Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
I 200/04
Urteil vom 22. September 2004
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Hadorn
Parteien
C.________, 1994, Beschwerdeführer, vertreten durch seine Mutter M.________ und diese vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,
gegen
IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 25. Februar 2004)
Sachverhalt:
Mit Verfügung vom 15. Juli 2003 lehnte die IV-Stelle des Kantons Zürich ein Gesuch von C.________ (geb. am 27. Januar 1994) um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen Psychoorganischen Syndroms (POS) ab. Diese Verfügung bestätigte die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2003.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 25. Februar 2004 ab.
C.________, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und die Gewährung medizinischer Massnahmen beantragen.
Die IV-Stelle schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Sozialversicherungsgericht hat die gesetzlichen Bestimmungen zum Anspruch Minderjähriger auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen im Allgemeinen (Art. 3 Abs. 2
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SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7 |
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| 1 | È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7 |
| 2 | Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta. |
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SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 13 Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117). |
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| 1 | Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117). |
| 2 | I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che: |
| a | sono diagnosticate da un medico specialista; |
| b | compromettono la salute; |
| c | presentano una certa gravità; |
| d | richiedono cure di lunga durata o complesse; e |
| e | possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14. |
| 3 | Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21. |
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SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 1 Definizione |
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| 1 | Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza. |
| 2 | Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l'elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l'adeguamento a carico dell'assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all'anno.2 |
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SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 1 Definizione |
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| 1 | Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza. |
| 2 | Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l'elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l'adeguamento a carico dell'assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all'anno.2 |
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SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 2 Inizio ed estensione del diritto |
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| 1 | Il diritto nasce con l'inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta. |
| 2 | Se la cura di un'infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell'allegato, il diritto nasce con l'inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell'infermità congenita. |
| 3 | Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico. |
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob medizinische Massnahmen gestützt auf Ziff. 404 GgV Anhang zuzusprechen sind. Dabei geht es um die Frage, ob die Diagnose und der Behandlungsbeginn rechtzeitig, d.h. vor Vollendung des 9. Altersjahres erfolgt sind.
2.1 Der Sachverhalt ist unbestritten: Am 10. Januar 2003 fand ein Erstgespräch des Versicherten und seiner Mutter mit Dr. med. W.________, FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie, statt. Dabei wurde die Verdachtsdiagnose eines ADHD (attention deficit hyperactivity disorder; vgl. Urteil B. vom 3. Mai 2004, I 756/03) resp. POS gestellt. Am 17.Januar 2003 fand eine weitere Abklärungssitzung statt. Am 24. Januar 2003 bestätigte sich die Diagnose eines ADHD. Am 27. Januar 2003 vollendete der Versicherte das 9. Altersjahr. Am 31. Januar 2003 fand eine Sitzung mit der Mutter statt, bei welcher Dr. W.________ Informationen über die Diagnose abgab und Fragebogenresultate besprach. Am 7. Februar 2003 führte Dr. W.________ erstmals eine Spieltherapiesitzung mit dem Versicherten durch. Derartige Sitzungen fanden in der Folge regelmässig statt.
2.2 Auf Grund dieser Krankengeschichte steht fest, dass die Diagnose nicht schon am 10. Januar 2003 gestellt wurde. Denn rechtsprechungsgemäss genügt eine Verdachtsdiagnose nicht (Urteil G. vom 5. September 2001, I 554/00). Hingegen könnte die Diagnose als am 24. Januar 2003, somit gerade noch rechtzeitig, gestellt gelten, wenn das ADHD einem POS gleichgestellt würde. Wie es sich damit verhält, kann indessen offen bleiben. Denn die Behandlung wurde jedenfalls nicht vor dem 9. Altersjahr begonnen. Nach der Rechtsprechung genügen Beratungen der Eltern nicht, um den Begriff des Behandlungsbeginns zu erfüllen (Urteile F. vom 7. September 2001, 37/01, und R. vom 6. Juli 2001, I 569/00). Die Behandlung hat erst mit der eigentlichen Therapie des Versicherten selbst begonnen. Dies war vorliegend an der ersten Spieltherapiesitzung vom 7. Februar 2003, somit nach Vollendung des 9. Altersjahres, der Fall. Was der Beschwerdeführer dagegen vorträgt, läuft im Ergebnis darauf hinaus, die beiden klaren Anspruchsvoraussetzungen der rechtzeitigen Diagnose und des rechtzeitigen Behandlungsbeginns zu vermengen, was aus Gründen der Rechtssicherheit nicht angeht.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der Ausgleichskasse des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 22. September 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: