K_42/02 - 2003-01-21 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 42/02

Urteil vom 21. Januar 2003
III. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
P.________, 1997, Beschwerdeführerin, vertreten durch ihre Eltern und diese vertreten durch Notar Richard Martin, Neuengasse 20, 3011 Bern,

gegen

VISANA, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 12. März 2002)

Sachverhalt:
A.
Die 1997 geborene P.________ stürzte am 2. Oktober 2000 von einem Stuhl und zog sich dabei eine Schädigung an Zahn 61 (Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung) zu. Der erstbehandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. H.________ verwies das Kind zur Weiterbehandlung an Frau Dr. med. dent. G.________. Anlässlich der Konsultation vom 19. Oktober 2000 nahm die Zahnärztin zwei Fotos auf und vermerkte im Formular "Zahnschäden gemäss KVG; Befunde/ Kostenvoranschlag", das Kind tobe und sei völlig unkooperativ; die Extraktion des Zahnes sei in Narkose vorgesehen. Die Visana teilte Frau Dr. med. dent. G.________ mit Schreiben vom 24. Oktober 2000 mit, der Kostenvoranschlag für die vorgesehene Behandlung könne nicht innert zehn Arbeitstagen beurteilt werden. Am 27. Oktober 2000 nahm die Zahnärztin in der Klinik S.________ die Zahnextraktion unter Narkose vor und sanierte zusätzlich zwei kariöse Zähne. Die Klinik stellte den Eltern der Versicherten am 8. November 2000 Rechnung über den Betrag von Fr. 1399.30.

Am 17. November 2000 anerkannte die Visana ihre Leistungspflicht bezüglich Behandlung an Zahn 61 (Extraktion), verneinte indessen die Übernahme der Zusatzkosten für die Hospitalisation und Anästhesie, da die Karies an den Zähnen 54 sowie 64 nicht durch das Unfallereignis entstanden sei. Mit Schreiben vom 22. November 2000 legte die behandelnde Zahnärztin dar, die Narkose sei zur Extraktion des abgebrochenen Zahnes erforderlich gewesen. Durch die gleichzeitige Sanierung der kariösen Läsionen seien bezüglich Narkose keine Mehrkosten entstanden. Die übrigen Kosten für die Sanierung dieser beiden Zähne würden nicht der Krankenkasse in Rechnung gestellt. Nach mehrmaligem Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. X.________ lehnte die Visana mit Verfügung vom 28. Juni 2001 die Übernahme der Kosten der Rechnung der Klinik S.________ von Fr. 1399.30 ab, mit Ausnahme des bereits vergüteten Betrages von Fr. 60.45 für eine Lokalanästhesie und eine Extraktion. An diesem Standpunkt hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 24. August 2001 fest.
B.
Mit Beschwerde liessen die Eltern von P.________ beantragen, die Visana sei zu verpflichten, ihnen den Betrag von Fr. 1399.30 zuzüglich 5 % Zins seit dem 18. Juni 2001 zu bezahlen. Die Visana schloss unter Hinweis auf eine vertrauensärztliche Beurteilung des Dr. med. T.________, FMH Innere Medizin, FMH Allgemeinmedizin, vom 13. November 2001 auf Abweisung der Beschwerde. Mit Entscheid vom 12. März 2002 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lassen die Eltern von P.________ den im vorinstanzlichen Verfahren gestellten Antrag erneuern. Gleichzeitig geben sie ein Schreiben der Frau Dr. med. dent. G.________ vom 14. April 2002 zu den Akten.

Die Visana schliesst unter Hinweis auf eine Beurteilung des Vertrauensarztes Dr. med. A.________, FMH für Anästhesiologie, vom 4. Juni 2002 auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Bezugnehmend auf die Stellungnahme der Visana lassen die Eltern von P.________ an ihrer Beschwerde festhalten und geltend machen, die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. Juni 2002 sei aus den Akten zu weisen, da das Beweisverfahren abgeschlossen sei.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132

OG).
Massgebend für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung ist der Sachverhalt, der zur Zeit des Einspracheentscheids gegeben war (BGE 122 V 422 Erw. 4a, 121 V 366 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Im Rahmen der erweiterten Kognition sind auch neue Tatsachenbehauptungen und Beweismittel zulässig.
1.2 Die Beschwerdeführerin hat mit ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde eine Stellungnahme der behandelnden Zahnärztin vom 14. April 2002 neu aufgelegt, wozu sie berechtigt war (BGE 127 V 353). Wenn die Beschwerdegegnerin diese im Rahmen des Vernehmlassungsverfahrens ihrem Vertrauensarzt unterbreitet und mit ihrer Stellungnahme dessen schriftliche Meinungsäusserung auflegt, ist dagegen in Anbetracht der Wahrung des rechtlichen Gehörs nichts einzuwenden, zumal die Beschwerdeführerin nochmals Gelegenheit erhalten hat, sich dazu zu äussern. Entgegen deren Auffassung ist sodann das Beweisverfahren nicht abgeschlossen worden.
2.
Die Vorinstanz hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Unfall (Art. 1 Abs. 2 KVG, Art. 28 KVG, Art. 31 Abs. 2 KVG) und über die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und insbesondere der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG) zutreffend dargelegt. Richtig ausgeführt hat das kantonale Gericht sodann, dass die zum altrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 23 KUVG entwickelten Grundsätze auch im Rahmen des KVG ihre Gültigkeit bewahrt haben (BGE 126 V 339 Erw. 2b, 124 V 365 Erw. 1b mit Hinweisen).
Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 24. August 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
3.
Unbestritten ist vorliegend, dass die Krankenkasse grundsätzlich aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung des frakturierten Zahnes als Unfallfolge aufzukommen hat, dass indessen die gleichzeitige Sanierung zweier kariöser Zähne nicht zu ihren Lasten geht. Streitig und zu prüfen ist somit einzig die Frage, ob die für die Entfernung des Milchzahnes durchgeführte Vollnarkose das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG erfüllt.
3.1 Die Krankenkasse begründet die Verweigerung der Übernahmen der Hospitalisations- und Anästhesiekosten damit, dass die Extraktion des frakturierten Milchzahnes unter Vollnarkose unangemessen und nicht wirtschaftlich sei. Eine Behandlung in Vollnarkose wäre erst dann zu rechtfertigen gewesen, wenn nachweisbar alle Möglichkeiten der Sedation ausgeschöpft worden wären und der Eingriff trotzdem nicht durchführbar gewesen wäre. Sie stützt sich dabei auf die Beurteilungen ihrer Vertrauenszahnärzte und Ärzte Dr. med. dent. X.________, Dr. med. T.________ und Dr. med. A.________.
3.2 Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, im konkreten Fall sei keine kostengünstigere Lösung für die notwendige zahnärztliche Behandlung möglich gewesen. Dem erstbehandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. H.________ sei es nicht gelungen, das Kleinkind so zu beruhigen, dass die notwendige Extraktion habe vorgenommen werden können, weshalb er die weitere Behandlung an Frau Dr. med. dent. G.________, kompetente und ausgewiesene Zahnärztin für Angstpatienten und Kinder, übergeben habe. Diese habe, bevor sie sich zum Schritt der Vollnarkose entschieden habe, ebenfalls versucht, das Kind mit Beruhigungsmitteln ruhig zu stellen, was ihr indessen nicht gelungen sei. Trotz einer allfälligen Verabreichung von Beruhigungsmitteln hätte die Gefahr einer Abwehr durch das Kind bestanden und bei Abgabe einer Spritze wären nach Aussage der behandelnden Zahnärztin sogar tödliche Verletzungen möglich gewesen. Kritisiert wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vor allem das einseitige Abstellen auf die vertrauensärztlichen Stellungnahmen.
4.
Die Vorinstanz hat die verschiedenen Berichte der behandelnden Zahnärztin vom 22. November 2000 und 27. Februar 2001 sowie die vertrauensärztlichen Beurteilungen des Dr. med. dent. X.________ vom 20. Januar und 17. März 2001 und des Dr. med. T.________ vom 13. November 2001 gewürdigt und ist zum Schluss gekommen, dass es bei der Extraktion des frakturierten Milchzahnes um einen relativ geringfügigen Eingriff ging, dessen Dringlichkeit ausgeschlossen werden könne. Unter diesen Umständen wäre ein kurzes Zuwarten und ein neuerlicher Abgabeversuch von Beruhigungsmitteln angezeigt gewesen. Da die von Dr. med. dent. G.________ am 27. Oktober 2000 vorgenommene Vollnarkose somit durch eine wesentlich weniger kostspielige Behandlung ersetzbar gewesen wäre, könne sie nicht als wirtschaftlich gelten und falle nicht unter die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Diesen Ausführungen ist beizupflichten. Daran vermögen die im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren neu aufgelegten ärztlichen Beurteilungen nichts zu ändern. Während Dr. med. dent. G.________ im Schreiben vom 14. April 2002 an ihrem bereits vertretenen Standpunkt festhält, kommt der Vertrauensarzt der Krankenkasse in der Beurteilung vom 4. Juni 2002 im
Wesentlichen zur gleichen Auffassung wie die bereits beigezogenen Vertrauensärzte, wonach nämlich kein notfallmässiger Eingriff vorliege und die Möglichkeiten der Sedation nicht voll ausgeschöpft worden seien. Bei einem zweizeitigen Vorgehen hätte seiner Meinung nach die Sedation genügend Wirkung gezeigt, um eine Lokalanästhesie mit einer feinen Nadel setzen zu können. Bei korrekter Anwendung sei die von Frau Dr. med. dent. G.________ befürchtete tödliche Verletzungsgefahr nicht vorhanden. Die Extraktion könne nach der Lokalanästhesie schmerzfrei durchgeführt werden. Eine Intubaktionsnarkose, wie vorliegend durchgeführt, sei seiner Ansicht nach nur zu rechtfertigen, wenn nachweisbar alle Möglichkeiten der Sedation ausgeschöpft seien und der Eingriff unter vorerwähnten Massnahmen trotzdem nicht durchführbar sei. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde das einseitige Abstellen auf die vertrauensärztliche Beurteilung des Dr. med. T.________ kritisiert wird, ist dem entgegenzuhalten, dass diese - wie erwähnt - sowohl mit der Beurteilung des Dr. med. dent. X.________, der sich wiederum in einer Versammlung verschiedener Vertrauenszahnärzte rückversichert hatte, wie auch mit derjenigen des Dr. med. A.________ übereinstimmt. Entgegen
der Auffassung der Beschwerdeführerin hat sich Dr. med. dent. X.________ denn auch dahingehend geäussert, dass eine Narkose im konkreten Fall nach einstimmiger Meinung der versammelten Vertrauenszahnärzte nicht gerechtfertigt war. Seine Empfehlung im Schreiben vom 17. März 2001, die Narkosekosten in Anbetracht der Kosten für eine juristische Auseinandersetzung zähneknirschend zu übernehmen, hat auf die Beurteilung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit der Behandlung keinen Einfluss. Ebenso wenig können unter diesem Gesichtspunkt - wie das kantonale Gericht dargelegt hat - andere Umstände wie beispielsweise der teure Einkauf als Belegärztin in die Klinik S.________, die belastende Tätigkeit als Spezialistin für Angstpatienten und Kinder usw. mitberücksichtigt werden. Bei dieser Sachlage ist die Verneinung der Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Hospitalisations- und Anästhesiekosten nicht zu beanstanden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 21. Januar 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
¹	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
²	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
^a	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
^b	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
^c	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
^d	litiges entre assureurs (art. 87);
^e	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.190
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.191

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.190
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.191