I_200/04 - 2004-09-22 - Assurance-invalidité

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 200/04

Urteil vom 22. September 2004
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Hadorn

Parteien
C.________, 1994, Beschwerdeführer, vertreten durch seine Mutter M.________ und diese vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,

gegen

IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 25. Februar 2004)

Sachverhalt:
Mit Verfügung vom 15. Juli 2003 lehnte die IV-Stelle des Kantons Zürich ein Gesuch von C.________ (geb. am 27. Januar 1994) um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen Psychoorganischen Syndroms (POS) ab. Diese Verfügung bestätigte die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2003.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 25. Februar 2004 ab.
C.________, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und die Gewährung medizinischer Massnahmen beantragen.
Die IV-Stelle schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Sozialversicherungsgericht hat die gesetzlichen Bestimmungen zum Anspruch Minderjähriger auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen im Allgemeinen (Art. 3 Abs. 2 ATSG, Art. 13 Abs. 1 IVG, Art. 1 Abs. 1 und 2 GgV, Art. 2 Abs. 3 GgV) und bei einem POS im Besonderen (Ziff. 404 GgV Anhang) sowie die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 122 V 113) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob medizinische Massnahmen gestützt auf Ziff. 404 GgV Anhang zuzusprechen sind. Dabei geht es um die Frage, ob die Diagnose und der Behandlungsbeginn rechtzeitig, d.h. vor Vollendung des 9. Altersjahres erfolgt sind.
2.1 Der Sachverhalt ist unbestritten: Am 10. Januar 2003 fand ein Erstgespräch des Versicherten und seiner Mutter mit Dr. med. W.________, FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie, statt. Dabei wurde die Verdachtsdiagnose eines ADHD (attention deficit hyperactivity disorder; vgl. Urteil B. vom 3. Mai 2004, I 756/03) resp. POS gestellt. Am 17.Januar 2003 fand eine weitere Abklärungssitzung statt. Am 24. Januar 2003 bestätigte sich die Diagnose eines ADHD. Am 27. Januar 2003 vollendete der Versicherte das 9. Altersjahr. Am 31. Januar 2003 fand eine Sitzung mit der Mutter statt, bei welcher Dr. W.________ Informationen über die Diagnose abgab und Fragebogenresultate besprach. Am 7. Februar 2003 führte Dr. W.________ erstmals eine Spieltherapiesitzung mit dem Versicherten durch. Derartige Sitzungen fanden in der Folge regelmässig statt.
2.2 Auf Grund dieser Krankengeschichte steht fest, dass die Diagnose nicht schon am 10. Januar 2003 gestellt wurde. Denn rechtsprechungsgemäss genügt eine Verdachtsdiagnose nicht (Urteil G. vom 5. September 2001, I 554/00). Hingegen könnte die Diagnose als am 24. Januar 2003, somit gerade noch rechtzeitig, gestellt gelten, wenn das ADHD einem POS gleichgestellt würde. Wie es sich damit verhält, kann indessen offen bleiben. Denn die Behandlung wurde jedenfalls nicht vor dem 9. Altersjahr begonnen. Nach der Rechtsprechung genügen Beratungen der Eltern nicht, um den Begriff des Behandlungsbeginns zu erfüllen (Urteile F. vom 7. September 2001, 37/01, und R. vom 6. Juli 2001, I 569/00). Die Behandlung hat erst mit der eigentlichen Therapie des Versicherten selbst begonnen. Dies war vorliegend an der ersten Spieltherapiesitzung vom 7. Februar 2003, somit nach Vollendung des 9. Altersjahres, der Fall. Was der Beschwerdeführer dagegen vorträgt, läuft im Ergebnis darauf hinaus, die beiden klaren Anspruchsvoraussetzungen der rechtzeitigen Diagnose und des rechtzeitigen Behandlungsbeginns zu vermengen, was aus Gründen der Rechtssicherheit nicht angeht.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der Ausgleichskasse des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 22. September 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
¹	Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
²	Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 2 Début et étendue du droit - 1 Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
¹	Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
²	Lorsque le traitement d'une infirmité congénitale n'est pris en charge que parce qu'une thérapie figurant dans l'annexe est nécessaire, le droit prend naissance au début de l'application de cette mesure; il s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale.
³	Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.