9C_597/2007 - 2007-12-19 - Assurance-maladie

Tribunale federale
Tribunal federal

9C_597/2007 {T 0/2}

Urteil vom 19. Dezember 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiber Fessler.

Parteien
Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdeführerin,

gegen

Erben P.________,
Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Patrik A. Häberlin, Rheinstrasse 10, 8501 Frauenfeld.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 4. Juli 2007.

Sachverhalt:
A.
A.a Die 1954 geborene H._________ war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert. H._________ litt an Multipler Sklerose (MS). Sie nahm seit Jahren Dienste der spitalexternen Krankenpflege in Anspruch. Seit 1. September 1996 erbrachte ihr Ehemann K.__________ als Angestellter des Vereins Spitex-Dienste F.________ (nachfolgend: Spitex-Verein) Leistungen der Grundpflege. Mit Schreiben vom 7. Juni 2002 an den Spitex-Verein stellte die Helsana fest, nach ihrer Kenntnis übe K.__________ die Pflege seiner Ehefrau ohne entsprechende Ausbildung aus. Sie erbringe daher ab 1. April 2002 keine Leistungen mehr. Mit Verfügung vom 1. Dezember 2003 lehnte die Helsana die Vergütung der vom Spitex-Verein in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 20'211.40 für den Zeitraum vom 1. April bis 31. Dezember 2002 ab, was sie mit Einspracheentscheid vom 4. März 2004 bestätigte.
A.b Mit Entscheid vom 22. September 2004 hob das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht den Einspracheentscheid vom 4. März 2004 auf und verpflichtete die Helsana, für die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 die Spitex-Leistungen für die Pflege von H._________ zu vergüten. Mit Urteil vom 21. Juni 2006 hob das Eidgenössische Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007: I. und II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts) dieses Erkenntnis auf und wies die Sache an die Vorinstanz zurück, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.
B.
Das kantonale Versicherungsgericht holte beim Spitex-Verein und bei dem für die Anordnung der pflegerischen Massnahmen bei H._________ zuständigen Arzt (Dr. med. M._________, Allgemeine Medizin FMH) Beweisauskünfte ein. Die Parteien konnten sich dazu äussern.
Am 24. April 2007 teilte der Rechtsvertreter der inzwischen verstorbenen H._________ den Eintritt der Erben in das Verfahren mit.
Mit Entscheid vom 4. Juli 2007 hiess das thurgauische Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht die Beschwerde in dem Sinne gut, dass die Helsana verpflichtet wurde, für die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 die Spitex-Leistungen für die Pflege von H._________ sel. zu vergüten.
C.
Die Helsana führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 4. Juli 2007 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass sie die Rechnungen für die Pflege durch die Spitex in der Zeit von Oktober bis Dezember 2002 nicht zu bezahlen habe.
Das kantonale Gericht und die Erben P.________ beantragen die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die von K.__________ als Angestellter des Spitex-Vereins in der Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 erbrachten Leistungen für seine 2007 verstorbene Ehefrau als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergüten sind. Die Helsana hatte die Übernahme der vom Spitex-Verein in Rechnung gestellten Kosten mit der Begründung abgelehnt, der Ehemann der Versicherten habe im fraglichen Zeitraum über keine spezifische pflegerische Ausbildung verfügt, was unbestrittenermassen zutrifft.
3.
Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (RKUV 2006 Nr. KV 376 S. 303) erkannte das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht, dass weder Gesetz (KVG) noch Verordnungen (KVV und KLV) sagten, welchen fachlichen Mindestanforderungen Angestellte von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG und Art. 51 KVV zu genügen hätten, damit die von ihnen erbrachten Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Massgabe von Art. 9 f . KLV in Verbindung mit Art. 59a KVV zu vergüten seien. Ebenfalls fehlten gesetzeskonforme Vorgaben auf Weisungsstufe oder im Rahmen einer Vereinbarung mit einem Verband von Krankenversicherern. Die auch von der Helsana zur Stützung ihres Standpunktes herangezogenen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz betreffend die Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege hätten lediglich empfehlenden Charakter. Es lag daher, so das Eidgenössische Versicherungsgericht weiter, grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des zuständigen Arztes zu entscheiden, welche fachlichen und persönlichen Voraussetzungen für die Pflege der Versicherten zu Hause erforderlich waren, und für eine allenfalls notwendige Überwachung
oder Begleitung durch das diplomierte Pflegepersonal zu sorgen. Dabei habe Spielraum bestanden insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um «Grundpflege in einfachen Situationen» oder um «relativ einfache Grundpflege» im Sinne der einschlägigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, was für die ausbildungsmässigen Anforderungen von Bedeutung sei (E. 4.1 und 4.2).

Weiter hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, dass als pflegende Personen auch Familienangehörige in Frage kommen konnten. Mit Blick auf das hier durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei aber zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls könnten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten sei (E. 4.2). Im konkreten Fall, schloss das Eidgenössische Versicherungsgericht, erforderten die sehr speziellen Umstände (fehlende pflegerische Ausbildung, ausschliessliche Pflege der Ehefrau als Spitex-Angestellter, Notwendigkeit ständiger Präsenz, was eine hauptberufliche Tätigkeit
praktisch nicht mehr zuliess) eine entsprechend intensive Überwachung und Betreuung durch das Fachpersonal des Spitex-Vereins, um die Qualität und Zweckmässigkeit der vom Ehemann der Versicherten erbrachten Leistungen zu gewährleisten. Schliesslich stelle sich mit Blick auf den sich verschlechternden Gesundheitszustand der Versicherten auch die Frage, ob nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV notwendig gewesen seien und soweit dies zutreffe, ob es sich um relativ einfache Grundpflege oder um Grundpflege in einfachen Situationen im Sinne der Richtlinien «Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege» des Spitex Verband Schweiz gehandelt habe. In diesem Sinne seien weitere Abklärungen durch die Vorinstanz erforderlich (E. 5.2 und 5.3).
4.
Das kantonale Gericht hat erwogen, gemäss der ärztlichen Anordnung des Dr. med. M._________ vom 10. Dezember 2002 für sechs Monate ab 1. Oktober 2002 habe es sich bei den fraglichen Leistungen um «Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) in einfachen Situationen» gehandelt. Der Ehemann sei dieser Grundpflege in jeder Hinsicht gewachsen gewesen und auch entsprechend überwacht worden. Im Übrigen sei damals die Verschlechterung des Gesundheitszustandes noch nicht derart fortgeschritten gewesen, dass die Frage, «relativ einfache Grundpflege» oder «Grundpflege in einfachen Situationen» im Sinne der Richtlinien des Spitex Verband Schweiz, von Bedeutung wäre. Die für die Überwachung und Betreuung verantwortliche Geschäftsleiterin attestiere dem Ehemann sehr grosse Eigenständigkeit. Er habe sich in allen schwierigen Situationen zu helfen gewusst und stets auch gute, fachlich korrekte Lösungen gefunden. Die Geschäftsleiterin sei bestens fachlich ausgebildet. Sie habe den pflegenden Ehemann zwei Mal jährlich vor Ort überwacht und gelegentliche persönliche und telefonische Kontakte mit ihm gepflegt. Die Versicherte habe praktisch rund um die Uhr betreut werden müssen. Es bestünden keine Anhaltspunkte dafür, dass sie auch im fraglichen Zeitraum
durch ihre Mutter gepflegt worden sei. Gestützt auf diese Tatsachenfeststellungen hat das kantonale Gericht die Wirksamkeit (Qualität), Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der vom Ehemann der Versicherten im Zeitraum vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 erbrachten Leistungen unter Berücksichtung der ehelichen Beistandspflicht bejaht.
5.
5.1 Der Helsana ist darin beizupflichten, dass aus dem (computerisierten) Rapportprotokoll für die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 (Auszug vom 4. September 2006) nicht hervorgeht, welche pflegerischen Leistungen der Ehemann der Versicherten effektiv erbracht hatte. Für jeden Tag wurde «Grundpflege einfach» angegeben. Aufgrund der gesamten Akten besteht indessen kein Grund zur Annahme, dass es sich bei den fraglichen Leistungen nicht um Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV handelte. Laut dem das Arbeitsverhältnis mit dem Spitex-Verein regelnden Anstellungsvertrag für Privat-Pflegepersonen vom 31. Oktober 2001 bestanden die zu erbringenden Dienstleistungen in der umfassenden Körperpflege, An- und Ausziehen, Bewegungsübungen, Lagerungen, Ernährung usw.. Diese Massnahmen fallen unter den nicht abschliessenden Leistungskatalog gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in E. 2.2 des Urteils K 156/04 vom 21. Juni 2006 festgestellt hat. Der für die Anordnung der Pflegemassnahmen nach Art. 7 Abs. 1 und Art. 8 Abs. 1 KLV zuständige Arzt gab im Meldeformular der Spitex-Leistungen vom 10. Dezember 2002 «Grundpflege Art. 7 Abs. 2 lit. c in einfachen Situationen»
(als durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütende Leistungen) an. Aus dem Bedarfsplan Spitex-Basisdienste vom 1. November 2001 ergibt sich, dass die Versicherte auf den Rollstuhl angewiesen war und in allen wesentlichen Lebensbereichen, u.a. in Bezug auf die Selbstpflege einschliesslich An- und Auskleiden umfassende Hilfe benötigte. Die Indikation für die meisten, wenn nicht alle Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV war somit klar gegeben. Dass der Ehemann auch andere, allenfalls unter Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV fallende Leistungen (Massnahmen der Untersuchung und Behandlung) erbrachte, was aufgrund der fehlenden pflegerischen Ausbildung eine Vergütungspflicht ohne weiteres ausschlösse, und diese in Rechnung gestellt wurden, ist nicht anzunehmen und wird von der Helsana auch nicht geltend gemacht. Im Übrigen bringt der Krankenversicherer nicht vor, es hätten im fraglichen Zeitraum verbindliche und auch dem Spitex-Verein bekannte Richtlinien (Minimalstandard) bestanden, dass, wie detailliert und in welcher Form Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu belegen waren. Abgesehen davon wäre es dem Krankenversicherer frei gestanden, bereits früher - der Ehemann
pflegte sei 1. September 1996 als Angestellter des Spitex-Vereins seine kranke Ehefrau - konkretere Angaben zu den effektiv erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen zu verlangen und/oder durch einen ihrer Vertrauensärzte deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen (RKUV 2006 Nr. KV 376 S. 310 E. 4.2). Dazu bestand unter den gegebenen sehr speziellen Umständen durchaus Anlass und zwar umso mehr, als offenbar das in Art. 8a KLV vorgesehene Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause, welches der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen dient, nicht bestand.
5.2 Die Helsana macht weiter geltend, die Überwachung der Pflege durch das Fachpersonal, die zweimal jährlich vor Ort und daneben durch gelegentliche Kontakte in den Räumlichkeiten der Spitex oder am Telefon erfolgt sei, könne keinesfalls als genügend und intensiv im Sinne des Urteils K 156/04 vom 21. Juni 2006 bezeichnet werden. Abgesehen davon sei nicht nachvollziehbar, ob und wie der Ehemann der Versicherten bei der Pflege seiner Frau durch das Fachpersonal unterstützt worden sei. Der Spitex-Verein habe die von der Vorinstanz einverlangten Arbeitsrapporte der den Ehemannn unterstützenden Personen nicht eingereicht. Im Übrigen sei nicht geklärt, ob es sich bei den fraglichen Leistungen um «relativ einfache Grundpflege» oder um «Grundpflege in einfachen Situationen» im Sinne der Richtlinien des Spitex Verband Schweiz gehandelt habe.

Es trifft zu, dass in E. 5.2 des Urteils vom 21. Januar 2006 unter Hinweis auf die sehr speziellen Umstände (fehlende pflegerische Ausbildung, ausschliessliche Pflege der Ehefrau als Spitex-Angestellter, Notwendigkeit ständiger Präsenz, was eine hauptberufliche Tätigkeit praktisch nicht mehr zuliess) eine entsprechend intensive Überwachung und Betreuung durch das Fachpersonal des Spitex-Vereins als erforderlich bezeichnet wurden, um die Qualität und Zweckmässigkeit der vom Ehemann der Versicherten erbrachten Leistungen zu gewährleisten. Indessen wurde bewusst nicht näher umschrieben, was unter intensiver Überwachung und Betreuung zu verstehen ist, weder in zeitlicher Hinsicht noch in Bezug auf Form und Inhalt der Massnahmen. Dies zu entscheiden stand grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes. Dabei bestand auch Spielraum insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um «Grundpflege in einfachen Situationen» oder um «relativ einfache Grundpflege» im Sinne der einschlägigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in E. 4.2 seines Urteils festgehalten hatte (vgl. E. 3 hievor). In
diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass Dr. med. M._________, auf dessen Anordnung die Leistungserbringung durch den Spitex-Verein beruhte, zugleich der Hausarzt der Versicherten gewesen war. Er war somit jederzeit über den Gesundheitszustand im Bilde. Allenfalls notwendige Anpassungen in der Pflege konnten somit sofort durch entsprechende Instruktion des Ehemannes oder, soweit notwendig, der für die Pflege verantwortlichen Person des Spitex-Vereins vorgenommen werden. Im Übrigen gilt auch in Bezug auf die Anordnungen des Dr. med. M._________ die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174; Urteil K 92/05 vom 2. November 2005 E. 2.4). Aufgrund des Gesagten kann offen bleiben, ob es sich bei den Pflegeleistungen des Ehemannes der Versicherten um «relativ einfache Grundpflege» oder «Grundpflege in einfachen Situationen» im Sinne der - im fraglichen Zeitraum unbestrittenermassen nicht verbindlichen - Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte. Entscheidend ist, dass die Leistungen sich im Rahmen des Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV hielten und nach nicht offensichtlich unrichtiger Feststellung der Vorinstanz lege
artis erbracht wurden. Damit ist mit Blick darauf, dass der Gesundheitszustand der mittlerweile verstorbenen Versicherten sich offenbar kontinuierlich verschlechtert hatte, nichts präjudiziert für die Zeit ab 1. Januar 2003.

Der angefochtene Entscheid verletzt Bundesrecht nicht.
6.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Helsana die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und den Erben der verschiedenen Versicherten eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 800.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 19. Dezember 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Fessler

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
^a	infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal54).55
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:56
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:58
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.65
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.66
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.67

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...92
¹	...92
²	Les fournisseurs de prestations sont:93
^a	les médecins;
^b	les pharmaciens;
^c	les chiropraticiens;
^d	les sages-femmes;
^e	les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;
^f	les laboratoires;
^g	les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
^h	les hôpitaux;
ⁱ	les maisons de naissance;
^k	les établissements médico-sociaux;
^l	les établissements de cure balnéaire;
^m	les entreprises de transport et de sauvetage;
ⁿ	les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
^a	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
^b	avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations;
^c	disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité;
^d	disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent;
^e	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9 Facturation - 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
¹	Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
²	Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 59^a Facturation dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG - 1 Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.234
¹	Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.234
²	Les diagnostics et les procédures visés à l'art 59, al. 1, let. c, doivent être codés conformément aux classifications mentionnées pour la statistique médicale des hôpitaux au ch. 62 de l'annexe à l'ordonnance du 30 juin 1993 sur les relevés statistiques235.
³	Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1, au service de réception des données de l'assureur.236 Il doit être garanti que seul ce service de réception des données obtienne l'accès aux indications médicales.
⁴	Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l'assureur les indications nécessaires à cet effet. L'assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d'instructions concernant la transmission des données.
⁵	Si des renseignements supplémentaires d'ordre médical au sens de l'art. 42, al. 4, de la loi sont exigés du fournisseur de prestations par l'assureur au cours de l'examen, l'assureur doit informer la personne assurée sur les possibilités dont elle dispose selon l'art. 42, al. 5, de la loi.
⁶	Chaque assureur doit disposer d'un service de réception des données. Celui-ci doit être certifié au sens de l'art. 13 de la loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD)237.238
⁷	L'assureur informe spontanément le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) visé à l'art. 43 LPD de la certification de son service de réception des données ou du renouvellement de la certification. Le PFPDT peut exiger à tout moment du service de réception des données ou de l'organisme de certification les documents déterminants pour la certification ou le renouvellement de la certification. Il publie une liste des services de réception des données certifiés.239

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 57 Médecins-conseils - 1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.179
²	Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.
³	Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.
⁴	Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
⁵	Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
⁶	Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA180.181
⁸	Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

SR 210 Code civil suisse du 10 décembre 1907 CC Art. 159 - 1 La célébration du mariage crée l'union conjugale.
¹	La célébration du mariage crée l'union conjugale.
²	Les époux s'obligent mutuellement à en assurer la prospérité d'un commun accord et à pourvoir ensemble à l'entretien et à l'éducation des enfants.
³	Ils se doivent l'un à l'autre fidélité et assistance.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8 Prescription ou mandat médical - 1 La prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal74. Le médecin peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.
¹	La prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal74. Le médecin peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.
²	La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:
^a	neuf mois pour les prestations prévues à l'art. 7, al. 2;
^b	deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal.
³	L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.
⁴	Dans les cas visés à l'al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8^a Évaluation des soins requis - 1 L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
¹	L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
²	Les prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l'évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu'avec l'accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s'effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.
³	L'évaluation des soins requis comprend aussi l'appréciation de l'état général du patient et l'évaluation de son environnement social.
⁴	Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.
⁵	L'instrument utilisé pour l'évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l'art. 59a, al. 1, let. f, LAMal76 grâce à des données de routine collectées lors de l'évaluation.
⁶	Les assureurs peuvent exiger que les données de l'évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, leur soient communiquées.
⁷	En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.