9C_721/2020 - 2021-10-19 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 721/2020, 9C 722/2020

Urteil vom 19. Oktober 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
nebenamtliche Bundesrichterin Truttmann,
Gerichtsschreiberin Nünlist.

Verfahrensbeteiligte
9C 721/2020
1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
3. CONCORDIA Schweiz erische Kranken- und
Unfallversicherung AG,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. Vivao Sympany AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
8. Easy Sana Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. Mutuel Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
10. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8004 Zürich,
11. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
12. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
13. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
14. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
15. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
16. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
alle handelnd durch santésuisse,
Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, und diese
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdeführer,

und

9C 722/2020
1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
3. CONCORDIA Schweiz erische Kranken- und
Unfallversicherung AG,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. Vivao Sympany AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
8. Mutuel Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8004 Zürich,
10. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
11. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
12. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
13. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
14. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
15. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
alle handelnd durch santésuisse,
Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, und diese

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdeführer,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerden gegen die Urteile des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 13. Oktober 2020 (200 19 722 SCHG und 200 19 723 SCHG).

Sachverhalt:

A.
Am 13. Juli 2017 reichten 16 Krankenversicherer beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern (nachfolgend kantonales Schiedsgericht) Klage gegen Dr. med. A.________ ein mit den Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, ihnen jene Beträge zurückzuerstatten, die er für das Rechnungssteller-Statistikjahr 2015 wegen unwirtschaftlicher oder allenfalls nicht gesetzlicher Behandlungsweise zu Unrecht vereinnahmt habe; gegebenenfalls seien weitere Sanktionsmassnahmen zu treffen. In der Begründung wurde der mögliche Rückforderungsbetrag mit Fr. 106'346.- beziffert (Verfahren 200 17 661). Am 11. Juli 2018 erhoben 15 der Krankenversicherer eine weitere Klage, womit sie für das Jahr 2016 die Rückerstattung von Fr. 52'347.- sowie den definitiven Ausschluss des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend OKP) forderten (Verfahren 200 18 531).
Der ins Recht gefasste Arzt beantragte in seinen Klageantworten, die Klagen seien abzuweisen, sofern darauf eingetreten werden könne. Mit zwei separaten Urteilen vom 19. Februar 2019 hiess das kantonale Schiedsgericht die Klagen teilweise gut; es verpflichtete den Beklagten, den jeweiligen Klägerinnen den Betrag von Fr. 75'703.10 für das Jahr 2015 bzw. Fr. 70'956.05 für das Jahr 2016 zurückzubezahlen. Im Übrigen wies es die Klagen ab, soweit darauf einzutreten war (je Dispositiv-Ziffer 1).

B.
Die hiergegen seitens Dr. med. A.________ erhobenen Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten hiess das Bundesgericht nach Vereinigung der beiden Verfahren mit Urteil 9C 259/2019, 9C 260/2019 vom 29. August 2019 teilweise gut. Es hob die Urteile des kantonalen Schiedsgerichts vom 19. Februar 2019 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an dieses zurück. Im Übrigen wies es die Beschwerden ab.
Nach Abklärungen wies das kantonale Schiedsgericht die Klagen mit zwei separaten Urteilen vom 13. Oktober 2020 ab, soweit es darauf eintrat (Verfahren 200 19 722 und 200 19 723: je Dispositiv-Ziffer 1).

C.
Die Krankenversicherer führen gegen beide schiedsgerichtlichen Urteile Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragen, der Beschwerdegegner sei unter Aufhebung der Urteile zu verpflichten, den Beschwerdeführern, zahlend an die santésuisse zu Handen derselben, pro 2015 einen Betrag von Fr. 75'703.10, respektive pro 2016 einen solchen von Fr. 70'956.05, eventualiter einen Betrag nach richterlichem Ermessen, zurückzuzahlen. Additiv oder alternativ sei der Beschwerdegegner von der Tätigkeit zu Lasten der OKP auszuschliessen. Eventualiter seien die angefochtenen Urteile aufzuheben und die Rechtssachen dem kantonalen Schiedsgericht zu weiterer Instruktion und neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen des Bundesgerichts zurückzuweisen (Verfahren 9C 721/2020 und 9C 722/2020).
Die Vorinstanz und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichten auf eine Vernehmlassung. Der Beschwerdegegner liess sich innert (einmal erstreckter) Frist nicht vernehmen.

Erwägungen:

1.
In den Verfahren 9C 721/2020 und 9C 722/2020 stellen sich dieselben formellen und materiellen Rechtsfragen auf der Grundlage unbestrittener Sachverhaltsfeststellungen desselben kantonalen Schiedsgerichts (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG). Es rechtfertigt sich daher, die Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (vgl. Art. 24 BZP i.V.m. Art. 71 BGG).

2.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Indes prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweis).

3.

3.1. Streitig und zu prüfen ist, ob Bundesrecht verletzt wurde, indem die Vorinstanz eine Überarztung durch den Beschwerdegegner für die Jahre 2015 und 2016 infolge Beweislosigkeit verneint (und als Folge davon auf seinen Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der OKP verzichtet) hat.

3.2.

3.2.1. In den angefochtenen Urteilen wurden die massgeblichen rechtlichen Grundlagen und die einschlägige bundesgerichtliche Rechtsprechung zutreffend dargelegt. Es betrifft dies namentlich die Erwägungen zum Wirtschaftlichkeitsgebot im Rahmen der OKP (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG), zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit und zu den Folgen nicht wirtschaftlichen Handelns (Art. 56 Abs. 2 und 6 , Art. 59 Abs. 1 und 2 KVG; BGE 141 V 25, 137 V 43, 135 V 237 E. 4.6.1, 133 V 37, 130 V 377; Urteile 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 5.4, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29; 9C 732/2010 vom 7. April 2011 E. 4.4, in: SVR 2011 KV Nr. 15 S. 57, mit Hinweis auf BGE 136 V 415).

3.2.2. Zudem zu beachten gilt es, dass eine abgeurteilte Sache (res iudicata) vorliegt, wenn der streitige Anspruch mit einem schon rechtskräftig beurteilten identisch ist. Dies trifft zu, falls der Anspruch dem Richter aus demselben Rechtsgrund und gestützt auf denselben Sachverhalt erneut zur Beurteilung unterbreitet wird. Die Rechtskraftwirkung tritt nur soweit ein, als über den geltend gemachten Anspruch entschieden worden ist. Inwieweit dies der Fall ist, ergibt die Auslegung des Urteils, zu welcher dessen ganzer Inhalt heranzuziehen ist. Zwar erwächst der Entscheid nur in jener Form in Rechtskraft, wie er im Urteilsdispositiv zum Ausdruck kommt, doch ergibt sich dessen Tragweite vielfach erst aus einem Beizug der Urteilserwägungen, namentlich im Falle einer Beschwerdeabweisung (Urteil 2C 944/2017 vom 17. Juni 2019 E. 3.2 mit Hinweisen).

4.

4.1. Das kantonale Schiedsgericht ist für die Jahre 2015 und 2016 von der Anwendbarkeit der Varianzanalysenmethode (ANOVA-Methode) ausgegangen und hat festgehalten, das Bundesgericht habe befunden, der Beschwerdegegner sei so zu behandeln, wie wenn er über eine Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke verfügt hätte. Damit sei die Vergleichsgruppe neu diejenige der "Ärzte Allgemeine Innere Medizin mit Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke". Die Beschwerdeführer hätten sich bis anhin nicht in der Lage gesehen, eine entsprechend angepasste ANOVA-Auswertung für die Jahre 2015 und 2016 beizubringen. Es sei nicht ersichtlich, wie das Gericht den Sachverhalt selbständig noch weiter abklären respektive wie es die notwendigen Daten erheben und auswerten könnte. Mit Blick auf die vom Bundesgericht als massgeblich erachtete Vergleichsgruppe gelinge es daher nicht, eine Überarztung nachzuweisen, wiewohl die Beschwerdeführer zunächst durchaus plausible Anzeichen für eine solche vorgetragen hätten. Die Beschwerdeführer hätten die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, weshalb den Klagen die Grundlage entzogen sei. Dies gelte sowohl hinsichtlich der geltend gemachten Überarztung als auch des beantragten Ausschlusses von der Tätigkeit
zu Lasten der OKP. Eine Prüfung der geltend gemachten Überarztung aufgrund der analytischen Methode scheide hier schon deshalb aus, weil nicht ersichtlich sei, wie dem Umstand Rechnung zu tragen wäre, dass der Beschwerdegegner so zu beurteilen sei, wie wenn er über eine Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke verfügt habe, obwohl dies nicht der Fall sei. Dass zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungen des Beschwerdegegners eine systematische Einzelfallprüfung oder eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchgeführt werden könnte, sei auch sonst ausgeschlossen: Die Beschwerdeführer hätten sich stets nur auf die statistische Methode gestützt, obwohl der Beschwerdegegner die anderweitigen Abklärungen eventualiter ausdrücklich zur Diskussion gestellt habe. Sie hätten denn auch zu keinem Zeitpunkt etwa unter Verweis auf konkrete Patienten des Beschwerdegegners Anhaltspunkte dafür geliefert, dass eine Überarztung nicht allein statistisch, sondern anhand von Einzelfällen plausibilisiert werden könnte. Es sei nicht ersichtlich, dass und wie ein Experte, selbst wenn er (wie hierfür erforderlich) gleichzeitig über ärztliches und ökonomisches Fachwissen verfügen würde, ohne persönliche Kenntnis über die
echtzeitliche Situation der Patienten allein gestützt auf die regelmässig eher knapp gehaltenen Krankengeschichten und Arztberichte nachträglich eine Überarztung ermitteln könnte.

4.2. Die Beschwerdeführer beantragen vorab eine Überprüfung der Rechtsprechung gemäss den Urteilen 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 und 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016. Sie rügen, unter dem "ANOVA-Regime" könne daran nicht festgehalten werden.
Dabei verkennen sie jedoch Folgendes: Die Frage, ob die Rechtsprechung gemäss dem Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 (und damit dem darin erwähnten Urteil 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016) auf die vorliegenden Konstellationen der Jahre 2015 und 2016 anwendbar ist oder nicht, war bereits Gegenstand des bundesgerichtlichen Rückweisungsurteils 9C 259/2019, 9C 260/2019 vom 29. August 2019. So hatte die Vorinstanz diese Frage ursprünglich verneint (Urteile des kantonalen Schiedsgerichts vom 19. Februar 2019 E. 5.4.1 S. 13 f., respektive S. 12 f.), was der Beschwerdegegner in seinen Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vom 11. April 2019 explizit rügte (Beschwerdeschriften S. 14 Ziff. 4.). Die Beschwerdeführer hatten im Rahmen des Schriftenwechsels Gelegenheit, sich dazu zu äussern (Vernehmlassungen vom 6. Juni 2019 Ziff. 14. S. 5). Das Bundesgericht bestätigte schliesslich die Anwendbarkeit der Rechtsprechung gemäss dem Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 (Urteil 9C 259/2019, 9C 260/2019 vom 29. August 2019 E. 8). Auf die bereits abgeurteilte Sache (res iudicata, vgl. E. 3.2.2 hiervor) ist daher nicht weiter einzugehen.

4.3.

4.3.1. Die Beschwerdeführer rügen weiter, eine Überarztung für die Jahre 2015 und 2016 hätte auf der Grundlage der am 30. April 2020 präsentierten Indexzahlen gemäss Rechnungssteller-Statistik (RSS) festgestellt werden können und müssen. So sei gemäss Urteil 9C 289/2019 (richtig 9C 259/2019), 9C 260/2019 vom 29. August 2019 eine Berechnung auch mittels reinem Durchschnittskostenvergleich möglich respektive vorzunehmen gewesen.

4.3.2. Die Wahl der Methode stellt einen Teil des schiedsgerichtlichen Beweisverfahrens dar. Diesbezüglich verfügen die kantonalen Schiedsgerichte über ein Ermessen, in welches nur - aber immerhin - bei Missbrauch, Über- oder Unterschreitung eingegriffen werden kann (vgl. Urteile 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.2.3, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29; 9C 576/2012 vom 17. Dezember 2012 E. 3.1; je mit Hinweisen).

Das Bundesgericht hatte die Vorgehensweise der Vorinstanz im Rahmen der Urteile vom 19. Februar 2019 (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs, Auswertung anhand der RSS 2015 und 2016 sowie der ANOVA-Indices) mit Urteil 9C 259/2019, 9C 260/2019 vom 29. August 2019 zwar geschützt (E. 6 f. des bundesgerichtlichen Urteils). Mit der Rückweisung der Sache unter der (neuen) Vorgabe, die Praxisbesonderheit "kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke" zu berücksichtigen, lag die Methodenwahl jedoch wieder im Ermessen des kantonalen Schiedsgerichts. So war höchstrichterlich explizit darauf hingewiesen worden, dass auf entsprechend angepassten Grundlagen, wobei auch ein (reiner) Durchschnittskostenvergleich, allenfalls kombiniert mit der analytischen Methode in Betracht falle, neu über die streitige Rückerstattungspflicht zu entscheiden sei (E. 8.3 des bundesgerichtlichen Urteils). Die anwendbare Methode war somit in Abhängigkeit der erhältlichen Daten zu wählen.
Das kantonale Schiedsgericht hat sich in den angefochtenen Urteilen vom 13. Oktober 2020 auf die Überprüfung der ANOVA-Methode beschränkt und die Anwendbarkeit der analytischen Methode verneint. Aufgrund des Umstandes, dass zur ANOVA keine Daten erhältlich waren, hat es auf Beweislosigkeit hinsichtlich der Überarztung geschlossen (vgl. E. 4.1 hiervor). Indem die Vorinstanz die Anwendbarkeit des reinen Durchschnittskostenvergleichs nicht geprüft hat, hat sie einerseits ihr Ermessen betreffend die Methodenwahl (siehe oben) unterschritten und andererseits auch ihre Untersuchungs- und Begründungspflicht verletzt. Letzteres, indem sie nicht dazu Stellung genommen hat, weshalb kein reiner Durchschnittskostenvergleich in Frage kommen soll. Die Beschwerden sind in ihrem Eventualantrag begründet. Auf Weiterungen kann bei diesem Verfahrensausgang verzichtet werden.

5.
Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz mit noch offenem Ausgang gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie beantragt und ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird (vgl. BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 210 E. 7.1). Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend trägt damit der Beschwerdegegner die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die obsiegenden Krankenversicherer haben keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerden werden teilweise gutgeheissen und die Urteile des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 13. Oktober 2020 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen werden die Beschwerden abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 8500.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 19. Oktober 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Nünlist

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 273 Loi fédérale du 4 décembre 1947 de procédure civile fédérale PCF Art. 24 - 1 Le demandeur qui entend exercer plusieurs actions contre le même défendeur peut les joindre dans une seule demande si le Tribunal fédéral est compétent pour connaître de chacune d'elles. Cette condition n'est pas exigée pour des prétentions accessoires.
¹	Le demandeur qui entend exercer plusieurs actions contre le même défendeur peut les joindre dans une seule demande si le Tribunal fédéral est compétent pour connaître de chacune d'elles. Cette condition n'est pas exigée pour des prétentions accessoires.
²	Plusieurs personnes peuvent agir comme demandeurs ou être actionnées comme défendeurs par la même demande:
^a	s'il existe entre elles, en raison de l'objet litigieux, une communauté de droit ou si leurs droits ou leurs obligations dérivent de la même cause matérielle et juridique. Le juge peut appeler en cause un tiers qui fait partie de la communauté de droit. L'appelé en cause devient partie au procès;
^b	si des prétentions de même nature et reposant sur une cause matérielle et juridique essentiellement de même nature forment l'objet du litige et que la compétence du Tribunal fédéral soit donnée à l'égard de chacune d'elles.
³	Le juge peut en tout état de cause ordonner la disjonction, s'il l'estime opportun.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.190
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.191

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 59 - 1 Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:207
¹	Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:207
^a	l'avertissement;
^b	la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée;
^c	une amende de 20 000 francs au plus;
^d	en cas de récidive, l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
²	Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs.
³	Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou conventionnelles visées à l'al. 1:209
^a	le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56, al. 1;
^b	l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57, al. 6;
^c	le non-respect des mesures prévues aux art. 58a et 58h;
^d	le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44;
^e	la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56, al. 3;
^f	la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité;
^g	l'absence de transmission d'une copie de la facture à l'assuré dans le système du tiers payant comme le prévoit l'art. 42;
^h	le fait d'établir de façon répétée des factures incomplètes ou incorrectes.
⁴	Les ressources financières provenant des amendes et des sanctions prononcées par un tribunal arbitral cantonal en cas de non-respect des mesures relatives à la qualité prévues aux art. 58a et 58h sont utilisées par le Conseil fédéral pour financer des mesures destinées à garantir la qualité au sens de la présente loi.213

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.