Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-5735/2011
Urteil vom 21. Oktober 2013
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Besetzung Richter Vito Valenti, Richter Francesco Parrino,
Gerichtsschreiber Roger Stalder.
A._______ AG, Schweiz
Parteien vertreten durch Daniel Staffelbach, Rechtsanwalt, und Dr. iur. Daniel Zimmerli, Fürsprecher, beide Walder Wyss AG, Seefeldstrasse 123, Postfach 1236, 8034 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit BAG, Direktionsbereich
Kranken- und Unfallversicherung,
Schwarzenburgstrasse 165, 3003 Bern,
Vorinstanz.
Gegenstand Individuelle Rückvergütung von Krankenversicherungsprämien.
Sachverhalt:
A.
Mit Schreiben vom 19. Januar 2010 gelangte die A._______ AG (im Folgenden: A._______ oder Beschwerdeführerin) betreffend der Änderung der Versicherungsbedingungen "B._______" an das Bundesamt für Gesundheit BAG (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz; act. 32). Mit Schreiben vom 23. Dezember 2010 orientierte das BAG die A._______ dahingehend, dass die Aufsichtsbehörde zum Schluss komme, eine ex post Rabattierung könne weder aufgrund des Gesetzes noch der Verordnung vorgesehen werden. Im Jahr 2002 sei das Modell "C._______" unter der Bedingung der regelmässigen Berichterstattung, jährlicher detaillierter Abrechnung und weiteren Auflagen zugelassen worden. Die Aufsichtsbehörde habe sich zudem vorbehalten, die Einstellung des Systems auf das Ende eines Kalenderjahres anzuordnen. Sie mache daher darauf aufmerksam, dass die nachträgliche Rabattierung ab dem Jahr 2012 nicht mehr gestattet werde. Dies bedinge eine vollständige Überarbeitung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für das D._______. Es werde dazu aufgefordert, nur noch die vom BAG genehmigten Prämien gemäss Art. 61 KVG in Verbindung mit Art. 92
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
B.
In der Folge erliess das BAG am 13. September 2011 eine Verfügung, mit welcher festgestellt wurde, dass die von der A._______ gemäss den AVB des "D._______", Ausgabe 01.2007 ("C._______ F._______ und G._______ bzw. B._______") nach Art. 23 und 25 sowie nach Art. 24 ("E._______") und den damit zusammenhängenden Artikeln gewährten nachträglichen Rabatte unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" gesetzwidrig seien. Die nachträgliche Rabattierung dürfe ab dem 1. Januar 2012 nicht mehr angewendet werden (Ziff. 1 des Dispositivs). Die transitorischen Passiven des Kontos "Auszahlung C._______" seien ab dem 1. Januar 2012 ordnungsgemäss aufzulösen (Ziff. 2), und die A._______ habe die Aufhebung der Erfolgsbeteiligung gemäss dem "D._______" den betroffenen Versicherten mit der Kommunikation der neuen Prämien mitzuteilen (Ziff. 3; Beilage 1 zur Beschwerde). Daraufhin wurden dem BAG die neuen AVB (Ausgabe 01.2012 mit Gültigkeit ab 1. Januar 2012 [act. 48 bis 52]) übermittelt.
C.
Gegen die Verfügung vom 13. September 2011 liess die A._______ durch ihre Rechtsvertreter, Daniel Staffelbach, Rechtsanwalt, und Dr. iur. Daniel Zimmerli, Fürsprecher, beim Bundesverwaltungsgericht mit Eingabe vom 17. Oktober 2011 Beschwerde erheben und die Aufhebung der Verfügung des BAG vom 13. September 2011 beantragen (act. im Beschwerdeverfahren [im Folgenden: B-act.] 1). Zur Begründung wurde zusammengefasst Folgendes ausgeführt:
Die Beschwerdeführerin sei zufolge Nötigung gezwungen gewesen, der Vorinstanz bis zum 20. September 2011 die per 1. Januar 2012 angepassten AVB zur Genehmigung vorzulegen. Sie sei indessen nach wie vor der Auffassung, die "nachträglichen Rabatte unter dem Titel Erfolgsbeteiligung" seien KVG-konform und die angefochtene Verfügung sei deshalb bundesrechtswidrig. Diese sei gegenstandslos, soweit sie sich auf das nicht mehr angebotene Modell "C._______ G._______" gemäss den AVB H._______ in der Ausgabe 01.2007 beziehe. Es erübrige sich auch, das Dispositiv der Verfügung vom 13. September 2011 anzufechten, soweit dieses die "nachträglichen Rabatte unter Titel Erfolgsbeteiligung" des Modells "C._______ G._______ bzw. B._______" verbiete. Gleichzeitig sei zu betonen, dass sich die angefochtene Verfügung nicht auf das Produkt "B._______" gemäss den AVB B._______ in der Ausgabe 01.2010 beziehe: Ziff. 1 des Dispositivs nenne nur die AVB H._______ in der Ausgabe 01.2007, nicht aber die AVB B._______. Das Produkt "C._______" sei gemäss angefochtener Verfügung das Produkt "C._______ F._______". Die nachträgliche Rückvergütung sei ein wesentlicher Beitrag zur Kostensenkung im Gesundheitswesen sowie ein echter Beitrag zum Wettbewerb unter den Krankenkassen. Das Versicherungsprodukt "C._______" werde nicht dank einer Risikoselektion effizienter, sondern dank Kostenreduktionen, die wegen der über positive Anreize gesteigerten Systemtreue der Versicherten entstünden. Art. 24 AVB H._______ erwähne eine "Erfolgsbeteiligung", die nachträglich ausgezahlt werde. Die angefochtene Verfügung nehme darauf in Rz. 73 ff. Bezug. Diese "Erfolgsbeteiligung" werde durch das Produkt "E._______" indessen nicht mehr in Form einer nachträglichen Zahlung vergütet; dieses Produkt sehe keine solche nachträgliche Beteiligung mehr vor. Die Bezeichnung "Erfolgsbeteiligung" sei für das Produkt "E._______" im Kontext des Anreizsystems der Art. 23 bis 25 AVB H._______ deshalb unzutreffend und unglücklich. Art. 24 AVB sei hinfällig und werde nicht mehr angewendet; die AVB würden deshalb überarbeitet. Im Streit stehe nur die individuelle, nachträgliche Rückvergütung für das Produkt "C._______" im Sinne von Art. 25 AVB H._______. In der Korrespondenz zwischen der Beschwerdeführerin und der Vorinstanz werde diese Rückvergütung uneinheitlich als "Erfolgsbeteiligung", "ex post Rabattierung", "weitere Prämienreduktion" oder "Rückvergütung" bezeichnet. Mit Blick auf Art. 7, 19 und 25 AVB H._______ sei stets eine individuelle, nachträgliche Rückvergütung gemeint.
Die ordentliche Prämienermässigung für die Wahl des Produkts "C._______" sei von der Rückvergütung zu unterscheiden. Die Rückvergütung (Art. 25 AVB H._______) sei kein Prämienbestandteil. Sie sei deshalb nicht zwingender Teil der AVB und bedürfe somit auch nicht der Genehmigung durch die Vorinstanz nach Art. 61 Abs. 5
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
Das Krankenversicherungsrecht verbiete die Rückvergütung nicht, denn diese stelle keine zusätzliche Prämienermässigung dar. Vielmehr führe sie zur Rückerstattung von zusätzlichen, erst am Ende des Versicherungsjahrs ersichtlichen Kostenersparnissen aus dem Systemerfolg von "C._______". Die Vorinstanz nehme an, die fragliche Rückvergütung sei widerrechtlich, da sie nicht explizit im KVG oder in der KVV erlaubt werde. Diese Ansicht verletze Bundesrecht. Es ginge zu weit anzunehmen, Krankenversicherer verfügten in der Grundversicherung über keinen privatautonomen Freiraum und unternehmerischen Gestaltungsspielraum. Dies wäre mit der Wirtschaftsfreiheit, dem - auch die Aufsichtsbehörden verpflichtenden - Legalitätsprinzip und mit dem zentralen Anliegen des Krankenversicherungsgesetzgebers, den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern zu fördern, nicht vereinbar. Soweit das Krankenversicherungsrecht Freiräume lasse oder sogar Autonomiebereiche formuliere, sei es den Krankenversicherern unbenommen, diese Freiräume privatautonom zu nutzen, solange sie die zwingenden Bestimmungen des KVG einhielten. Verbleibende Frei- und Ermessensspielräume der Versicherer zu Gunsten des Wettbewerbs unter den Versicherern soll die Aufsichtsbehörde nur mit Zurückhaltung einschränken. Erst recht müsse sich die Aufsichtsbehörde an die Eingriffsschranken nach Art. 36
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
Verletze ein Versicherer die Pflicht zur Systemtreue schwer und werde er in die OKP umgestuft, betreffe dies die ordentliche Prämienermässigung von 5 %. Dies habe jedoch mit der separat und privatautonom vereinbarten Rückvergütung gemäss Art. 25 AVB H._______ nichts zu tun. Nicht systemtreue Versicherte verlören bei einer Umstufung in die OKP freilich auch den nach Art. 25 AVB H._______ separat vereinbarten Anspruch auf ihren Anteil an zusätzlichen Einsparungen. Die Reduktion oder der Verlust der separat vereinbarten Rückvergütung seien somit von Kürzungen im Sinne von Art. 41
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 90c Minimale Prämie - 1 Die Prämie der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 beträgt mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. |
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1 | Die Prämie der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 beträgt mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. |
2 | Die Prämienermässigungen für die besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 sind so auszugestalten, dass die Prämienermässigung bei Sistierung der Unfalldeckung gewährt werden kann, ohne dass die minimale Prämie nach Absatz 1 unterschritten wird. |
Die Rückvergütung verstosse nicht gegen das System von Art. 62
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 90c Minimale Prämie - 1 Die Prämie der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 beträgt mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. |
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1 | Die Prämie der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 beträgt mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. |
2 | Die Prämienermässigungen für die besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 sind so auszugestalten, dass die Prämienermässigung bei Sistierung der Unfalldeckung gewährt werden kann, ohne dass die minimale Prämie nach Absatz 1 unterschritten wird. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 90c Minimale Prämie - 1 Die Prämie der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 beträgt mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. |
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1 | Die Prämie der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 beträgt mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. |
2 | Die Prämienermässigungen für die besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93-101 sind so auszugestalten, dass die Prämienermässigung bei Sistierung der Unfalldeckung gewährt werden kann, ohne dass die minimale Prämie nach Absatz 1 unterschritten wird. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 93 Versicherung mit wählbaren Franchisen a. Wählbare Franchisen |
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1 | Die Versicherer können neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als nach Artikel 103 Absatz 1 wählen können (wählbare Franchisen). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 1 000, 1 500, 2 000 und 2 500 Franken, für Kinder 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Ein Versicherer kann für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Franchisen anbieten. Die Angebote des Versicherers müssen für den ganzen Kanton gelten.393 |
2 | Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts entspricht jenem von Artikel 103 Absatz 2. |
3 | Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so darf ihre Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrages je Kind (wählbare Franchise und Selbstbehalt nach Art. 103 Abs. 2) nicht übersteigen. Wurden für die Kinder unterschiedliche Franchisen gewählt, so setzt der Versicherer die Höchstbeteiligung fest. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 101 c. Prämien - 1 Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
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1 | Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
2 | Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch auf Prämienermässigung. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. |
3 | Liegen noch keine Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen. |
4 | Erbringt eine Institution, die der Durchführung einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer dient, ihre Leistungen für Versicherte von mehreren Versicherern, kann für die Versicherten eine einheitliche Prämie festgelegt werden. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 101 c. Prämien - 1 Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
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1 | Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
2 | Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch auf Prämienermässigung. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. |
3 | Liegen noch keine Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen. |
4 | Erbringt eine Institution, die der Durchführung einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer dient, ihre Leistungen für Versicherte von mehreren Versicherern, kann für die Versicherten eine einheitliche Prämie festgelegt werden. |
Es liege weder eine Verletzung des Solidaritätsprinzips noch ein Verstoss gegen das Verrechnungsrecht vor. Auch sei der Nachweis der Kostenunterschiede hinreichend erbracht worden. Das Produkt "E._______" kenne keine nachträgliche "Erfolgsbeteiligung" im Sinne von Art. 24 AVB H._______ mehr. Erörterungen zu dieser und zur Frage, ob die Beschwerdeführerin die Kostenunterschiede für das Produkt "E._______" hinreichend belegt habe, erübrigten sich deshalb.
D.
Mit Zwischenverfügung vom 20. Oktober 2011 wurde die Beschwerdeführerin - unter Hinweis auf die Säumnisfolgen (Nichteintreten auf die Beschwerde) - aufgefordert, einen Kostenvorschuss von Fr. 4'000.- in der Höhe der mutmasslichen Verfahrenskosten zu leisten (B-act. 2 und 3); dieser Aufforderung wurde nachgekommen (B-act. 4).
E.
In ihrer Vernehmlassung vom 27. Januar 2012 beantragte die Vorinstanz, auf die Beschwerde vom 17. Oktober 2011 gegen die Verfügung vom 13. September 2011 sei nicht einzutreten (Ziff. 1), die Beschwerde vom 17. Oktober 2011 gegen die Verfügung vom 13. September 2011 sei vollumfänglich abzuweisen (Ziff. 2), als vorsorgliche Massnahme sei der Beschwerdeführerin zu verbieten, im Sinn einer "individuellen Erfolgsbeteiligung" von ab dem Jahr 2012 geschuldeten Prämien Anteile an die Versicherten zurückzuvergüten (Ziff. 3; B-act. 8).
Zur Begründung wurde unter anderem ausgeführt, der Versuch der Beschwerdeführerin, den Streitgegenstand auf die Prüfung der Rechtmässigkeit der "individuellen Erfolgsbeteiligung" für bestimmte Modelle einzugrenzen, verdiene besonderen Widerspruch. Unzutreffend sei auch die Behauptung der Beschwerdeführerin, sie hätte wegen der Androhung des BAG, die Prämien für das "D._______" der Modelle "C._______ (F._______)" und "E._______" nicht mehr zu genehmigen, reagiert. Die angefochtene Verfügung sei nur auf ausdrücklichen Wunsch der Beschwerdeführerin erlassen worden, um ihr den Rechtsweg zu garantieren. Da sich die "individuelle Erfolgsbeteiligung" auf keine gesetzliche Grundlage stützen könne, welche der Beschwerdeführerin eine Regelungsautonomie einräumen würde, sei die vom BAG als Aufsichtsbehörde erlassene Verfügung auch nicht als solche im Sinne von Art. 5
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 101 c. Prämien - 1 Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
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1 | Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
2 | Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch auf Prämienermässigung. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. |
3 | Liegen noch keine Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen. |
4 | Erbringt eine Institution, die der Durchführung einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer dient, ihre Leistungen für Versicherte von mehreren Versicherern, kann für die Versicherten eine einheitliche Prämie festgelegt werden. |
Der Vorwurf der Nötigung sei unangebracht. Das BAG habe die Auszahlung einer "Erfolgsbeteiligung" für das Jahr 2011 noch gestattet, um mit dem Entscheid keine Rückwirkung zu erzeugen. Auch aus diesem Grund sei der Entzug der aufschiebenden Wirkung nicht notwendig gewesen. Als vorsorgliche Massnahme sei der Beschwerdeführerin zu verbieten, im Sinn einer "individuellen Erfolgsbeteiligung" Rückvergütungen von Prämienteilen an die Versicherten vorzunehmen, soweit dabei zu erhebende Prämien ab dem Jahr 2012 betroffen seien. Eine solche vorsorgliche Anordnung biete auch für die Versicherten die notwendige Rechtssicherheit. Die Anordnung der vorsorglichen Massnahme im Sinn von Ziff. 3 der Rechtsbegehren sei somit begründet.
Das BAG habe die angefochtene Verfügung gestützt auf Art. 29a
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 101 c. Prämien - 1 Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
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1 | Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
2 | Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch auf Prämienermässigung. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. |
3 | Liegen noch keine Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen. |
4 | Erbringt eine Institution, die der Durchführung einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer dient, ihre Leistungen für Versicherte von mehreren Versicherern, kann für die Versicherten eine einheitliche Prämie festgelegt werden. |
Neu argumentiere die Beschwerdeführerin, die "individuelle Rückvergütung" von Kostenersparnissen nach Art. 101
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 101 c. Prämien - 1 Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
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1 | Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen. |
2 | Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch auf Prämienermässigung. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. |
3 | Liegen noch keine Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen. |
4 | Erbringt eine Institution, die der Durchführung einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer dient, ihre Leistungen für Versicherte von mehreren Versicherern, kann für die Versicherten eine einheitliche Prämie festgelegt werden. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
Da Rückzahlungen im Sinn der "individuellen Erfolgsbeteiligung" an die Versicherten aus vom BAG genehmigten Prämienbestandteilen bestünden, sei nicht auszuschliessen, dass die Beschwerdeführerin gegen die maximale Prämienreduktion verstosse.
Seit 1. Januar 2012 sei auch Art. 105c
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 105c Ausschluss der Verrechnung - Der Versicherer darf die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnen. |
Ergänzend sei erwähnt, dass die "individuelle Erfolgsbeteiligung" selbst zu gar keinen Einsparungen führe. Es handle sich um ein reines Marketinginstrument. Ziel der "individuellen Erfolgsbeteiligung" sei letztlich, jeweils vor der neuen Prämienrunde die gesunden und sich systemtreu verhaltenden Versicherten mit einer Prämienrückvergütung bei guter Laune zu halten, während die anderen durch höhere Prämien aus dem Versicherungsmodell verdrängt werden sollen.
F.
In ihrer Replik vom 4. April 2012 liess die Beschwerdeführerin die beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren bestätigen, die Abweisung der Begehren der Vorinstanz, soweit darauf eingetreten werden könne, beantragen und weitere Ausführungen machen (B-act. 12).
G.
In ihrer Duplik vom 4. Juni 2012 bestätigte die Vorinstanz ihre vernehmlassungsweise gestellten Rechtsbegehren, beantragte - soweit darauf einzutreten sei - die Abweisung der Rechtsbegehren der Beschwerdeführerin und machte ebenfalls weitere Ausführungen (B-act. 14).
H.
Mit Zwischenverfügung vom 13. Juni 2012 wurde das Gesuch der Vorinstanz um Anordnung der vorsorglichen Massnahme gutgeheissen: Der Beschwerdeführerin wurde untersagt, während der Dauer des Beschwerdeverfahrens im Sinn einer "individuellen Erfolgsbeteiligung" Prämienanteile an die Versicherten zurückzuvergüten (B-act. 15).
I.
Mit prozessleitender Verfügung vom 19. Juni 2012 schloss die Instruktionsrichterin den Schriftenwechsel (B-act. 18).
J.
Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften der Parteien ist - soweit erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Anfechtungsgegenstand ist vorliegend die Verfügung der Vorinstanz vom 13. September 2011, mit der sie festgestellt hat, dass die von der A._______ gemäss den AVB des "D._______", Ausgabe 01.2007 (C._______ F._______ und G._______ bzw. B._______) nach Art. 23 und 25 sowie nach Art. 24 (E._______) und den damit zusammenhängenden Artikeln gewährten nachträglichen Rabatten unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" gesetzwidrig seien. Ferner hat sie angeordnet, dass die nachträgliche Rabattierung ab dem 1. Januar 2012 nicht mehr angewendet werden dürfe (Ziff. 1), dass die transitorischen Passiven des Kontos "Auszahlung C._______" ab dem 1. Januar 2012 ordnungsgemäss aufzulösen seien (Ziff. 2) und dass die A._______ die Aufhebung der Erfolgsbeteiligung gemäss dem "D._______" den betroffenen Versicherten mit der Kommunikation der neuen Prämien mitzuteilen habe (Ziff. 3).
1.2 Mit der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht kann gerügt werden, die angefochtene Verfügung verletze Bundesrecht (einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens), beruhe auf einer unrichtigen oder unvollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts oder sei unangemessen (Art. 49 Bst. c
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 105c Ausschluss der Verrechnung - Der Versicherer darf die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnen. |
1.3 Nach Art. 62 Abs. 4
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 105c Ausschluss der Verrechnung - Der Versicherer darf die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnen. |
2.
2.1 Die Genehmigung eines beantragten Prämientarifs bzw. deren Verweigerung stellt eine anfechtbare Verfügung nach Art. 5 Abs. 1
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 105c Ausschluss der Verrechnung - Der Versicherer darf die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnen. |
Im Übrigen gelten Anordnungen einer Aufsichtsbehörde gegenüber Versicherern in deren Eigenschaft als Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nicht als anfechtbare Verfügungen gemäss Art. 5 Abs. 1
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 105c Ausschluss der Verrechnung - Der Versicherer darf die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnen. |
2.2 In der angefochtenen Verfügung vom 13. September 2011 stellt die Vorinstanz fest, dass die von der A._______ gemäss den AVB des "D._______", Ausgabe 01.2007 (C._______ F._______ und G._______ bzw. B._______) gewährten nachträglichen Rabatte unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" gesetzwidrig seien, und ordnet an, welche Massnahmen die Beschwerdeführerin im Hinblick auf die Prämiengenehmigung für das Jahr 2012 zu treffen habe.
2.3 Es handelt sich dabei um eine Zwischenverfügung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens zur Genehmigung des Prämientarifs 2012; die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts ergibt sich aufgrund seiner Zuständigkeit in der Hauptsache (Art. 31
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 105c Ausschluss der Verrechnung - Der Versicherer darf die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 105c Ausschluss der Verrechnung - Der Versicherer darf die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
2.4 Gegen eine solche Zwischenverfügung ist die Beschwerde unter anderem dann zulässig, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (Art. 46 Abs. 1 Bst. a
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
2.5 Bei dieser Sachlage erübrigt sich die Prüfung von Art. 46 Abs. 1 Bst. b
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
2.6 Da die Beschwerde gegen die Zwischenverfügung vom 13. September 2013 somit unzulässig ist, ist diese durch Beschwerde gegen die Endverfügung anfechtbar, soweit sie sich auf den Inhalt der Endverfügung vom 26. September 2011 ausgewirkt hat (vgl. Art. 46 Abs. 2
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
2.7 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass auf die Beschwerde vom 17. Oktober 2011 nicht einzutreten ist.
3.
Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
3.1 Gemäss Art. 63 Abs. 1
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 92 |
SR 173.320.2 Reglement vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE) VGKE Art. 2 Bemessung der Gerichtsgebühr |
|
1 | Die Gerichtsgebühr bemisst sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien. Vorbehalten bleiben spezialgesetzliche Kostenregelungen. |
2 | Das Gericht kann bei der Bestimmung der Gerichtsgebühr über die Höchstbeträge nach den Artikeln 3 und 4 hinausgehen, wenn besondere Gründe, namentlich mutwillige Prozessführung oder ausserordentlicher Aufwand, es rechtfertigen.2 |
3 | Bei wenig aufwändigen Entscheiden über vorsorgliche Massnahmen, Ausstand, Wiederherstellung der Frist, Revision oder Erläuterung sowie bei Beschwerden gegen Zwischenentscheide kann die Gerichtsgebühr herabgesetzt werden. Der Mindestbetrag nach Artikel 3 oder 4 darf nicht unterschritten werden. |
3.2 Der Beschwerdeführerin ist aufgrund des Verfahrensausgangs keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1
SR 173.320.2 Reglement vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE) VGKE Art. 2 Bemessung der Gerichtsgebühr |
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1 | Die Gerichtsgebühr bemisst sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien. Vorbehalten bleiben spezialgesetzliche Kostenregelungen. |
2 | Das Gericht kann bei der Bestimmung der Gerichtsgebühr über die Höchstbeträge nach den Artikeln 3 und 4 hinausgehen, wenn besondere Gründe, namentlich mutwillige Prozessführung oder ausserordentlicher Aufwand, es rechtfertigen.2 |
3 | Bei wenig aufwändigen Entscheiden über vorsorgliche Massnahmen, Ausstand, Wiederherstellung der Frist, Revision oder Erläuterung sowie bei Beschwerden gegen Zwischenentscheide kann die Gerichtsgebühr herabgesetzt werden. Der Mindestbetrag nach Artikel 3 oder 4 darf nicht unterschritten werden. |
SR 173.320.2 Reglement vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE) VGKE Art. 7 Grundsatz |
|
1 | Obsiegende Parteien haben Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihnen erwachsenen notwendigen Kosten. |
2 | Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen. |
3 | Keinen Anspruch auf Parteientschädigung haben Bundesbehörden und, in der Regel, andere Behörden, die als Parteien auftreten. |
4 | Sind die Kosten verhältnismässig gering, so kann von einer Parteientschädigung abgesehen werden. |
5 | Artikel 6a ist sinngemäss anwendbar.7 |
SR 173.320.2 Reglement vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE) VGKE Art. 7 Grundsatz |
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1 | Obsiegende Parteien haben Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihnen erwachsenen notwendigen Kosten. |
2 | Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen. |
3 | Keinen Anspruch auf Parteientschädigung haben Bundesbehörden und, in der Regel, andere Behörden, die als Parteien auftreten. |
4 | Sind die Kosten verhältnismässig gering, so kann von einer Parteientschädigung abgesehen werden. |
5 | Artikel 6a ist sinngemäss anwendbar.7 |
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 2'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 4'000.- verrechnet; die Restanz von Fr. 2'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Nichteintretensentscheids zurückerstattet.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Dieses Urteil geht an:
- die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde)
- die Vorinstanz (Ref-Nr. [...]; Einschreiben)
- das Bundesamt für Sozialversicherungen (Einschreiben)
Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber:
Franziska Schneider Roger Stalder
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff
SR 173.320.2 Reglement vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE) VGKE Art. 7 Grundsatz |
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1 | Obsiegende Parteien haben Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihnen erwachsenen notwendigen Kosten. |
2 | Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen. |
3 | Keinen Anspruch auf Parteientschädigung haben Bundesbehörden und, in der Regel, andere Behörden, die als Parteien auftreten. |
4 | Sind die Kosten verhältnismässig gering, so kann von einer Parteientschädigung abgesehen werden. |
5 | Artikel 6a ist sinngemäss anwendbar.7 |
SR 173.320.2 Reglement vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE) VGKE Art. 7 Grundsatz |
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1 | Obsiegende Parteien haben Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihnen erwachsenen notwendigen Kosten. |
2 | Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen. |
3 | Keinen Anspruch auf Parteientschädigung haben Bundesbehörden und, in der Regel, andere Behörden, die als Parteien auftreten. |
4 | Sind die Kosten verhältnismässig gering, so kann von einer Parteientschädigung abgesehen werden. |
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