9C_656/2020 - 2021-09-22 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 656/2020

Urteil vom 22. September 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Nabold.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdeführer,

gegen

1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Rechts & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfall versicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
3. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
4. Avenir Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
5. KPT Krankenkasse AG,
Tellstrasse 18, 3014 Bern,
6. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
7. Vivao Sympany AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
8. Easy Sana Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung, Sernftalstrasse 33, 8762 Schwanden,
10. EGK Grundversicherungen AG,
Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
11. Progrès Versicherungen AG,
Recht & Compliance, 8081 Zürich,
12. SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
13. G alenos Kranken- und Unfallversicherung,
Militärstrasse 36, 8021 Zürich,
14. Mutuel Krankenversicherung AG,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
15. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8021 Zürich,
16. I NTRAS Kranken- Versicherung AG,
Abteilung Recht und Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
17. Philos Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
18. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
19. Visana AG, Weltpoststrasse 21, 3015 Bern,
20. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5201 Brugg,
21. Helsana Versicherungen AG,
Recht, 8081 Zürich,
22. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
23. Arcosana AG, Abteilung Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
24. Sanagate AG, Abteilung Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch santésuisse - Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen vom 1. September 2020 (KSCHG 2016/4).

Sachverhalt:

A.
Der 1943 geborene Dr. med. A.________ ist Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe und Inhaber des Fähigkeitsausweises Akupunktur-TCM (ASA). Seit dem Jahre 2002 betreibt er eine Arztpraxis. Auf Klage von 30 Krankenversicherungen hin verurteilte ihn das Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 12. Juni 2014 zu Honorarrückerstattungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung in der Höhe von Fr. 114'287.- (für das Jahr 2008) und von Fr. 114'726.- (für das Jahr 2009). Auf eine hiegegen erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C 609/2014 vom 27. Oktober 2014 zufolge nicht rechtzeitig bezahlten Kostenvorschusses nicht ein. Die Rückforderungen erwiesen sich in der Folge als uneinbringlich.

B.
Am 13. Juli 2016 erhoben die CSS Kranken-Versicherung AG und 26 andere Krankenversicherungen vor dem Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen Klage gegen Dr. med. A.________ mit den Begehren, dieser sei definitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen und er sei für das Jahr 2014 zu einer Honorarrückerstattung in gerichtlich zu bestimmenden Betrage zu verurteilen. Mit Entscheid vom 1. September 2020 hiess das angerufene Schiedsgericht die Klage teilweise gut, verpflichtete den Beklagten für das Jahr 2014 zu einer Honorarrückerstattung von Fr. 49'079.85 und schloss ihn für drei Jahre - mit Wirkung ab dem ersten Tag des vierten Monats nach Eintritt der Rechtskraft des Entscheides - von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt Dr. med. A.________, die Klage sei unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides vollumfänglich abzuweisen, eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Ferner ersucht er um aufschiebende Wirkung der Beschwerde.
Während die CSS Kranken-Versicherung AG und die weiteren mitbeteiligten Krankenversicherungen auf Abweisung der Beschwerde, soweit auf sie eingetreten werden kann, schliessen, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
In seiner Stellungnahme vom 13. Juli 2021 hält Dr. med. A.________ an seinen Anträgen fest.

Erwägungen:

1.

1.1. Das Bundesgericht prüft das Bundesrecht von Amtes wegen (Art. 106 Abs. 1 BGG; BGE 143 V 19 E. 2.3) und mit uneingeschränkter (voller) Kognition (Art. 95 lit. a BGG; BGE 141 V 234 E. 2). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen).

1.2. Das Bundesgericht kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Die beschwerdeführende Partei, welche die Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz anfechten will, muss substanziiert darlegen, inwiefern die Voraussetzungen einer Ausnahme gemäss Art. 105 Abs. 2 BGG gegeben sind und das Verfahren bei rechtskonformer Ermittlung des Sachverhalts anders ausgegangen wäre; andernfalls kann ein Sachverhalt, der vom im angefochtenen Entscheid festgestellten abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen).

2.
Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzte, als es den Beschwerdeführer für das Jahr 2014 zu einer Honorarrückerstattung wegen Überarztung im Betrag von Fr. 49'079.95 verurteilte und ihn für drei Jahre von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausschloss.

3.

3.1. Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen:

- die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG);
- die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG);
-eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder
- im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG).

3.2. Nach dem mit Bundesgesetz vom 23. Dezember 2011 (AS 2012 4087) neu in Art. 56 KVG eingefügten, am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Abs. 6 legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA) festgelegt. Im Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 (BGE 144 V 79) hat das Bundesgericht erkannt, dass diese Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf die ANOVA-Methode zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden kann. Daran hielt das Bundesgericht in der Folge trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik an dieser statistischen Methode fest (vgl. Urteil 9C 517/2017 vom 8. November 2018 E. 5.2 mit weiteren Hinweisen).

3.3. Das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) beruht auf derselben Datenbasis wie die Rechnungssteller-Statistik (RSS). Vergleichsgruppe bilden die Ärztinnen und Ärzte einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich (vgl. dazu BGE 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2) werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale Alter und Geschlecht der Patienten sowie Kanton, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt oder die betreffende Ärztin die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro erkrankte Person; BGE 137 V 43 E. 3.2und Urteil 9C 517/2017 vom 8. November 2018 E. 5.3).

4.

4.1. Das kantonale Schiedsgericht hat die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers nach der ANOVA-Methode geprüft. Dabei hat es namentlich erwogen, seine Praxis sei mit der Referenzgruppe der "Gynäkologie und Geburtshilfe" vergleichbar; Praxisbesonderheiten, welche eine Erhöhung des Toleranzwertes rechtfertigen würden, seien nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Für das vorliegend streitige Praxisjahr 2014 habe der Wert des Index "Kosten Erkrankte" beim Beschwerdeführer 177 betragen, womit nach Abzug des Toleranzbereichs von 130 ein Wert von 47 resultiere. Von den "Gesamtkosten direkte und veranlasste Kosten" von Fr. 209'177.- sei das Total der veranlassten Kosten in der Höhe von Fr. 24'344.- abzuziehen, was zu einem Betrag von Fr. 184'833.- und zu einem Rückforderungsbetrag von Fr. 49'079.95 (Fr. 184'833.- / 177 x 47) führe.

4.2. Nach der ursprünglich zur statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs entwickelten Rechtsprechung - welche rechtsprechungsgemäss auch bei der ANOVA-Methode Anwendung findet (vgl. Urteil 9C 558/2018 vom 12. April 2019 E. 8.1) - hat bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ambulanten ärztlichen Praxistätigkeit eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen (Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2014 E. 5.4 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29; BGE 137 V 43 E. 2.5.6; 133 V 37). Massgebend ist vorerst der Index aller direkten und veranlassten Kosten pro Erkrankten. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist - in einem zweiten Schritt - zu prüfen, ob der Index der totalen direkten Kosten pro Erkrankten den Toleranzwert (von in der Regel zwischen 120 und 130 Punkten) übertrifft. Nur in diesem Fall besteht eine Rückerstattungspflicht, welche sich zudem lediglich auf die (totalen) direkten Kosten bezieht (BGE 137 V 43). Im Weitern können besondere Praxismerkmale einen Zuschlag zum Toleranzwert (zum Indexwert, der den Toleranzwert begrenzt) rechtfertigen (SVR 2001 KV Nr. 19 S. 51, K 144/97 E. 4b), oder sie erfordern unter
Umständen eine Modifizierung der Vergleichsgruppe, weil nur auf diese Weise die notwendige Homogenität (hinreichende Vergleichbarkeit) erreicht werden kann (Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.1 mit weiteren Hinweisen).

4.3. Der Beschwerdeführer macht geltend, die Wirtschaftlichkeit seiner Praxistätigkeit sei nicht nach der statistischen Methode, sondern durch eine Einzelfallanalyse zu prüfen. Ob ein Abgehen von der ANOVA-Methode für das vorliegend streitige Statistikjahr 2014, in dem der neue Art. 56 Abs. 6 KVG bereits in Kraft stand und sich Leistungserbringer und Versicherer gestützt auf diese Norm auf die ANOVA-Methode geeinigt haben, grundsätzlich überhaupt noch möglich ist, erscheint zweifelhaft, braucht indessen vorliegend nicht abschliessend geprüft zu werden. Bereits vor Inkrafttreten des Art. 56 Abs. 6 KVG galt, dass die Analyse wenn immer möglich nach der statistischen Methode vorzunehmen war (vgl. Urteil 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 3.3). Wie nachstehende Erwägungen zeigen, erweist sich vorliegend eine Analyse mit der ANOVA-Methode nicht als undurchführbar.

4.4. Gemäss den für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlichen (vgl. E. 1.2 hievor) Sachverhaltsfeststellungen des kantonalen Schiedsgerichts konzentrierte sich die Praxistätigkeit des Beschwerdeführers im Jahre 2014 auf die Frauenheilkunde; die Behandlung männlicher Erkrankter und die zusätzlich durchgeführten Akupunkturbehandlungen machten einen bloss sehr geringen Anteil an seiner Tätigkeit aus. Der Beschwerdeführer bringt nichts vor, was diese Feststellungen als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen lassen würde. Damit ist der Vergleich seiner Tätigkeit mit der Referenzgruppe "Gynäkologie und Geburtshilfe" im Grundsatz nicht zu beanstanden.

4.5.

4.5.1. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, es lägen Praxisbesonderheiten vor, welche die Vergleichbarkeit mit der Referenzgruppe "Gynäkologie und Geburtshilfe" einschränken würden bzw. zu einer Erhöhung des Toleranzbereiches führen müssten. Die Beweislast für das Vorliegen solcher Besonderheiten liegt rechtsprechungsgemäss beim Arzt; sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht zu beweisen, so schlägt die Beweislosigkeit zu dessen Nachteil aus. Allfällige besondere Praxismerkmale müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan sein (Urteil K 83/05 vom 4. Dezember 2006 E. 7). Zudem ist eine Ausweitung des Toleranzbereichs über den Wert von 130 hinaus nicht leichthin vorzunehmen, dieser erlaubt nämlich bereits eine Anzahl nicht genau bezifferbarer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen (vgl. Urteil 9C 732/2010 vom 7. April 2011 E. 4.2).

4.5.2. Der Beschwerdeführer betreibt eine Arztpraxis. Der Praxisstandort kann bei der ANOVA-Methode keine relevante Praxisbesonderheit mehr begründen, werden doch die Kosten nach dieser Methode standardisiert, d. h. sie werden so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären (vgl. E. 3.3 hievor). Praxisgemäss keine relevante Praxisbesonderheit begründet im Weiteren der Umstand, dass der Beschwerdeführer relativ wenige Patientinnen behandelt (vgl. Urteil 9C 259/2019 vom 29. August 2019 E. 7 mit weiterem Hinweis).

4.5.3. Weiter macht der Beschwerdeführer geltend, durch seine Behandlungsmethoden viele stationäre Spitalaufenthalte zu vermeiden und damit indirekt Kosten zu sparen. In der Tat könnte der Nachweis, wonach ein Arzt im Verhältnis zu seiner Referenzgruppe überdurchschnittlich viele stationäre Spitalaufenthalte vermeidet, eine relevante Praxisbesonderheit darstellen. Es ist indessen von der Rechtsprechung auch anerkannt, dass der entsprechende Nachweis nur sehr schwer zu führen ist (vgl. SVR 2005 KV Nr. 4 S. 13 ff., K 150/03 E. 6.3), was aber nichts daran ändert, dass der betreffende Arzt beweisbelastet ist (vgl. E. 4.5.1 hievor). Gemäss der Beurteilung des kantonalen Schiedsgerichts ist dem Beschwerdeführer ein entsprechender Nachweis nicht gelungen. Entgegen seinen Vorbringen erscheint diese Würdigung nicht als bundesrechtswidrig; insbesondere kann alleine aus dem Umstand, dass der Beschwerdeführer anders als viele Ärzte in der Referenzgruppe nicht als Belegarzt in einem Spital tätig ist, noch nicht auf eine überdurchschnittliche Zahl vermiedener stationärer Spitalaufenthalte geschlossen werden. Auch Belegärzte sind gehalten, möglichst wirtschaftlich zu behandeln; im Weiteren kann entgegen seinen Ausführungen nicht pauschal gesagt
werden, Belegärzte hätten in jedem Fall ein überwiegendes privates Interesse daran, möglichst viele Behandlungen über das Belegspital abzurechnen. Weitere Beweismassnahmen, durch die sich im vorliegenden Fall die behaupteten vermiedenen Spitalaufenthalte nachweisen liessen, sind nicht ersichtlich (vgl. zu den in diesem Zusammenhang fehlenden statistischen Daten: BGE 144 V 79 E. 6.3 und Urteil 9C 517/2017 vom 8. November 2018 E. 6.3), so dass das kantonale Schiedsgericht ohne Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (vgl. Art. 89 Abs. 5 KVG) eine diesbezüglich relevante Praxisbesonderheit verneinen durfte.

4.6. Hat das kantonale Schiedsgericht demnach kein Bundesrecht verletzt, als es die Wirtschaftlichkeit der Praxisführung nach der ANOVA-Methode mittels Vergleich mit der Referenzgruppe "Gynäkologie und Geburtshilfe" und unter Verneinung relevanter Praxisbesonderheiten beurteilte, so ist sein Schluss auf eine unwirtschaftliche Praxistätigkeit nicht zu beanstanden.

5.

5.1. Das kantonale Schiedsgericht verurteilte den Beschwerdeführer einerseits zu einer Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG), andererseits schloss es ihn gestützt auf Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG für drei Jahre von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus. Dies wirft die Frage auf, ob eine Kombination verschiedener in Art. 59 Abs. 1 KVG aufgeführter Sanktionen möglich ist, legt doch die Verwendung der Konjunktion "oder" in der deutschen Sprachversion von Art. 59 Abs. 1 lit c . KVG nahe, die Aufzählung sei alternativ gemeint. Demgegenüber verzichtet die französische Fassung auf eine Verbindung der einzelnen Sanktionen durch eine Konjunktion; das in der italienischen Version verwendete "nonché" spricht demgegenüber eher für eine Kombinierbarkeit der einzelnen Sanktionen. Weichen die verschiedenen Sprachversionen einer Gesetzes- oder Verordnungsbestimmung voneinander ab, so ist praxisgemäss jener Fassung der Vorzug zu geben, welche den gesetzgeberischen Willen am besten zum Ausdruck bringt (BGE 140 V 538 E. 4.4).

5.2. Die Sanktionsliste des Art. 59 Abs. 1 KVG geht auf die Änderung des Krankenversicherungsgesetzes vom 8. Oktober 2004 (AS 2005 1071) zurück. Der Bundesrat schlug damals eine Ausweitung der Sanktionen gegen die Leistungserbringer vor; die zuständigen Gerichte sollten über einen grösseren Entscheidungsspielraum verfügen (vgl. Botschaft vom 26. Mai 2004 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit], BBl 2004 S. 4293 ff., S. 4315 sowie BGE 141 V 25 E. 8.3). Entsprechend waren im bundesrätlichen Vorschlag die einzelnen Sanktionen (auch) in der deutschen Sprachversion mit der Konjunktion "sowie" verbunden (BBl 2004 S. 4325). Dasselbe gilt vom Antrag der ständerätlichen Kommission bei den parlamentarischen Beratungen, welchem Antrag das Plenum des Ständerats diskussionslos folgte (AB 2004 S S. 460 f.). Der Nationalrat lehnte es in der Folge ab, bezüglich Art. 59 KVG eine Differenz zum Ständerat zu schaffen (AB 2004 N S. 1511). Somit ist nicht nachvollziehbar, weshalb in der Referendumsvorlage (BBl 2004 S. 5479) und damit im endgültigen Gesetzestext (AS 2005 1071) in der deutschen Sprachversion die Konjunktion "sowie" durch ein "oder" ersetzt wurde.

5.3. Wie bereits erwähnt, wurde mit der Neuregelung des Sanktionsrechts im Jahre 2004 die Absicht verfolgt, den Gerichten einen grösseren Entscheidungsspielraum zu verschaffen. Vor diesem Hintergrund leuchtet nicht ein, weshalb die verschiedenen Sanktionen nach Art. 59 Abs. 1 KVG nicht kombinierbar sein sollten. Entsprechend geht auch die - soweit ersichtlich einhellige - Lehre davon aus, dass ein Schiedsgericht gegenüber einem Leistungserbringer mehr als eine Sanktion aussprechen darf (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 937 S. 691 f.; ERIK FURRER, Der Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG, 2012, S. 45; ISABELLE HÄNDER, Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 31 zu Art. 59 KVG). Es ist somit davon auszugehen, dass die italienische Sprachversion den gesetzgeberischen Willen am klarsten zum Ausdruck bringt, die verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG mithin kombinierbar sind. Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu
entsprechen hat.

6.

6.1. Die konkrete Berechnung des Rückforderungsbetrages wird vom Beschwerdeführer nicht substanziiert bestritten, so dass die Beschwerde, soweit sie die Honorarrückerstattung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG betrifft, ohne Weiterungen abzuweisen ist.

6.2. Das kantonale Schiedsgericht hat den Beschwerdeführer zudem gestützt auf Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG für drei Jahre von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen. Dabei berücksichtigte es namentlich, dass der Beschwerdeführer bereits für die Jahre 2008 und 2009 rechtskräftig zu Honorarrückerstattungen verurteilt wurde, sich diese Forderungen in der Folge aber als uneinbringlich herausstellten. Ebenfalls berücksichtigte es die Härte der Sanktion und das fortgeschrittene Alter des Arztes (Jahrgang: 1943). Der Beschwerdeführer rügt eine Unverhältnismässigkeit der Sanktionsdauer.

6.3. Im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht beantragten die Beschwerdegegnerinnen einen definitiven Ausschluss des Beschwerdeführers von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Wie die Vorinstanz überzeugend erwogen hat, rechtfertigt sich ein solcher vorliegend nicht; aufgrund des Verhältnismässigkeitsprinzips ist die Dauer zeitlich zu beschränken. Wie der Beschwerdeführer indessen zutreffend geltend macht, würde ein Ausschluss für die Dauer von drei Jahren aufgrund seines bereits fortgeschrittenen Lebensalters zwar nicht rechtlich, so aber doch faktisch einem definitiven Ausschluss gleichkommen. In diesem Sinne erweist sich die vom kantonalen Schiedsgericht verhängte Sanktionsdauer als unverhältnismäsig. Entsprechend ist die Beschwerde in diesem Punkt gutzuheissen und die Sache ist an das kantonale Schiedsgericht zurückzuweisen, damit dieses die Dauer des Ausschlusses des Beschwerdeführers neu beurteile und dabei insbesondere dafür sorgt, dass die zeitlich zu befristende Sanktion faktisch nicht einem definitiven Ausschluss gleichkommt.

7.

7.1. Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten je zur Hälfte dem Beschwerdeführer und den Beschwerdegegnerinnen aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).Die Beschwerdegegnerinnen haben dem Beschwerdeführer überdies eine reduzierte Parteientschädigung auszurichten.

7.2. Mit diesem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Die Dispositivziffern 2, 3 und 4 des Entscheides des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen vom 1. September 2020 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuem Entscheid über die Dauer des Ausschlusses des Beschwerdeführers von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an das Schiedsgericht zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3500.- werden zur Hälfte dem Beschwerdeführer und zur Hälfte den Beschwerdegegnerinnen auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerinnen haben den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1400.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 22. September 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Der Gerichtsschreiber: Nabold

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
¹	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
²	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
³	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
⁴	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
^a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
^b	die Art und Weise der Übermittlung;
^c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
⁵	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
⁶	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
⁷	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
¹	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
²	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
³	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
⁴	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
^a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
^b	die Art und Weise der Übermittlung;
^c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
⁵	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
⁶	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
⁷	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 59 - 1 Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:207
¹	Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:207
^a	die Verwarnung;
^b	die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;
^c	eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder
^d	im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
²	Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
³	Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
^a	die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;
^b	die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
^c	die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;
^d	die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
^e	die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
^f	die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;
^g	die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;
^h	die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.
⁴	Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.212

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.190
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.191

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

BGG:	42 66 95 97 105 106
KVG:	56 59 89