9C_855/2017 - 2018-12-19 - Assurance-invalidité

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 855/2017

Urteil vom 19. Dezember 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Grünenfelder.

Verfahrensbeteiligte
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Karin Herzog,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Invalidenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. Oktober 2017 (IV 2015/263).

Sachverhalt:

A.
Der am 21. Februar 2005 geborene A.________ wurde im Januar 2014 von seiner Mutter unter Hinweis auf eine Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (nachfolgend: ADHS) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet. Die IV-Stelle des Kantons St. Gallen holte einen Bericht der Dienste B.________ ein, wonach bei A.________ ein "kindliches POS im Sinne der IV" gemäss Ziff. 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (nachfolgend: Anhang GgV) vorliege. Eine erste abweisende Verfügung vom 30. September 2014 widerrief die Verwaltung lite pendente und tätigte weitere Abklärungen. Mit Verfügung vom 7. Juli 2015 wies sie das Gesuch um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Art. 13 IVG) nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ab, weil vor der Vollendung des 9. Altersjahres keine ADHS-spezifische Therapie begonnen worden sei.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde des A.________ hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 24. Oktober 2017 gut, soweit es darauf eintrat, hob die Verfügung vom 7. Juli 2015 auf und stellte fest, dass A.________ am Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV leide.

C.
Die IV-Stelle führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die Verfügung vom 7. Juli 2015 zu bestätigen.
Das kantonale Gericht beantragt die Abweisung der Beschwerde, eventualiter die Rückweisung der Streitsache an die Verwaltung. A.________ verlangt ebenfalls die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen schliesst auf deren Gutheissung.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).

2.

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht festgestellt hat, dass der Beschwerdegegner am Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV leidet.

2.2. Die Vorinstanz hat vorab auf ihre eigene Praxis verwiesen, wonach Ziff. 404 Anhang GgV gesetzes- und verfassungswidrig sei. So könne es sich bei den beiden Voraussetzungen der Diagnose und Behandlung vor der Vollendung des 9. Altersjahres höchstens um eine widerlegbare Rechtsvermutung handeln. Gestützt darauf hat sie zur Frage des rechtzeitigen Therapiebeginns erwogen, beim Versicherten sei gleichzeitig mit der Diagnosestellung im November 2013 auch die Behandlungsbedürftigkeit in Form einer Ergotherapie ausgewiesen gewesen. Auch sonst lägen keine Hinweise im Recht, dass die ADHS nicht angeboren, sondern erworben sein könnte. Aus medizinischer Sicht sei denn auch nie in Frage gestanden, dass ein angeborenes Leiden vorliege. Folglich müsse mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darauf geschlossen werden, dass der Versicherte an einer ADHS gemäss Ziff. 404 Anhang GgV leide.

2.3. Die IV-Stelle wendet in ihrer Beschwerde zu Recht ein, die vorinstanzliche Auffassung betreffend die in Ziff. 404 Anhang GgV enthaltenen materiellen Anspruchsvoraussetzungen verstosse gegen die ständige bundesgerichtliche Rechtsprechung (vgl. statt vieler: BGE 122 V 113 E. 3c/bb und E. 4c S. 122 ff.; Urteile 8C 23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1 und 9C 435/2014 vom 10. September 2014 E. 4.1, je mit Hinweisen). Danach handelt es sich bei der objektiven Bedingung "mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt" um zwei kumulativ zu erfüllende Anspruchsvoraussetzungen. Diese stellen Abgrenzungskriterien dar, um zu entscheiden, ob die Störung angeboren oder erworben ist. Das Fehlen von wenigstens einem der beiden Merkmale begründet die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vorliegt. Dabei genügt weder eine vor dem Stichtag festgestellte Behandlungsbedürftigkeit noch die Anmeldung für eine im Sinne von Ziff. 404 Anhang GgV anerkannte Behandlung, um ein solches anzunehmen (ausführlich, mit eingehenden Ausführungen zur abweichenden St. Galler Praxis: SVR 2017 IV Nr. 26 S. 73, 9C 418/2016 E. 6; bestätigt mit Urteilen 8C 316/2018 vom 23. Oktober 2018
E. 4.5 und 8C 606/2017 vom 7. November 2017 E. 3.1; vgl. auch MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl. 2014, Rz. 51 zu Art. 13 IVG).
Triftige Gründe für eine Gesetzes- und Verfassungswidrigkeit der Ziff. 404 Anhang GgV ergeben sich auch aus dem angefochtenen Entscheid nicht (zu den Voraussetzungen für eine Praxisänderung vgl. BGE 141 II 297 E. 5.5.1 S. 303; 137 V 417 E. 2.2.2 S. 422). An der bisherigen Rechtsprechung ist daher festzuhalten. Weiterungen dazu erübrigen sich.

3.

3.1. Vor diesem Hintergrund bleibt entscheidrelevant, dass die Diagnose einer ADHS beim Beschwerdegegner vor der Vollendung seines 9. Altersjahres gestellt wurde, nämlich erstmals am 4. November 2013 (vgl. Bericht der Dienste B.________ vom 13. Mai 2014).
Was den rechtzeitigen Beginn einer ADHS-spezifischen Behandlung betrifft, hat das kantonale Gericht verbindlich (E. 1) festgestellt, der Versicherte habe vor der Vollendung seines 9. Altersjahres (einzig) eine Mal- und Gestaltungstherapie (ab Dezember 2012 bis 2. Juli 2015) sowie eine logopädische Therapie (ab 23. März 2013) aufgenommen.

3.2. Inwieweit diese Therapieformen im konkreten Fall geeignet gewesen sein sollen, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise sicherzustellen (vgl. Art. 2 Abs. 3 GgV), ist nicht ersichtlich. Vielmehr holten die Kinder- und Jugendpsychiater der Dienste B.________ bei der Maltherapeutin und der behandelnden Logopädin Angaben über den bisherigen Therapieverlauf ein. Mit Blick darauf hielten sie klar fest, trotz der Intelligenz des Versicherten und seines Eifers hätten sich dessen Defizite (bisher) nicht ausreichend kompensieren lassen. Daher werde eine Ergotherapie (ergotherapeutische Begleitung) empfohlen. Diese biete dem Beschwerdegegner die Möglichkeit, einen optimalen Umgang mit seinen Schwächen (Mühe bei der Aufmerksamkeit/Konzentration, der Selbst- und Fremdwahrnehmung sowie im Bereich der Feinmotorik) zu erlernen und eine Verbesserung seines Selbstwertgefühls zu erfahren (vgl. Bericht der Dienste B.________ vom 18. November 2013, S. 3; ebenso die Stellungnahmen vom 13. Mai 2014 und 9. März 2015). Hingegen geht aus den medizinischen Akten mit keinem Wort hervor, dass die Mal- und Gestaltungstherapie oder die Logopädie zur Behandlung der ADHS (weiterhin) erforderlich gewesen wäre. Die nicht ärztlichen
Angaben der behandelnden Maltherapeutin, auf welche sich der Versicherte in seiner Vernehmlassung hauptsächlich beruft, helfen unter diesen Umständen nicht weiter. Entgegen der Ansicht des kantonalen Gerichts ergibt sich aus dem Urteil I 9/05 vom 16. Juni 2005 nichts anderes: Die dort verordnete Psychomotorik-Therapie war von der Invalidenversicherung zu übernehmen, weil sie - trotz erst nachträglicher Diagnosestellung - von Anfang an auch als notwendige Behandlung der ADHS zu werten war. Indessen waren im Gegensatz zur vorliegenden Aktenlage medizinische Unterlagen vorhanden, welche diesen Schluss zuliessen.

3.3. Nahm der Versicherte die aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht angezeigte Ergotherapie hier erst im August 2014 auf (vgl. ergotherapeutischer Bericht vom 3. März 2015), so fand vor der Vollendung seines 9. Altersjahres am 21. Februar 2014 eindeutig keine ADHS-spezifische Therapie statt. Dass die verspätete Anhandnahme dem Beschwerdegegner bzw. seiner Mutter zuzurechnen ist, wird in letzter Instanz zu Recht nicht in Abrede gestellt (vgl. SVR 2017 IV Nr. 26 S. 73, 9C 418/2016 E. 6.3.3). Wenn die Vorinstanz zum Ergebnis gelangt ist, der Beschwerdegegner leide am Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV, verletzt dies nach dem Gesagten Bundesrecht. Die Beschwerde ist begründet.

4.
Das Verfahren ist kostenpflichtig. Die Gerichtskosten und eine allfällige Parteientschädigung hätte grundsätzlich die unterliegende Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG; BGE 133 V 642). Unnötige Kosten hat indessen zu bezahlen, wer sie verursacht (Art. 66 Abs. 3 und Art. 68 Abs. 4 BGG). Dies gestattet es auch, die Gerichts- und Parteikosten ausnahmsweise dem kantonalen Gericht bzw. dem Gemeinwesen, dem dieses angehört, aufzuerlegen. Die Vorinstanz setzt sich konsequent über die anwendbare Rechtsprechung des Bundesgerichts (E. 3) hinweg, was sie in ihrer Vernehmlassung erneut deutlich zum Ausdruck bringt. Damit hat das kantonale Gericht die Verwaltung zur Beschwerde gezwungen. Dieser Umstand kann nicht dem Beschwerdegegner angelastet werden. Demnach sind dem Kanton St. Gallen die Gerichts- und Parteikosten aufzuerlegen (vgl. Urteil 9C 295/2018 vom 26. Juli 2018 E. 6). Letztere richten sich nach der eingereichten Honorarnote vom 12. November 2018 (Fr. 1'367.10, einschliesslich Mehrwertsteuer und Barauslagen).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. Oktober 2017 wird aufgehoben und die Verfügung der IV-Stelle des Kantons St. Gallen vom 7. Juli 2015 bestätigt.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Kanton St. Gallen auferlegt.

3.
Der Kanton St. Gallen hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'367.10 zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten des vorangegangenen Verfahrens an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 19. Dezember 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Grünenfelder

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 2 Début et étendue du droit - 1 Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
¹	Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
²	Lorsque le traitement d'une infirmité congénitale n'est pris en charge que parce qu'une thérapie figurant dans l'annexe est nécessaire, le droit prend naissance au début de l'application de cette mesure; il s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale.
³	Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.