K_42/02 - 2003-01-21 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 42/02

Urteil vom 21. Januar 2003
III. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
P.________, 1997, Beschwerdeführerin, vertreten durch ihre Eltern und diese vertreten durch Notar Richard Martin, Neuengasse 20, 3011 Bern,

gegen

VISANA, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 12. März 2002)

Sachverhalt:
A.
Die 1997 geborene P.________ stürzte am 2. Oktober 2000 von einem Stuhl und zog sich dabei eine Schädigung an Zahn 61 (Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung) zu. Der erstbehandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. H.________ verwies das Kind zur Weiterbehandlung an Frau Dr. med. dent. G.________. Anlässlich der Konsultation vom 19. Oktober 2000 nahm die Zahnärztin zwei Fotos auf und vermerkte im Formular "Zahnschäden gemäss KVG; Befunde/ Kostenvoranschlag", das Kind tobe und sei völlig unkooperativ; die Extraktion des Zahnes sei in Narkose vorgesehen. Die Visana teilte Frau Dr. med. dent. G.________ mit Schreiben vom 24. Oktober 2000 mit, der Kostenvoranschlag für die vorgesehene Behandlung könne nicht innert zehn Arbeitstagen beurteilt werden. Am 27. Oktober 2000 nahm die Zahnärztin in der Klinik S.________ die Zahnextraktion unter Narkose vor und sanierte zusätzlich zwei kariöse Zähne. Die Klinik stellte den Eltern der Versicherten am 8. November 2000 Rechnung über den Betrag von Fr. 1399.30.

Am 17. November 2000 anerkannte die Visana ihre Leistungspflicht bezüglich Behandlung an Zahn 61 (Extraktion), verneinte indessen die Übernahme der Zusatzkosten für die Hospitalisation und Anästhesie, da die Karies an den Zähnen 54 sowie 64 nicht durch das Unfallereignis entstanden sei. Mit Schreiben vom 22. November 2000 legte die behandelnde Zahnärztin dar, die Narkose sei zur Extraktion des abgebrochenen Zahnes erforderlich gewesen. Durch die gleichzeitige Sanierung der kariösen Läsionen seien bezüglich Narkose keine Mehrkosten entstanden. Die übrigen Kosten für die Sanierung dieser beiden Zähne würden nicht der Krankenkasse in Rechnung gestellt. Nach mehrmaligem Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. X.________ lehnte die Visana mit Verfügung vom 28. Juni 2001 die Übernahme der Kosten der Rechnung der Klinik S.________ von Fr. 1399.30 ab, mit Ausnahme des bereits vergüteten Betrages von Fr. 60.45 für eine Lokalanästhesie und eine Extraktion. An diesem Standpunkt hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 24. August 2001 fest.
B.
Mit Beschwerde liessen die Eltern von P.________ beantragen, die Visana sei zu verpflichten, ihnen den Betrag von Fr. 1399.30 zuzüglich 5 % Zins seit dem 18. Juni 2001 zu bezahlen. Die Visana schloss unter Hinweis auf eine vertrauensärztliche Beurteilung des Dr. med. T.________, FMH Innere Medizin, FMH Allgemeinmedizin, vom 13. November 2001 auf Abweisung der Beschwerde. Mit Entscheid vom 12. März 2002 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lassen die Eltern von P.________ den im vorinstanzlichen Verfahren gestellten Antrag erneuern. Gleichzeitig geben sie ein Schreiben der Frau Dr. med. dent. G.________ vom 14. April 2002 zu den Akten.

Die Visana schliesst unter Hinweis auf eine Beurteilung des Vertrauensarztes Dr. med. A.________, FMH für Anästhesiologie, vom 4. Juni 2002 auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Bezugnehmend auf die Stellungnahme der Visana lassen die Eltern von P.________ an ihrer Beschwerde festhalten und geltend machen, die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. Juni 2002 sei aus den Akten zu weisen, da das Beweisverfahren abgeschlossen sei.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132

OG).
Massgebend für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung ist der Sachverhalt, der zur Zeit des Einspracheentscheids gegeben war (BGE 122 V 422 Erw. 4a, 121 V 366 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Im Rahmen der erweiterten Kognition sind auch neue Tatsachenbehauptungen und Beweismittel zulässig.
1.2 Die Beschwerdeführerin hat mit ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde eine Stellungnahme der behandelnden Zahnärztin vom 14. April 2002 neu aufgelegt, wozu sie berechtigt war (BGE 127 V 353). Wenn die Beschwerdegegnerin diese im Rahmen des Vernehmlassungsverfahrens ihrem Vertrauensarzt unterbreitet und mit ihrer Stellungnahme dessen schriftliche Meinungsäusserung auflegt, ist dagegen in Anbetracht der Wahrung des rechtlichen Gehörs nichts einzuwenden, zumal die Beschwerdeführerin nochmals Gelegenheit erhalten hat, sich dazu zu äussern. Entgegen deren Auffassung ist sodann das Beweisverfahren nicht abgeschlossen worden.
2.
Die Vorinstanz hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Unfall (Art. 1 Abs. 2 KVG, Art. 28 KVG, Art. 31 Abs. 2 KVG) und über die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und insbesondere der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG) zutreffend dargelegt. Richtig ausgeführt hat das kantonale Gericht sodann, dass die zum altrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 23 KUVG entwickelten Grundsätze auch im Rahmen des KVG ihre Gültigkeit bewahrt haben (BGE 126 V 339 Erw. 2b, 124 V 365 Erw. 1b mit Hinweisen).
Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 24. August 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
3.
Unbestritten ist vorliegend, dass die Krankenkasse grundsätzlich aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung des frakturierten Zahnes als Unfallfolge aufzukommen hat, dass indessen die gleichzeitige Sanierung zweier kariöser Zähne nicht zu ihren Lasten geht. Streitig und zu prüfen ist somit einzig die Frage, ob die für die Entfernung des Milchzahnes durchgeführte Vollnarkose das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG erfüllt.
3.1 Die Krankenkasse begründet die Verweigerung der Übernahmen der Hospitalisations- und Anästhesiekosten damit, dass die Extraktion des frakturierten Milchzahnes unter Vollnarkose unangemessen und nicht wirtschaftlich sei. Eine Behandlung in Vollnarkose wäre erst dann zu rechtfertigen gewesen, wenn nachweisbar alle Möglichkeiten der Sedation ausgeschöpft worden wären und der Eingriff trotzdem nicht durchführbar gewesen wäre. Sie stützt sich dabei auf die Beurteilungen ihrer Vertrauenszahnärzte und Ärzte Dr. med. dent. X.________, Dr. med. T.________ und Dr. med. A.________.
3.2 Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, im konkreten Fall sei keine kostengünstigere Lösung für die notwendige zahnärztliche Behandlung möglich gewesen. Dem erstbehandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. H.________ sei es nicht gelungen, das Kleinkind so zu beruhigen, dass die notwendige Extraktion habe vorgenommen werden können, weshalb er die weitere Behandlung an Frau Dr. med. dent. G.________, kompetente und ausgewiesene Zahnärztin für Angstpatienten und Kinder, übergeben habe. Diese habe, bevor sie sich zum Schritt der Vollnarkose entschieden habe, ebenfalls versucht, das Kind mit Beruhigungsmitteln ruhig zu stellen, was ihr indessen nicht gelungen sei. Trotz einer allfälligen Verabreichung von Beruhigungsmitteln hätte die Gefahr einer Abwehr durch das Kind bestanden und bei Abgabe einer Spritze wären nach Aussage der behandelnden Zahnärztin sogar tödliche Verletzungen möglich gewesen. Kritisiert wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vor allem das einseitige Abstellen auf die vertrauensärztlichen Stellungnahmen.
4.
Die Vorinstanz hat die verschiedenen Berichte der behandelnden Zahnärztin vom 22. November 2000 und 27. Februar 2001 sowie die vertrauensärztlichen Beurteilungen des Dr. med. dent. X.________ vom 20. Januar und 17. März 2001 und des Dr. med. T.________ vom 13. November 2001 gewürdigt und ist zum Schluss gekommen, dass es bei der Extraktion des frakturierten Milchzahnes um einen relativ geringfügigen Eingriff ging, dessen Dringlichkeit ausgeschlossen werden könne. Unter diesen Umständen wäre ein kurzes Zuwarten und ein neuerlicher Abgabeversuch von Beruhigungsmitteln angezeigt gewesen. Da die von Dr. med. dent. G.________ am 27. Oktober 2000 vorgenommene Vollnarkose somit durch eine wesentlich weniger kostspielige Behandlung ersetzbar gewesen wäre, könne sie nicht als wirtschaftlich gelten und falle nicht unter die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Diesen Ausführungen ist beizupflichten. Daran vermögen die im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren neu aufgelegten ärztlichen Beurteilungen nichts zu ändern. Während Dr. med. dent. G.________ im Schreiben vom 14. April 2002 an ihrem bereits vertretenen Standpunkt festhält, kommt der Vertrauensarzt der Krankenkasse in der Beurteilung vom 4. Juni 2002 im
Wesentlichen zur gleichen Auffassung wie die bereits beigezogenen Vertrauensärzte, wonach nämlich kein notfallmässiger Eingriff vorliege und die Möglichkeiten der Sedation nicht voll ausgeschöpft worden seien. Bei einem zweizeitigen Vorgehen hätte seiner Meinung nach die Sedation genügend Wirkung gezeigt, um eine Lokalanästhesie mit einer feinen Nadel setzen zu können. Bei korrekter Anwendung sei die von Frau Dr. med. dent. G.________ befürchtete tödliche Verletzungsgefahr nicht vorhanden. Die Extraktion könne nach der Lokalanästhesie schmerzfrei durchgeführt werden. Eine Intubaktionsnarkose, wie vorliegend durchgeführt, sei seiner Ansicht nach nur zu rechtfertigen, wenn nachweisbar alle Möglichkeiten der Sedation ausgeschöpft seien und der Eingriff unter vorerwähnten Massnahmen trotzdem nicht durchführbar sei. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde das einseitige Abstellen auf die vertrauensärztliche Beurteilung des Dr. med. T.________ kritisiert wird, ist dem entgegenzuhalten, dass diese - wie erwähnt - sowohl mit der Beurteilung des Dr. med. dent. X.________, der sich wiederum in einer Versammlung verschiedener Vertrauenszahnärzte rückversichert hatte, wie auch mit derjenigen des Dr. med. A.________ übereinstimmt. Entgegen
der Auffassung der Beschwerdeführerin hat sich Dr. med. dent. X.________ denn auch dahingehend geäussert, dass eine Narkose im konkreten Fall nach einstimmiger Meinung der versammelten Vertrauenszahnärzte nicht gerechtfertigt war. Seine Empfehlung im Schreiben vom 17. März 2001, die Narkosekosten in Anbetracht der Kosten für eine juristische Auseinandersetzung zähneknirschend zu übernehmen, hat auf die Beurteilung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit der Behandlung keinen Einfluss. Ebenso wenig können unter diesem Gesichtspunkt - wie das kantonale Gericht dargelegt hat - andere Umstände wie beispielsweise der teure Einkauf als Belegärztin in die Klinik S.________, die belastende Tätigkeit als Spezialistin für Angstpatienten und Kinder usw. mitberücksichtigt werden. Bei dieser Sachlage ist die Verneinung der Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Hospitalisations- und Anästhesiekosten nicht zu beanstanden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 21. Januar 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 1 Campo d'applicazione - 1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
¹	Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
²	Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
^a	autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
^b	tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
^c	riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
^d	liti tra assicuratori (art. 87);
^e	procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89).

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187