9C_16/2022 - 2022-03-21 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 16/2022

Urteil vom 21. März 2022

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
Dr. A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Andrea Schmid Kistler,
Beschwerdeführer,

gegen

1. CSS Kranken- V ersicherung AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
3. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfall versicherung AG, Bundesplatz 15,
6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
5. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
6. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
7. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4,
4052 Basel,
8. Kolping Krankenkasse AG,
c/o Sympany Services AG, Peter Merian-Weg 4,
4052 Basel,
9. KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
10. EGK Grundversicherungen AG,
Birspark 1, 4242 Laufen,
11. Genossenschaft K RANKENKASSE SLKK,
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,
12. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
13. SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
14. Visana Versicherungen AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
15. sana24 AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
16. Arcosana AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
17. vivacare AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
alle handelnd durch tarifsuisse ag,
Römerstrasse 20, 4502 Solothurn,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Schiedsgerichts Graubünden nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht vom 9. November 2021 (SVR 20 1).

Sachverhalt:

A.
Dr. A.________ ist Facharzt für Allgemeine Innere Medizin. In seiner Arztpraxis führte er u.a. Behandlungen mit humanidentischen Hormonen nach der sogenannten "Rimkus-Methode" resp. einer daran angelehnten eigenen Methode durch. Weil 23 Krankenversicherer davon ausgingen, dass es sich dabei nicht um Pflichtleistungen nach KVG handle, stellten sie bei der Überkantonalen Paritätischen Vertrauenskommission für die Kantone AI, AR, GL, GR, SG, SH und TG (nachfolgend: PVK) ein Schlichtungs- resp. Vermittlungsgesuch betreffend eine entsprechende Rückforderung. Die PVK schrieb das Verfahren mit "Verfügung" vom 8. Mai 2020 ab. Dabei hielt sie fest, Dr. A.________ habe den von ihr unterbreiteten Vergleichsvorschlag abgelehnt und beide Parteien hätten auf die Weiterführung des Vermittlungsverfahrens verzichtet; ihnen stehe nunmehr der direkte Rechtsweg an das kantonale Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offen.

B.
Mit Klage vom 8. Juni 2020 beantragten 20 der am Vermittlungsverfahren beteiligten Krankenversicherer (heute: die 17 im Rubrum genannten), Dr. A.________ sei zu verpflichten, ihnen für den Abrechnungszeitraum Mai 2016 bis April 2020 einen Betrag von Fr. 198'742.70, eventuell einen Betrag nach richterlichem Ermessen, zurückzuzahlen. Das Schiedsgericht Graubünden nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht hiess die Klage mit Urteil vom 9. November 2021 teilweise gut. Es verpflichtete Dr. A.________, den Krankenversicherern (insgesamt) Fr. 108'802.95 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die Klage ab, soweit es darauf eintrat.

C.
Dr. A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, das Urteil vom 9. November 2021 sei aufzuheben und die Rückforderungsklage vom 8. Juni 2020 sei vollumfänglich abzuweisen. Ferner sei der Beschwerde aufschiebende Wirkung zu erteilen.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Vorinstanz ist auf die Klage vom 8. Juni 2020, soweit die damit geltend gemachte Rückforderung das Abrechnungsjahr (resp. Januar bis April) 2020 betrifft, nicht eingetreten. Sinngemäss beantragt der Beschwerdeführer (vgl. zur Auslegung der Rechtsbegehren im Lichte der Beschwerdebegründung BGE 147 V 369 E. 4.2.1; Urteil 8C 62/2018 vom 19. September 2018 E. 1.2.2, nicht publ. in: BGE 144 V 418) die Aufhebung des angefochtenen Urteils und die Abweisung der Klage nur insoweit, als diese gutgeheissen wurde.

1.2. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f . BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 , Art. 105 Abs. 2 BGG).
Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig unzutreffend ist. Eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung weist damit die Tragweite von Willkür auf. Es liegt noch keine offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erscheint. Eine Sachverhaltsfeststellung ist etwa dann offensichtlich unrichtig, wenn das kantonale Gericht den Sinn und die Tragweite eines Beweismittels offensichtlich falsch eingeschätzt, ohne sachlichen Grund ein wichtiges und für den Ausgang des Verfahrens entscheidendes Beweismittel nicht beachtet oder aus den abgenommenen Beweisen unhaltbare Schlüsse gezogen hat. Solche Mängel sind in der Beschwerde aufgrund des strengen Rügeprinzips (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG) klar und detailliert aufzuzeigen (BGE 144 V 50 E. 4.2 mit Hinweisen; Urteil 9C 752/2018 vom 12. April 2019 E. 1.2).

2.
Die Leistungen nach den Art. 25 -31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine nach KVG dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Art. 89 Abs. 3 der Versicherer resp. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 ) der Versicherer (Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG).
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 1 KVG). Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten (Art. 89 Abs. 3 KVG). Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 KVG). Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet (Art. 89 Abs. 6 KVG).

3.

3.1. Das Schiedsgericht hat vorab eine Verjährung resp. Verwirkung der Rückforderung (betreffend den Zeitraum von Mai 2016 bis Dezember 2019) verneint. Sodann hat es erwogen, die Behandlung von Wechseljahrbeschwerden bei Frauen mit dem umstrittenen Behandlungskonzept (d.h. mit humanidentischen Hormonen nach der sogenannten "Rimkus-Methode" resp. nach einer daran angelehnten eigenen Methode des Beschwerdeführers) werde mit dafür zugelassenen Arzneimitteln durchgeführt und sei weder der Komplementär- noch der Alternativmedizin zuzuordnen. Sie sei grundsätzlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Sie falle daher unter die aus Art. 33 KVG abgeleitete Pflichtleistungsvermutung (vgl. dazu BGE 129 V 167 E. 3.2; 136 V 84 E. 2.1). Dass in bestimmten Einzelfällen Anlass bestehe, von dieser Vermutung abzuweichen, sei weder behauptet worden noch ersichtlich. Für die Behandlungen von Wechseljahrbeschwerden bei Frauen falle daher eine Rückforderung ausser Betracht.

Hingegen sei die im Fokus stehende Methode für die Behandlung anderer Beschwerden (als Wechseljahrbeschwerden bei Frauen) nicht schulmedizinisch resp. wissenschaftlich anerkannt, weshalb sie in solchen Fällen von vornherein nicht von der Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) erfasst werde. Solche Behandlungen seien eben auch erfolgt.
Diesbezüglich hat die Vorinstanz festgestellt, aus den aktenkundigen 17 Patientendossiers ("Stichprobenfälle") ergebe sich, dass rund 50 % aller vom Beschwerdeführer durchgeführten Behandlungen auf die umstrittenen Hormonbehandlungen entfallen seien. In der "Hormonfälletherapiekontrolle 2011-2017" seien für den Zeitraum von Mai 2016 bis Oktober 2017 insgesamt 230 Fälle dokumentiert; davon beträfen 16 klimakterische Beschwerden bei Männern und 40 andere Diagnosen. Daraus lasse sich ableiten, dass rund 24 % der durchgeführten Hormontherapien nicht OKP-pflichtig seien, weil sie nicht der Behandlung von Wechseljahrbeschwerden bei Frauen dienten. Dies lasse den Schluss zu, dass rund 12 % aller Vergütungen zu Unrecht bezogen worden seien. Bei den Beschwerdegegnerinnen seien für den Zeitraum von Mai 2016 bis Dezember 2019 durch den Beschwerdeführer fakturierte Kosten ("Bruttoumsatz") von insgesamt Fr. 906'691.10 abgerechnet worden. Folglich hat das Schiedsgericht für 12 % dieses Betrags, mithin Fr. 108'802.95, eine Rückerstattungspflicht bejaht.

3.2. Streitig und zu prüfen ist einzig, ob Vergütungen im Umfang von Fr. 108'802.95 zu Unrecht an den Beschwerdeführer bezahlt worden waren.
Der Beschwerdeführer macht im Wesentlichen geltend, von den 17 Patientendossiers hätten die Beschwerdegegnerinnen nur fünf als Hormonbehandlungsfälle behauptet. Die Vorinstanz gehe diesbezüglich "wie aus heiterem Himmel" von 9 solchen Fällen aus. Die zusätzlich berücksichtigten Fälle 3, 4, 6 und 13 beträfen gar nicht die umstrittene Behandlungsmethode, und die anderen fünf Fälle ständen alle im Zusammenhang mit Wechseljahrbeschwerden bei Frauen, wie sich aus den Patientenakten ergebe. Auch sei die vorinstanzliche Annahme, dass er selber die 17 Patientendossiers ausgesucht habe, so von den Beschwerdegegnerinnen nicht vorgebracht worden, und sie treffe auch nicht zu. Betreffend die Unterscheidung zwischen Wechseljahrbeschwerden bei Frauen und anderen Beschwerden habe die Vorinstanz willkürlich eine Behauptung durch die Beschwerdegegnerinnen unterstellt. Diese hätten solches aber in den Rechtsschriften nicht vorgetragen. Der Untersuchungsgrundsatz gemäss Art. 61 lit. c ATSG dürfe nicht derart weit verstanden werden, dass die Mitwirkungspflicht der Parteien vollständig ausgehebelt werde. Die Vorinstanz hätte nur die fünf behaupteten Fälle beurteilen dürfen, die sie schliesslich als OKP-pflichtig qualifiziert habe; folglich hätte sie
die gesamte Klage abweisen müssen. Sodann kritisiert der Beschwerdeführer die "pauschale Hochrechnung". Er habe die 17 Patientendossiers nicht selber ausgesucht; die darauf abstützende Berechnungsmethode verletze daher das Wllkürverbot. Indem die Vorinstanz 56 (der insgesamt 230 berücksichtigten) Hormonbehandlungsfälle - ohne diese konkret zu benennen - nicht Wechseljahrbeschwerden bei Frauen zugeordnet habe, habe sie nicht nur seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, sondern auch Art. 61 lit. c ATSG, weil die Beschwerdegegnerinnen diesbezüglich nichts behauptet hätten. Schliesslich sei in Bezug auf die gesamthaft fakturierten Kosten von Fr. 906'691.10 (resp. auf die diesem Betrag zugrundeliegende Tabelle) nicht klar, ob sie nur die direkten Kosten des Beschwerdeführers oder auch durch diesen veranlasste Kosten anderer Leistungserbringer enthielten; auch in diesem Zusammenhang fehlten differenzierte Behauptungen der Beschwerdegegnerinnen.

4.

4.1.

4.1.1. Soweit der Beschwerdeführer in Bezug auf die entscheidenden vorinstanzlichen Feststellungen (vgl. vorangehende E. 3.1 Abs. 2) Willkür rügt, leitet er diese im Wesentlichen aus der (behaupteten) Verletzung bundesrechtlicher Prozessmaximen ab.

4.1.2. Massgeblich ist diesbezüglich nicht Art. 61 ATSG (vgl. Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG i.V.m. Art. 2 ATSG), sondern Art. 89 Abs. 5 KVG. Danach ist das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht - im Rahmen des zu überprüfenden Rechtsverhältnisses (vgl. dazu und zum Begriff des Streitgegenstandes BGE 144 I 11 E. 4.3; 125 V 413 E. 1a und 1b) - vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Urteil K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.2.2). Ausserdem gilt der Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen ("iura novit curia"; vgl. Urteil 8C 285/2017 vom 21. November 2017 E. 4.3, nicht publ. in: BGE 143 V 451). Sodann kommt auch im Verfahren nach Art. 89 KVG anlässlich der freien Beweiswürdigung grundsätzlich der im gesamten Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zum Tragen (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2; SVR 2022 KV Nr. 2 S. 7, 9C 656/2020 E. 4.5.1; 2008 KV Nr. 4 S. 11, K 70/06 E. 6.4).
Die (den Untersuchungsgrundsatz einschränkende) Mitwirkungspflicht der Parteien erstreckt sich auf sämtliche für den Entscheid wesentlichen Tatsachen und umfasst auch die Pflicht der Partei zur Edition von Urkunden, welche sich in ihren Händen befinden. Sie gilt insbesondere für Tatsachen, welche die Behörde ohne die Mitwirkung der Partei gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte. In dem als Klageverfahren ausgestalteten Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG kommt der Mitwirkungspflicht - nicht nur der Versicherer, sondern auch des betroffenen Arztes - eine weitgehende Bedeutung zu, weil die Parteien am ehesten in der Lage sind, zur Feststellung des massgebenden Sachverhalts beizutragen (SVR 2005 KV Nr. 4 S. 13, K 150/03 E. 5.1 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 130 V 377; Urteil 9C 567/2007 vom 25. September 2008 E. 1.3).

4.1.3. Anders als der Beschwerdeführer anzunehmen scheint, impliziert die Mitwirkungspflicht der Parteien im Verfahren nach Art. 89 KVG nicht, dass das Schiedsgericht nur (rechtserhebliche) Tatsachen feststellen darf, die exakt so von den Krankenversicherern vorgetragen wurden. Sie geht auch weniger weit als der in Art. 55 Abs. 1 ZPO statuierte Verhandlungsgrundsatz.
Die Krankenversicherer hatten sämtliche Behandlungen mit humanidentischen Hormonen als nicht OKP-pflichtig und deshalb als zurückzuerstattende unrechtmässige Leistungen erachtet und Unterlagen zur Untermauerung ihrer Auffassung eingereicht. Es oblag dem Beschwerdeführer, gegen die Rückerstattungspflicht sprechende Beweismittel vorzulegen resp. entsprechende Umstände vorzubringen. Die Vorinstanz hat somit keine Prozessmaxime verletzt, wenn sie die Unrechtmässigkeit der Leistungen im Lichte des KVG anhand der aktenkundigen Unterlagen überprüft hat. Dabei durfte sie mit Blick auf Art. 32 Abs. 1 KVG - in Rechtsanwendung von Amtes wegen - unterscheiden, welchem Zweck die Behandlungen nach der umstrittenen Methode gedient hatten. Sie hat die Grenzen des Streitgegenstandes eingehalten, als sie für einen Teil der betreffenden Leistungen (Behandlung von Wechseljahrbeschwerden bei Frauen) die Rechtmässigkeit bejaht und für den anderen (Behandlung anderer Beschwerden) verneint hat. Weiter leuchtet nicht ein, weshalb das Schiedsgericht die als unrechtmässig erachteten Leistungen nicht auf der Grundlage der von den Parteien eingereichten Akten hätte quantifizieren dürfen. Von einer "vollständigen Aushebelung" der Mitwirkungspflicht oder
Verletzung eines anderen Prozessgrundsatzes in diesem Zusammenhang kann keine Rede sein.

4.2.

4.2.1. Was die 17 Patientendossiers angeht, so reicht der Beschwerdeführer u.a. eine "Zusammenstellung bzw. Übertragung handschriftliche Dokumentation auf Computer ausgedruckt der Fälle 3, 4, 6 und 13" ein. Diese besteht im Wesentlichen darin, dass den genannten Dossiers eine neue "Beurteilung" vorangestellt und sie durch eine Literaturliste ergänzt werden. Die "Beurteilungen" enthalten Informationen, die sich in den Dossiers nicht finden; beispielsweise betrifft dies in den Fällen 3 resp. 13 die Bemerkung " (k) lassische schulmedizinische Patientin" resp. " (a) bsolut typisches schulmedizinisches Vorgehen". Inwieweit die neuen "Beurteilungen" resp. die entsprechenden Behauptungen zulässig sind (vgl. Art. 99 Abs. 1 BGG), kann indessen offenbleiben. Damit werden die vorinstanzlichen Feststellungen nicht substanziiert in Abrede gestellt.

4.2.2. Die Vorinstanz hat zu den 17 Patientendossiers - wovon die Fälle 14 und 15 den gleichen Patienten betreffen - festgestellt, nicht nur die Fälle 1, 2, 7, 10 und 11 enthielten "komplementärmedizinische Elemente". Auch in den Fällen 3, 4 und 13 seien Hormone und im Fall 6 entsprechende Informationen abgegeben worden. Diese Feststellungen bleiben für das Bundesgericht verbindlich (vgl. vorangehende E. 1.2) : Insbesondere enthalten die Dossiers 3, 4 und 13 klare Hinweise auf Leistungen im Zusammenhang mit (humanidentischen) Hormonen (Fall 3: "[E]rträgt Hormone recht gut [...]"; Fall 4: "Labor: B2 + P passt für weitere 3 M -> B2/P 0,80/80 200 St."; Fall 13: trotz beeinträchtigter Lesbarkeit der Akte ist das Wort "Hormone" drei mal erkennbar; ausserdem wurde in den Fällen 4 und 13 eine Hormonanalyse durchgeführt). Der Umstand, dass der Beschwerdeführer die 17 Patientendossiers (allenfalls) nicht selber ausgesucht, sondern auf konkrete Anfrage der Krankenversicherer vorgelegt hatte, ist nicht von entscheidender Bedeutung, zumal er selbst nicht darlegt (e), dass die Auswahl der Dossiers nicht repräsentativ sein soll. Vor diesem Hintergrund ist der vorinstanzliche Schluss, dass rund 50 % aller durch den Beschwerdeführer erbrachten
Leistungen auf die umstrittene Methode entfallen seien, nicht offensichtlich unrichtig.

4.3. Dass die Behandlung "anderer Beschwerden" mit der umstrittenen Hormontherapie in die Leistungspflicht der OKP fallen soll, macht der Beschwerdeführer auch nicht ansatzweise geltend. Diesbezügliche Weiterungen erübrigen sich.

4.4. Das Schiedsgericht ist davon ausgegangen, dass die vom Beschwerdeführer erstellte "Hormonfälletherapiekontrolle 2011-2017" alle Hormonbehandlungsfälle enthält. Es hat ausgeführt, welche der 230 berücksichtigten Fälle es nicht Wechseljahrbeschwerden bei Frauen zugeordnet hat, nämlich jene, die klimakterische Beschwerden bei Männern ("Klimakterium virile") oder "andere Diagnosen" (als Wechseljahrbeschwerden) betreffen. Ein Blick in die "Hormonfälletherapiekontrolle 2011-2017" ergibt, dass mit Letzterem etwa "Adipositas, PMS", "sekundärer Hypogonadismus, DM Typ II, Melanom" oder "Migräne" gemeint sind. Auch wenn die Vorinstanz dies nicht ausgeführt und weder Fallnummern noch Patientennamen genannt hat, liegt darin keine Verletzung der Begründungspflicht oder des Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. Art. 89 Abs. 6 KVG; Art. 29 Abs. 2 BV) : Diesbezüglich war eine sachgerechte Anfechtung des vorinstanzlichen Entscheids ohne Weiteres möglich (vgl. BGE 142 III 433 E. 4.3.2 mit Hinweisen; Urteil 8C 491/2021 vom 20. Dezember 2021 E. 6.2).
Eine offensichtliche Unrichtigkeit (vgl. vorangehende E. 1.2) der Feststellung, wonach rund 24 % der durchgeführten Hormontherapien resp. 12 % aller Leistungen des Beschwerdeführers nicht OKP-pflichtig seien, wird nicht substanziiert dargelegt.

4.5. Was schliesslich die gesamthaft fakturierten Kosten von Fr. 906'691.10 anbelangt, so hat das Schiedsgericht festgestellt, die diesem Betrag zugrunde liegende Tabelle beruhe auf dem Datenpool der SASIS AG, die für Krankenversicherer statistische Daten erhebe, und entspreche der ZSR-Nummer des Versicherten. Diese Feststellung wird nicht in Abrede gestellt. Auf dem Dokument selber ist ausgeführt, dass die Tabelle nur "direkte Kosten inkl. abgegebene Medikamente und Analysen, fakturiert durch Dr. A.________ (...) " enthält. Ein Anhaltspunkt dafür, dass die Vorinstanz darüber hinaus durch den Beschwerdeführer veranlasste Kosten anderer Leistungserbringer berücksichtigt haben soll, ist nicht ersichtlich und wird auch nicht vorgebracht.

4.6. Nach dem Gesagten bleiben die entscheidenden vorinstanzlichen Feststellungen für das Bundesgericht verbindlich (vgl. vorangehende E. 1.2). Das Schiedsgericht hat kein Recht verletzt, indem es Vergütungen im Umfang von Fr. 108'802.95 als unrechtmässig betrachtet und eine entsprechende Rückerstattungspflicht des Beschwerdeführers bejaht hat.
Dass - insbesondere bei diesem Ergebnis - die Vorinstanz bei der Festlegung der Parteientschädigung in Willkür verfallen sein soll, wird nicht substanziiert gerügt; darauf ist nicht weiter einzugehen. Die Beschwerde ist auch in diesem Punkt unbegründet.

5.
Mit diesem Urteil wird das Gesuch de s Beschwerdeführer s um aufschiebende Wirkung gegenstandslos.

6.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 5000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht Graubünden nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 21. März 2022

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Dormann

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 1 Campo d'applicazione - 1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
¹	Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
²	Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
^a	autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
^b	tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
^c	riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
^d	liti tra assicuratori (art. 87);
^e	procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89).

SR 272 Codice di diritto processuale civile svizzero del 19 dicembre 2008 (Codice di procedura civile, CPC) - Codice di procedura civile CPC Art. 55 Principio dispositivo e riserva del principio inquisitorio - 1 Le parti devono dedurre in giudizio i fatti su cui poggiano le loro domande e indicare i mezzi di prova.
¹	Le parti devono dedurre in giudizio i fatti su cui poggiano le loro domande e indicare i mezzi di prova.
²	Sono fatte salve le disposizioni di legge concernenti l'accertamento dei fatti e l'assunzione delle prove d'ufficio.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 29 Garanzie procedurali generali - 1 In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
¹	In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
²	Le parti hanno diritto d'essere sentite.
³	Chi non dispone dei mezzi necessari ha diritto alla gratuità della procedura se la sua causa non sembra priva di probabilità di successo. Ha inoltre diritto al patrocinio gratuito qualora la presenza di un legale sia necessaria per tutelare i suoi diritti.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 99 - 1 Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
¹	Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
²	Non sono ammissibili nuove conclusioni.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.