Leistungserbringer mehr als eine Sanktion aussprechen darf (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 937 S. 691 f.; ERIK FURRER, Der Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG, 2012, S. 45; ISABELLE HÄNDER, Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 31 zu Art. 59 KVG). Es ist somit davon auszugehen, dass die italienische Sprachversion den gesetzgeberischen Willen am klarsten zum Ausdruck bringt, die verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG mithin kombinierbar sind. Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu
entsprechen hat.

6.

6.1. Die konkrete Berechnung des Rückforderungsbetrages wird vom Beschwerdeführer nicht substanziiert bestritten, so dass die Beschwerde, soweit sie die Honorarrückerstattung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG betrifft, ohne Weiterungen abzuweisen ist.

6.2. Das kantonale Schiedsgericht hat den Beschwerdeführer zudem gestützt auf Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG für drei Jahre von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen. Dabei berücksichtigte es namentlich, dass der Beschwerdeführer bereits für die Jahre 2008 und 2009 rechtskräftig zu Honorarrückerstattungen verurteilt wurde, sich diese Forderungen in der Folge aber als uneinbringlich herausstellten. Ebenfalls berücksichtigte es die Härte der Sanktion und das fortgeschrittene Alter des Arztes (Jahrgang: 1943). Der Beschwerdeführer rügt eine Unverhältnismässigkeit der Sanktionsdauer.

6.3. Im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht beantragten die Beschwerdegegnerinnen einen definitiven Ausschluss des Beschwerdeführers von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Wie die Vorinstanz überzeugend erwogen hat, rechtfertigt sich ein solcher vorliegend nicht; aufgrund des Verhältnismässigkeitsprinzips ist die Dauer zeitlich zu beschränken. Wie der Beschwerdeführer indessen zutreffend geltend macht, würde ein Ausschluss für die Dauer von drei Jahren aufgrund seines bereits fortgeschrittenen Lebensalters zwar nicht rechtlich, so aber doch faktisch einem definitiven Ausschluss gleichkommen. In diesem Sinne erweist sich die vom kantonalen Schiedsgericht verhängte Sanktionsdauer als unverhältnismäsig. Entsprechend ist die Beschwerde in diesem Punkt gutzuheissen und die Sache ist an das kantonale Schiedsgericht zurückzuweisen, damit dieses die Dauer des Ausschlusses des Beschwerdeführers neu beurteile und dabei insbesondere dafür sorgt, dass die zeitlich zu befristende Sanktion faktisch nicht einem definitiven Ausschluss gleichkommt.

7.

7.1. Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten je zur Hälfte dem Beschwerdeführer und den Beschwerdegegnerinnen aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).Die Beschwerdegegnerinnen haben dem Beschwerdeführer überdies eine reduzierte Parteientschädigung auszurichten.

7.2. Mit diesem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Die Dispositivziffern 2, 3 und 4 des Entscheides des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen vom 1. September 2020 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuem Entscheid über die Dauer des Ausschlusses des Beschwerdeführers von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an das Schiedsgericht zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3500.- werden zur Hälfte dem Beschwerdeführer und zur Hälfte den Beschwerdegegnerinnen auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerinnen haben den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1400.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 22. September 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Der Gerichtsschreiber: Nabold

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 59 - 1 Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:203
¹	Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:203
^a	nell'ammonimento;
^b	nella restituzione in tutto od in parte dell'onorario percepito per prestazioni inadeguate;
^c	nella multa sino a 20 000 franchi; nonché
^d	in caso di recidiva, nell'esclusione temporanea o definitiva dall'attività a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
²	La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l'articolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.
³	Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali secondo il capoverso 1 segnatamente:
^a	l'inosservanza dell'imperativo di economicità secondo l'articolo 56 capoverso 1;
^b	l'inadempimento o il non corretto adempimento dell'obbligo d'informazione secondo l'articolo 57 capoverso 6;
^c	l'inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h;
^d	l'inosservanza della protezione tariffale secondo l'articolo 44;
^e	il fatto di non aver traslato sconti secondo l'articolo 56 capoverso 3;
^f	la manipolazione fraudolenta di conteggi o il rilascio di attestati inveritieri;
^g	la mancata trasmissione delle copie delle fatture agli assicurati nel sistema del terzo pagante conformemente all'articolo 42;
^h	il fatto di emettere ripetutamente fatture incomplete o non veritiere.
⁴	Le risorse finanziarie provenienti dalle multe e dalle sanzioni inflitte dai tribunali arbitrali cantonali per inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h sono impiegate dal Consiglio federale per le misure a favore della qualità previste dalla presente legge.209

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.