Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 73/05
Arrêt du 21 décembre 2005
Ire Chambre
Composition
MM. et Mme les Juges Borella, Président, Leuzinger, Ursprung, Kernen et Frésard. Greffière : Mme Moser-Szeless
Parties
Caisse-maladie et accidents de la société suisse des hôteliers, HOTELA, rue de la Gare 18, 1820 Montreux, recourante,
contre
R.________, intimé, représenté par Me Caroline Könemann, avocate, chemin du Chamoliet 14a 1226 Thônex
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève
(Jugement du 7 avril 2005)
Faits:
A.
R.________ travaillait comme responsable de restaurant au service de l'établissement X.________. A ce titre, il était au bénéfice d'une assurance d'indemnités journalières selon la LAMal, avec un délai d'attente de trente jours, conclue par un contrat collectif entre son employeur et la caisse-maladie et accidents de la Société suisse des Hôteliers HOTELA (ci-après : HOTELA). A partir du 6 juin 2002, il a été dans l'incapacité totale de travailler. Il a bénéficié des indemnités journalières assurées de 151 fr. à partir du 6 juillet 2002. L'incapacité de travail s'est prolongée en 2003. Les rapports de travail ont été résiliés avec effet au 30 juin 2003. L'intéressé a été transféré dans l'assurance individuelle avec effet au 1er juillet 2003.
Le 25 juin 2003, la caisse a invité l'assuré à s'annoncer sans délai à l'assurance-invalidité. A cet effet, elle lui a fixé un délai de deux mois en l'avertissant qu'à défaut, elle se verrait obligée de réexaminer « notre droit aux prestations ». Le 3 juillet 2003, l'assuré a répondu qu'il n'avait pas encore pu obtenir un rendez-vous de son médecin traitant. Il demandait à la caisse de lui accorder un délai jusqu'à fin septembre 2003 pour présenter une « éventuelle demande ».
Constatant que l'assuré n'avait toujours pas présenté de demande de prestations à l'assurance-invalidité, la caisse lui a imparti, pour ce faire, un ultime délai échéant au 31 octobre 2003 (lettre du 17 octobre 2003).
L'assuré ne s'étant pas exécuté à l'échéance de ce délai, HOTELA a rendu une décision, le 7 novembre 2003, par laquelle elle a mis fin au versement des indemnités journalières avec effet au 1er octobre 2003.
Le 12 novembre 2003, l'assuré a fait parvenir à HOTELA une copie de la demande de rente d'invalidité qu'il avait déposée le même jour. Par lettre du 20 novembre 2003, il a mis la caisse en demeure de lui verser, dans les meilleurs délais, les indemnités journalières qui lui étaient dues depuis octobre 2003.
Le 21 novembre 2003, HOTELA a invité R.________ à se soumettre à une expertise médicale qu'elle a confiée au docteur L.________, spécialiste FMH en médecine interne. L'assuré s'est présenté à la consultation de ce médecin le 5 décembre 2003. Dans son rapport du 15 décembre suivant, le docteur L.________ a posé les diagnostics de dépression réactionnelle à un conflit professionnel, de lombalgies chroniques sur discopathie L4-L5 et de diabète de type II. Il a estimé que l'intéressé avait été totalement incapable de travailler depuis le 6 juin 2002 jusqu'à la date de l'expertise. L'incapacité pouvait encore se prolonger, selon ce médecin, jusqu'en mars 2004; l'état maladif actuel ne justifiait pas une incapacité définitive et une reprise professionnelle devait être ensuite prévue.
Considérant l'écriture du 20 novembre 2003 comme opposition, la caisse a rendu une nouvelle décision, le 23 décembre 2003, par laquelle elle a confirmé sa décision précédente. Tout en admettant que l'assuré présentait une incapacité de travail depuis le 6 juin 2002, elle a considéré que, malgré les mises en demeure qui lui avaient été adressées, il s'était annoncé tardivement à l'assurance-invalidité. Pour ce motif et conformément à ses dispositions réglementaires, elle s'estimait en droit de refuser le versement de prestations à compter du 1er octobre 2003.
B.
Statuant le 7 avril 2005 sur le recours formé par l'assuré contre cette décision, le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève l'a admis. Il a annulé la décision sur opposition du 23 décembre 2003 et renvoyé la cause à la caisse pour qu'elle statue dans les plus brefs délais sur les droits de l'assuré, conformément aux conclusions de l'expertise.
C.
HOTELA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut à l'annulation de ce jugement.
R.________ conclut au rejet du recours et au versement par la caisse d'indemnités journalières entières du 1er octobre 2003 au 31 mars 2004 et d'indemnités réduites de 50 pour cent pour la période du 1er avril 2004 au 5 juillet 2004, soit un montant total de 37'094 fr. Il demande en outre qu'HOTELA soit condamnée à payer une amende pour recours téméraire.
L'Office fédéral de la santé publique ne s'est pas déterminé sur le recours.
Considérant en droit:
1.
La question est de savoir si la recourante était en droit de mettre fin au versement de l'indemnité journalière au motif que l'intimé ne s'était pas annoncé à l'assurance-invalidité dans les délais successifs qu'elle lui avait impartis à cet effet.
2.
2.1 Selon l'art. 72 al. 3

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 72 Prestazioni - 1 Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità. |
|
1 | Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità. |
1bis | Le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità lavorativa.258 |
2 | Il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA259).260 Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione. |
3 | L'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.261 |
4 | In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua. |
5 | Qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovrindennizzo giusta l'articolo 78 della presente legge e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete.262 I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione. |
6 | L'articolo 19 capoverso 2 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.263 |

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 29 Inizio del diritto e versamento della rendita - 1 Il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'articolo 29 capoverso 1 LPGA220, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni. |
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1 | Il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'articolo 29 capoverso 1 LPGA220, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni. |
2 | Il diritto non nasce finché l'assicurato può pretendere un'indennità giornaliera ai sensi dell'articolo 22. |
3 | La rendita è versata dall'inizio del mese in cui nasce il diritto. |
4 | Le rendite corrispondenti a un grado d'invalidità inferiore al 50 per cento sono versate solo agli assicurati che sono domiciliati e dimorano abitualmente (art. 13 LPGA) in Svizzera. Questo presupposto deve essere adempiuto anche dai congiunti per i quali è chiesta una prestazione. |

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 28 Principio - 1 L'assicurato ha diritto a una rendita se: |
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1 | L'assicurato ha diritto a una rendita se: |
a | la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; |
b | ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA209) almeno del 40 per cento in media durante un anno senza notevole interruzione; e |
c | al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40 per cento. |
1bis | La rendita secondo il capoverso 1 non è concessa fintantoché non sono esaurite le possibilità d'integrazione secondo l'articolo 8 capoversi 1bis e 1ter.210 |
2 | ...211 |

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 6 Incapacità al lavoro - È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale.9 In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività. |
2.2 La coordination entre les indemnités journalières et les rentes est réglée à l'art. 68

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 68 Indennità giornaliere e rendite - Salvo sovraindennizzo, le indennità giornaliere sono cumulabili con le rendite di altre assicurazioni sociali. |

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 69 Sovraindennizzo - 1 Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso. |
|
1 | Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso. |
2 | Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all'evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da congiunti. |
3 | Le prestazioni pecuniarie sono ridotte dell'importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite dell'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e dell'assicurazione per l'invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione dell'integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della corrispondente rendita. |

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 69 Sovraindennizzo - 1 Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso. |
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1 | Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso. |
2 | Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all'evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da congiunti. |
3 | Le prestazioni pecuniarie sono ridotte dell'importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite dell'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e dell'assicurazione per l'invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione dell'integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della corrispondente rendita. |

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 69 Sovraindennizzo - 1 Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso. |
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1 | Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso. |
2 | Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all'evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da congiunti. |
3 | Le prestazioni pecuniarie sono ridotte dell'importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite dell'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e dell'assicurazione per l'invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione dell'integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della corrispondente rendita. |
2.3 L'assureur-maladie a donc tout intérêt à ce que l'assuré s'annonce à l'assurance-invalidité, puisque le versement éventuel d'une rente de cette assurance conduit à une réduction de ses propres prestations. En outre, il peut recevoir, en tout ou partie, les prestations arriérées de l'assurance-invalidité en compensation de sa créance en surindemnisation. En effet, les assureurs-maladie qui ont alloué des indemnités journalières durant une période pendant laquelle un assuré peut prétendre une rente d'invalidité à titre rétroactif sont habilités à réclamer à l'intéressé le montant de la surindemnisation. A cet effet, ils peuvent réclamer la restitution du montant de leur créance directement aux organes de l'assurance-invalidité, lesquels déduisent ce montant de la somme correspondant aux mensualités de rentes arriérées (art. 20 al. 2

SR 831.10 Legge federale del 20 dicembre 1946 sull'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (LAVS) LAVS Art. 20 - 1 Il diritto alla rendita non è soggetto a esecuzione forzata.103 |
|
a | i crediti derivanti dalla presente legge, dalla LAI104, dalla legge federale del 25 settembre 1952105 sulle indennità di perdita di guadagno in caso di servizio militare o di protezione civile e dalla legge federale del 20 giugno 1952106 sugli assegni familiari nell'agricoltura; |
b | i crediti per la restituzione di prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità; |
c | i crediti per la restituzione di rendite e indennità giornaliere dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, dell'assicurazione militare, dell'assicurazione contro la disoccupazione e dell'assicurazione contro le malattie.107 |

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 50 Esecuzione forzata e compensazione - 1 Il diritto alla rendita non sottostà all'esecuzione forzata. |
|
1 | Il diritto alla rendita non sottostà all'esecuzione forzata. |
2 | Per la compensazione è applicabile per analogia l'articolo 20 capoverso 2 LAVS307. |
indemnités journalières de l'assurance-invalidité (cf. art. 110

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 50 Esecuzione forzata e compensazione - 1 Il diritto alla rendita non sottostà all'esecuzione forzata. |
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1 | Il diritto alla rendita non sottostà all'esecuzione forzata. |
2 | Per la compensazione è applicabile per analogia l'articolo 20 capoverso 2 LAVS307. |
3.
Pour refuser le versement des prestations au-delà du 31 octobre 2003, la recourante s'appuie sur l'art. 31 de son règlement de l'assurance des indemnités journalières en cas de maladie, ainsi libellé: « Après une année d'incapacité de travail, la personne assurée a l'obligation de déposer une demande de rente à l'office AI de son canton de domicile ». Elle invoque également l'art. 32 al. 2 let. a de ce même règlement, selon lequel les prestations sont refusées lorsque la personne assurée ne s'acquitte pas de ses obligations dans les délais fixés par HOTELA ou ne suit pas les instructions qui lui sont données. Elle se prévaut enfin de l'art. 43 al. 3

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
|
1 | L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
1bis | L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35 |
2 | Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi. |
3 | Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36. |
4.
4.1 Sous le régime de la LAMA, l'art. 17 al. 3 de l'ordonnance III sur l'assurance-maladie (Ord. III) prévoyait que les caisses-maladie pouvaient subordonner le versement de leurs prestations à l'annonce du cas auprès de l'assurance-invalidité. Selon la jurisprudence rendue en application de cette disposition, il convenait toutefois, pour empêcher des démarches inutiles, de limiter l'application de cette disposition aux cas où il existait une chance d'obtenir des prestations de l'assurance-invalidité (voir RJAM 1971 p. 149 n° 3). Aussi bien les caisses-maladie ne pouvaient-elles se référer à l'art. 17 al. 3 Ord. III que s'il n'existait pas de doute important sur la concordance de l'incapacité de travail certifiée médicalement et l'incapacité de gain au sens de l'assurance-invalidité. En l'absence d'un tel doute, lorsque l'assuré n'avait pas annoncé le cas conformément à l'art. 17 al. 3 Ord. III, la caisse était autorisée à refuser les indemnités journalières qu'il demandait. Par ailleurs, le retrait d'une annonce à l'assurance-invalidité pouvait, d'après la jurisprudence, correspondre à la renonciation à des prestations (voir RAMA 1984 n° K 574 p. 84 et n° K 575 p. 89; 1992 n° K 897 p. 141).
4.2 L'art. 17 al. 3 Ord. III a été abrogé avec l'entrée en vigueur de la LAMal. Aucune disposition du même type ne figure dans cette loi ou dans son ordonnance d'exécution. D'autre part, la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, règle à son art. 23 la renonciation à prestations d'assurance en ces termes:
1 L'ayant droit peut renoncer à des prestations qui lui sont dues. La renonciation peut être en tout temps révoquée pour l'avenir. La renonciation et la révocation font l'objet d'une déclaration écrite.
2 La renonciation et la révocation sont nulles lorsqu'elles sont préjudiciables aux intérêts d'autres personnes, d'institutions d'assurance ou d'assistance ou lorsqu'elles tendent à éluder des dispositions légales.
3 L'assureur confirme par écrit à l'ayant droit la renonciation et la révocation. L'objet, l'étendue et les suites de la renonciation et de la révocation doivent être mentionnés dans la confirmation.
Cette disposition ne vise que les cas par lesquels une renonciation intervient par écrit (sur les conditions de la renonciation selon l'art. 23

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 23 Rinuncia a prestazioni - 1 L'avente diritto può rinunciare a prestazioni assicurative. La rinuncia può essere revocata in qualsiasi momento con effetto per il futuro. La rinuncia e la revoca esigono la forma scritta. |
|
1 | L'avente diritto può rinunciare a prestazioni assicurative. La rinuncia può essere revocata in qualsiasi momento con effetto per il futuro. La rinuncia e la revoca esigono la forma scritta. |
2 | La rinuncia e la revoca sono nulle se pregiudicano gli interessi degni di protezione di altre persone, di istituzioni assicurative o assistenziali oppure se si propongono di eludere le prescrizioni legali. |
3 | L'assicuratore deve confermare per scritto all'avente diritto la rinuncia e la revoca. Nella conferma occorre stabilire l'oggetto, l'ampiezza e le conseguenze della rinuncia e della revoca. |

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 29 Rivendicazione del diritto alle prestazioni - 1 Colui che rivendica una prestazione deve annunciarsi all'assicuratore competente nella forma prescritta per l'assicurazione sociale interessata. |
|
1 | Colui che rivendica una prestazione deve annunciarsi all'assicuratore competente nella forma prescritta per l'assicurazione sociale interessata. |
2 | Gli assicuratori sociali consegnano gratuitamente i formulari per la domanda e per l'accertamento del diritto a prestazioni; questi formulari devono essere trasmessi al competente assicuratore dopo essere stati compilati interamente e in modo veritiero dal richiedente o dal suo datore di lavoro ed eventualmente dal medico curante. |
3 | Se una domanda non rispetta le esigenze di forma o se è trasmessa a un servizio incompetente, per quanto riguarda l'osservanza dei termini e gli effetti giuridici collegati alla domanda è determinante la data in cui essa è stata consegnata alla posta o inoltrata a tale servizio. |

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 24 Estinzione del diritto - 1 Il diritto a prestazioni o contributi arretrati si estingue cinque anni dopo la fine del mese per cui era dovuta la prestazione e cinque anni dopo lo scadere dell'anno civile per cui il contributo doveva essere pagato. |
|
1 | Il diritto a prestazioni o contributi arretrati si estingue cinque anni dopo la fine del mese per cui era dovuta la prestazione e cinque anni dopo lo scadere dell'anno civile per cui il contributo doveva essere pagato. |
2 | Se il responsabile del pagamento di contributi si è sottratto a quest'obbligo con una procedura punibile per la quale il diritto penale prevede un termine di prescrizione più lungo, è quest'ultimo a determinare il momento in cui il credito si estingue. |

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 48 Ricupero di prestazioni arretrate - 1 Se l'assicurato fa valere il diritto a un assegno per grandi invalidi, a provvedimenti sanitari o a mezzi ausiliari più di 12 mesi dopo la nascita di tale diritto, la prestazione gli è dovuta, in deroga all'articolo 24 capoverso 1 LPGA303, soltanto per i 12 mesi precedenti la richiesta. |
|
1 | Se l'assicurato fa valere il diritto a un assegno per grandi invalidi, a provvedimenti sanitari o a mezzi ausiliari più di 12 mesi dopo la nascita di tale diritto, la prestazione gli è dovuta, in deroga all'articolo 24 capoverso 1 LPGA303, soltanto per i 12 mesi precedenti la richiesta. |
2 | La prestazione arretrata è corrisposta per un periodo più lungo se l'assicurato: |
a | non poteva conoscere i fatti determinanti il suo diritto alle prestazioni; e |
b | fa valere il suo diritto entro 12 mesi dal momento in cui è venuto a conoscenza di tali fatti. |
En l'espèce, on se trouve en dehors du cas de figure envisagé par l'art. 23

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 23 Rinuncia a prestazioni - 1 L'avente diritto può rinunciare a prestazioni assicurative. La rinuncia può essere revocata in qualsiasi momento con effetto per il futuro. La rinuncia e la revoca esigono la forma scritta. |
|
1 | L'avente diritto può rinunciare a prestazioni assicurative. La rinuncia può essere revocata in qualsiasi momento con effetto per il futuro. La rinuncia e la revoca esigono la forma scritta. |
2 | La rinuncia e la revoca sono nulle se pregiudicano gli interessi degni di protezione di altre persone, di istituzioni assicurative o assistenziali oppure se si propongono di eludere le prescrizioni legali. |
3 | L'assicuratore deve confermare per scritto all'avente diritto la rinuncia e la revoca. Nella conferma occorre stabilire l'oggetto, l'ampiezza e le conseguenze della rinuncia e della revoca. |
5.
5.1 En matière d'indemnités journalières selon la LAMal, la loi laisse aux assureurs le pouvoir de régler dans leurs conditions générales d'assurance certaines questions qui relèvent essentiellement des prescriptions d'ordre. En tant qu'institutions chargées d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les assureurs-maladie sont toutefois tenus de se conformer aux principes généraux, notamment constitutionnels, régissant toute activité administrative, ce qui implique en particulier le respect de l'égalité de traitement et du principe de proportionnalité (voir p. ex. ATF 129 V 53 consid. 1.1).
En l'occurrence, une prescription relative à l'obligation de l'assuré de s'annoncer à l'assurance-invalidité après une année d'incapacité de travail, telle que prévue à l'art. 31 du règlement de la recourante, apparaît admissible, en particulier au regard de la liberté laissée aux assureurs d'élaborer leurs conditions d'assurance en matière d'indemnités journalières. Il s'agit d'une injonction raisonnable, compte tenu du bénéfice que pourrait retirer l'assuré d'éventuelles mesures de réadaptation ordonnée par l'assurance-invalidité après le dépôt de sa demande et des incidences qu'une telle annonce peut avoir sur l'étendue des obligations de l'assureur-maladie.
5.2 Par la décision litigieuse, la recourante a refusé le versement de toute prestation à partir du 1er octobre 2003 en application de l'art. 32 al. 2 let. a de son règlement. Le refus de toute prestation d'assurance apparaît excessif au regard du principe de la proportionnalité. Pour rester dans les limites de ce principe, la recourante aurait dû prononcer, en lieu et place d'un refus de prestations, la suspension des indemnités journalières aussi longtemps que l'assuré n'avait pas respecté son obligation de s'annoncer. Dès lors que la recourante avait accordé à l'intimé un délai au 31 octobre 2003 pour s'annoncer à l'assurance-invalidité (cf. courrier de la recourante du 17 octobre 2003) et que celui-ci s'est exécuté le 12 novembre suivant, la seule sanction admissible revenait à suspendre temporairement les indemnités journalières pour la période du 1er au 11 novembre 2003.
Quant à l'art. 43 al. 3

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
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1 | L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
1bis | L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35 |
2 | Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi. |
3 | Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36. |
6.
Au vu de ce qui précède, le recours n'est que très partiellement fondé. La cause doit être renvoyée à la caisse à laquelle il appartiendra de fixer le montant des prestations qui sont encore dues à l'intimé.
7.
Etant donné la nature du litige qui porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est gratuite (art. 134

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
|
1 | L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
1bis | L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35 |
2 | Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi. |
3 | Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36. |

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
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1 | L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
1bis | L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35 |
2 | Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi. |
3 | Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36. |
8.
Une partie n'a pas le droit d'exiger que des sanctions disciplinaires au sens de l'art. 31

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
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1 | L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto. |
1bis | L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35 |
2 | Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi. |
3 | Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36. |
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est partiellement admis. Le jugement du Tribunal cantonal des assurances du canton de Genève du 7 avril 2005 est réformé en ce sens que la cause est renvoyée à HOTELA pour nouvelle décision conformément aux considérants du présent arrêt.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
L'avance de frais d'un montant de 500 fr. versée par la recourante lui est restituée.
4.
La recourante versera à l'intimé la somme de 2200 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale.
5.
Le Tribunal cantonal des assurances du canton de Genève statuera à nouveau sur les dépens de l'instance cantonale au regard de l'issue du procès de dernière instance.
6.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal genevois des assurances sociales, à l'Office fédéral de la santé publique et à l'Office cantonal genevois de l'assurance-invalidité.
Lucerne, le 21 décembre 2005
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ire Chambre: La Greffière: