Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C_343/2013

Urteil vom 21. Januar 2014

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Parrino,
Gerichtsschreiber Furrer.

Verfahrensbeteiligte
Helsana Versicherungen AG,
Recht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdeführerin,

gegen

H.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Schmid,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung
(Wirtschaftlichkeit der Behandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid
des Kantonsgerichts Basel-Landschaft
vom 31. Januar 2013.

Sachverhalt:

A.
Die 1932 geborene H.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert und nimmt seit mehreren Jahren Hauspflegeleistungen von Spitex-Organisationen in Anspruch. Mit Schreiben vom 27. Januar 2012 forderte die Helsana die pflegerelevanten Unterlagen der Spitex ein und ersuchte den Hausarzt um Beantwortung eines Fragebogens (Bericht des Dr. med. G.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, vom 11. Februar 2012). Daraufhin teilte sie am 8. März 2012 mit, sie übernehme inskünftig lediglich noch die Kosten, für welche sie bei einem Pflegeheimaufenthalt (gemäss Pflegestufe 7 des Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystems [BESA] des Kantons Baselland) aufkommen müsste. Demnach vergüte sie ab 1. April bis 30. Juni 2012 - im Sinne einer Übergangsfrist - noch maximal Fr. 2'873.- und ab 1. Juli 2012 maximal Fr. 1'916.- pro Monat. Mit Verfügung vom 22. März 2012 und Einspracheentscheid vom 11. September 2012 entschied die Helsana wie in Aussicht gestellt.

B.
In Gutheissung der hiegegen von H.________ erhobenen Beschwerde hob das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 31. Januar 2013 den Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Helsana, ab 1. April 2012 die verordneten Spitex-Leistungen im gesetzlich vorgesehenen Umfang zu bezahlen.

C.
Die Helsana erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 11. September 2012 zu bestätigen.
Während die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde trägt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
a  Bundesrecht;
b  Völkerrecht;
c  kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
d  kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und --abstimmungen;
e  interkantonalem Recht.
BGG), die Feststellung des Sachverhalts nur, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
a  Bundesrecht;
b  Völkerrecht;
c  kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
d  kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und --abstimmungen;
e  interkantonalem Recht.
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
a  Bundesrecht;
b  Völkerrecht;
c  kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
d  kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und --abstimmungen;
e  interkantonalem Recht.
BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts
1    Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
2    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden. 1
BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt
1    Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2    Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden. 1
BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
a  Bundesrecht;
b  Völkerrecht;
c  kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
d  kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und --abstimmungen;
e  interkantonalem Recht.
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
a  Bundesrecht;
b  Völkerrecht;
c  kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
d  kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und --abstimmungen;
e  interkantonalem Recht.
beruht (Art. 105 Abs. 2
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt
1    Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2    Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden. 1
BGG).

2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die Beschwerdeführerin zur (ungekürzten) Kostenvergütung der nach ärztlicher Anordnung erbrachten Spitex-Pflege ab 1. April 2012 verpflichtete.
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen betreffend Übernahme der Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2    Diese Leistungen umfassen:
1  Ärzten oder Ärztinnen,
2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
g  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2    Diese Leistungen umfassen:
1  Ärzten oder Ärztinnen,
2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
g  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
-31
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b 1 verursacht worden sind.
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b 1 verursacht worden sind.
KVG, namentlich zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 32 Voraussetzungen
1    Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2    Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
KVG), sowie die zur Frage der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Verhältnis zwischen Hauspflege und der Pflege im Pflegeheim ergangene Rechtsprechung (BGE 126 V 334) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Ferner hat es, was das per 1. Januar 2011 in Kraft getretene Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 13. Juni 2008 (AS 2009 3517, 6847) betrifft, Abs. 2 der Übergangsbestimmungen (Übergangsfrist von drei Jahren zur Angleichung der bei Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung geltenden Tarife und Tarifverträge; Regelung der Angleichung durch die Kantonsregierungen) korrekt wiedergegeben. Richtig ist auch, dass gemäss der basel-landschaftlichen Verordnung über die Finanzierung von Pflegeleistungen vom 22. Februar 2011 (SGS Nr. 362.14) die bisherigen Tarife für ambulante Pflegeleistungen (ohne Kostenbeteiligung der Versicherten; Art. 1a und 2 der ab 1. Januar 2013 gültigen Fassung) bis zum 31. Dezember 2012 galten und der im Streit liegende Anspruch nach diesen zu beurteilen ist (BGE 132 V 215 E.
3.1.1 S. 220).

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog, aus pflegerischer Sicht erschienen die Pflege durch die Spitex und die Heimpflege grundsätzlich als gleichwertig, wovon auch der Hausarzt ausgehe. Indes gehe aus den Akten (u.a. dem Behandlungsplan des Dr. med. G.________ vom 3. Oktober 2011 sowie dem Bericht des RAI-HC [Resident Assessment Instrument - Home-Care] Schweiz Assessments vom 15. Februar 2011) hervor, dass die Beschwerdegegnerin an depressiven Verstimmungen leide, sehr ängstlich sei, oft beruhigt werden müsse und Psychopharmaka einnehme. Gemäss der undatierten BESA-Einstufung werde eine Verstärkung dieser psychogeriatrischen Symptomatik bei einem Heimaufenthalt, d.h. ausserhalb der gewohnten Umgebung ihres Zuhauses, als sicher angesehen, was einleuchtend sei. Aufgrund der drohenden Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands bei einem Pflegeheimeintritt sei die Spitex-Pflege als leicht wirksamer und zweckmässiger als die Heimpflege zu qualifizieren. Lediglich sekundär zu berücksichtigen seien die persönlichen und sozialen Gründe, welche gegen einen Pflegeheimeintritt sprächen, weil die Intensität der sozialen Kontakte und Aktivitäten aus den Unterlagen nicht klar hervorgehe. Unter Berücksichtigung dieser Umstände sowie der
Rechtsprechung seien die durchschnittlich 2,57-fach höheren Kosten der Spitex-Pflege noch als wirtschaftlich zu qualifizieren.

3.2. Die Beschwerdeführerin rügt, das kantonale Gericht habe die Spitex-Pflege willkürlich als leicht wirksamer und zweckmässiger eingestuft, zumal diese Annahme jeglicher fundierter medizinischer Beurteilung entbehre. Es bestünden auch sonst keine Gründe, welche gegen eine Langzeitpflege in einem Heim sprächen. Die Beschwerdegegnerin sei in den allermeisten Belangen auf Hilfe angewiesen, auch zeige die RAI-HC-Abklärung, dass eine deutliche Reduktion der wenigen verbliebenen sozialen und gesellschaftlichen Aktivitäten stattgefunden habe. Selbst wenn von einer leicht erhöhten Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der ambulanten Pflege auszugehen wäre, liesse sich ein 2,49 bis 2,57-mal höherer Faktor nicht rechtfertigen. Der angefochtene Entscheid verletzte Art. 32 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 32 Voraussetzungen
1    Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2    Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
KVG i.V.m. Art. 25
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2    Diese Leistungen umfassen:
1  Ärzten oder Ärztinnen,
2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
g  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2    Diese Leistungen umfassen:
1  Ärzten oder Ärztinnen,
2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
g  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
-31
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b 1 verursacht worden sind.
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b 1 verursacht worden sind.
und Art. 34 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 34 Umfang
1    Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
2    Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
a  die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
b  die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen. 1
3    Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen. 2
KVG. Überdies verstosse der angefochtene Entscheid gegen das Legalitätsprinzip und den Gleichbehandlungsgrundsatz.

3.3. Die Beschwerdegegnerin wendet ein, Dr. med. G.________ habe sehr wohl Gründe gegen einen Heimeintritt aufgeführt, nämlich den täglichen Kontakt zum Sohn sowie die Gebundenheit an das eigene Haus. Angesichts der bloss morgens und abends in Anspruch genommenen Spitex-Leistungen könne - entgegen der Beschwerdeführerin - von einer Hilfsbedürftigkeit in den allermeisten Belangen keine Rede sein. Ferner liege keine (dauerhafte) Verminderung der gesellschaftlichen Aktivitäten vor. Dass die Beschwerdegegnerin im dreitägigen Beurteilungszeitraum Mitte Februar 2012 das Haus nicht verlassen habe, liege einzig an der klimatisch ungünstigen, von aussergewöhnlicher Kälte geprägten Zeit.

4.

4.1. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persönliche, familiäre und soziale Umstände (z.B. Ausübung einer Erwerbstätigkeit, Anstreben einer Berufsbildung, politisches oder soziales Engagement, Rolle als Ehefrau und Mutter) sind jedoch mit zu berücksichtigen (BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Urteil K 33/02 vom 2. Dezember 2003 E. 2.2, publ. in: RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137; je mit Hinweisen).

4.1.1. Nach den verbindlichen Feststellungen des kantonalen Gerichts leidet die Beschwerdegegnerin an diversen somatischen Beschwerden (u.a. einer Blasenentleerungsstörung, einer Polymyalgia rheumatica und an beidseitigen Varusgonarthrosen) und in psychischer Hinsicht an einer Demenz, weshalb sie jeweils am Morgen und Abend auf Pflege und Unterstützung (Umgang mit dem Dauerkatheter, Körperpflege, An- und Auskleiden, Richten und Verabreichen der Medikamente) angewiesen ist. Hingegen benötigt sie keine dauernde Überwachung, auch bewegt sie sich mit Hilfsmitteln selbstständig fort. Gemäss Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. G.________ kann die erforderliche Pflege sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden (Bericht vom 11. Februar 2012 Ziff. 3). Das kantonale Gericht hat die Spitex-Pflege trotzdem als leicht wirksamer und zweckmässiger qualifiziert, da laut BESA-Einstufung eine Verstärkung der psychischen Problematik in Form von Ängstlichkeit und depressiven Verstimmungen als sicher erachtet wird für den Fall, dass die Beschwerdegegnerin in ein Pflegeheim übertreten müsste (Ziff. 10.2 des Berichts). Die Frage, weshalb der Hausarzt diese Problematik nicht erwähnt habe, liess die Vorinstanz offen, weil eine Verstärkung
der - wohl mit der Demenz zusammenhängenden - psychischen Beschwerden ausserhalb der gewohnten Umgebung ohne Weiteres einleuchtend sei. Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, lässt die vorinstanzlichen Feststellungen nicht als bundesrechtswidrig erscheinen. Auch wenn es sich bei der BESA-Einstufung nicht um einen ärztlichen Bericht handelt, kann der Beurteilung der Pflegefachpersonen, welche durch ihre Tätigkeit wertvolle Kenntnisse über die gesundheitlichen Verhältnisse der Beschwerdegegnerin erlangt haben, nicht von vornherein, ohne dass dem behandelnden Arzt diese Einschätzung zur Stellungnahme unterbreitet worden wäre, jegliche Beweiskraft abgesprochen werden. Folglich ist der gestützt auf die BESA-Einstufung gezogene Schluss der Vorinstanz, bei einem Heimübertritt drohe eine Verschlechterung der psychischen Situation, weshalb die Spitex-Pflege (aus medizinischen Gründen) als leicht wirksamer und zweckmässiger zu betrachten sei, zumindest nicht offensichtlich unrichtig.

4.1.2. Betreffend persönliche, familiäre und soziale Gründe, welche für eine Spitex-Pflege sprechen, erwähnte das kantonale Gericht - jedoch ohne näher darauf einzugehen bzw. daraus einen Schluss zu ziehen - den täglichen Kontakt der Beschwerdegegnerin zu ihrem Sohn, welcher im selben Haus wohne. Dazu rapportierte der Hausarzt, die Beschwerdegegnerin esse mit ihrem Sohn jeweils zu Abend; dieser Sozialkontakt sei ihr sehr wichtig. Gegenüber der Beschwerdeführerin gab Dr. med. G.________ den Kontakt zum Sohn (sowie die Gebundenheit der Beschwerdegegnerin an ihr eigenes Haus) denn auch als nichtmedizinischen Grund an, welcher gegen einen Heimübertritt spreche (Stellungnahme vom 11. Februar 2012 Ziff. 4 und 5). Es ist davon auszugehen, dass der tägliche Sozialkontakt zu ihrem Sohn im Falle eines Heimeintritts - mit dem Wegfall der unmittelbaren örtlichen Nähe - nicht ohne Weiteres beibehalten werden könnte, was auch die Beschwerdeführerin einräumt (Einspracheentscheid Ziff. 18). Die Möglichkeit, den Sohn täglich zu treffen und sich mit ihm beim Abendessen auszutauschen, welche die Pflege zu Hause bietet, spricht ebenfalls dafür, die Spitex-Pflege mit der Vorinstanz als leicht wirksamer und zweckmässiger als die Heimpflege zu
qualifizieren. Dasselbe gilt für den Umstand, dass die Beschwerdegegnerin viel Zeit damit verbringt, kleinere Arbeiten im Haus zu verrichten, womit sie eine gewisse Selbstständigkeit bewahren kann (Stellungnahme des Dr. med. G.________ vom 11. Februar 2012 Ziff. 4). Bei diesem Ergebnis kann letztlich offen bleiben, wie es sich mit den ausserhäuslichen Aktivitäten verhält, welche in den Spitex-Verlaufsberichten von September 2011 bis Februar 2012 dokumentiert sind (u.a. Theaterbesuch, Ausflüge mit ihrer Tochter, Kaffeebesuch mit Hilfe des Rollators), resp. ob deren Beibehaltung im Falle eines Heimeintritts möglich wäre.

4.1.3. Unter Berücksichtigung der medizinischen, sozialen und persönlichen Gründe ist die Feststellung der Vorinstanz, die Spitex-Pflege sei als leicht wirksamer und zweckmässiger als die Pflege in einem Heim einzustufen, nicht bundesrechtswidrig (E. 1).

4.2.

4.2.1. Zu beurteilen bleibt die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Pflege, deren Kosten nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen des kantonalen Gerichts durchschnittlich 2,57-fach höher sind als die Kosten einer Heimpflege (Fr. 4'930.- zu Fr. 1'916.-). In dem von den Parteien angerufenen Urteil 9C_940/2011 vom 21. September 2012 ging es um gleichermassen wirksame und zweckmässige Spitex- und Heimpflege, weshalb es bereits aus diesem Grund nicht einschlägig ist. In Fällen, in denen - wie hier - die ambulante Pflege als wirksamer und zweckmässiger (wenn auch nicht als erheblich wirksamer und zweckmässiger) qualifiziert wurde, bejahte das Eidgenössische Versicherungsgericht (heute: I. und II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts) einen Anspruch auf Spitex-Pflege namentlich bei 2,6-2,9-mal sowie bei 2,87-mal höheren Kosten (Urteile K 201/00 vom 13. September 2001 E. 3c; K 33/02 vom 2. Dezember 2003 E. 2.2, publ. in: RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137). In BGE 139 V 135 wurde ein Anspruch auf Spitex-Leistungen bei einem Faktor von 2,56 hingegen abgelehnt, obschon die ambulante Pflege als leicht wirksamer und zweckmässiger eingestuft wurde. Das Bundesgericht betonte, die Pflege zu Hause müsse einen klaren Vorteil (bénéfice
manifeste) gegenüber der Heimpflege aufweisen. Dies sei nicht gegeben bei der versicherten Person, welche an einer Alzheimerdemenz im fortgeschrittenen Stadium litt, bettlägrig war, sich in einem Zustand totaler Abhängigkeit betreffend sämtliche täglichen Lebensverrichtungen befand und über keine ausreichenden Möglichkeiten mehr verfügte, aktiv am sozialen oder familiären Leben teilzunehmen. Folglich wurde die ambulante Pflege, deren Kosten sich auf über Fr. 100'000.- pro Jahr beliefen, als nicht mehr vereinbar mit dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit erachtet (BGE 139 V 135 E. 5 S. 141 f.).
Hier verhält es sich anders. Bei der Beschwerdegegnerin besteht lediglich eine leichte demenzielle Entwicklung (BESA-Einstufung Ziff. 9.2), sie kann sich unter Zuhilfenahme von Stöcken bzw. des Rollators im eigenen Haus und in der näheren Umgebung frei bewegen (auch wenn eine Gangunsicherheit besteht und sie ab und zu stürzt; Ziff. 7.2 des BESA-Berichts), ferner kann sie kleinere Arbeiten im Haus teilweise selbstständig erledigen und an sozialen bzw. familiären Aktivitäten teilnehmen. In Anbetracht dieser im massgebenden Beurteilungszeitraum (noch) weitgehend intakten persönlichen und sozialen Entfaltungsmöglichkeiten ist mit der Spitex-Pflege ein klarer Nutzen für die Beschwerdegegnerin ausgewiesen. Da zudem kein grobes Missverhältnis der Kosten (BGE 126 V 334 E. 2a S. 338) gegeben ist, hält die ambulante Pflege vor dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit stand. Schliesslich legt die Beschwerdeführerin weder dar, inwiefern der angefochtene Entscheid das Legalitätsprinzip und den Gleichbehandlungsgrundsatz verletzen soll noch ist dies (anderweitig) ersichtlich.

4.2.2. Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid bundesrechtskonform und es bleibt dabei, dass die Beschwerdeführerin die Kosten für die ärztlich verordnete Spitex-Pflege ab 1. April 2012 zu vergüten hat. Wie es sich mit dem Anspruch ab 1. Januar 2013 verhält (Anwendbarkeit der Tarif und Tarifverträge gemäss Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 13. Juni 2008; vgl. E. 2 hievor), braucht vorliegend nicht entschieden zu werden.

5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend wird die Beschwerdeführerin kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs. 1
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten
1    Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
2    Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
3    Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
4    Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
5    Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.
und Art. 68 Abs. 1
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 68 Parteientschädigung
1    Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
2    Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
3    Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
4    Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
5    Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.
und 2
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 68 Parteientschädigung
1    Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
2    Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
3    Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
4    Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
5    Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.
BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'500.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 21. Januar 2014
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Der Gerichtsschreiber: Furrer
Entscheidinformationen   •   DEFRITEN
Entscheid : 9C_343/2013
Datum : 21. Januar 2014
Publiziert : 06. Februar 2014
Gericht : Bundesgericht
Status : Unpubliziert
Sachgebiet : Krankenversicherung
Regeste : Krankenversicherung (Wirtschaftlichkeit der Behandlung)


Gesetzesregister
BGG: 66 
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten
1    Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
2    Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
3    Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
4    Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
5    Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.
68 
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 68 Parteientschädigung
1    Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
2    Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
3    Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
4    Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
5    Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.
95 
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
a  Bundesrecht;
b  Völkerrecht;
c  kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
d  kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und --abstimmungen;
e  interkantonalem Recht.
97 
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts
1    Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
2    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden. 1
105
SR 173.110 Bundesgesetz über das Bundesgericht - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt
1    Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2    Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden. 1
KVG: 25 
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2    Diese Leistungen umfassen:
1  Ärzten oder Ärztinnen,
2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
g  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
31 
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b 1 verursacht worden sind.
32 
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 32 Voraussetzungen
1    Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2    Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
34
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 34 Umfang
1    Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
2    Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
a  die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
b  die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen. 1
3    Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen. 2
BGE Register
126-V-334 • 132-V-215 • 139-V-135
Weitere Urteile ab 2000
9C_343/2013 • 9C_940/2011 • K_201/00 • K_33/02
Stichwortregister
Sortiert nach Häufigkeit oder Alphabet
vorinstanz • bundesgericht • basel-landschaft • einspracheentscheid • frage • maler • kantonsgericht • pflegeheim • kv • rechtsverletzung • beschwerde in öffentlich-rechtlichen angelegenheiten • wirtschaftlichkeit der behandlung • ausserhalb • weiler • gerichtsschreiber • bundesamt für gesundheit • angewiesener • sachverhalt • entscheid • richtigkeit
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AS
AS 2009/3517 • AS 2009/6847