U 69/00 Ge
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichtsschreiber Fessler
Urteil vom 19. Juni 2001
in Sachen
A.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Christina Ammann, Bahnhofstrasse 12, 8610 Uster,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Die 1964 geborene A.________ wurde am 3. Mai 1982 als Mofa-Lenkerin von einem auf die Fahrbahn kippenden Düngerstreuer auf einem Traktor-Anhänger getroffen. Dabei erlitt sie u.a. eine Schulterprellung links, eine Rissquetschwunde über der Nasenwurzel sowie Schürfungen an der Stirn. Am 7. Februar 1984 verunfallte A.________ erneut als Beifahrerin eines Personenwagens, wobei sie sich neben einer Commotio cerebri eine Kalkaneusfraktur links und eine Unterschenkelfraktur rechts zuzog. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher sie gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert war, kam für die Heilbehandlung auf und richtete Taggelder aus. Nachdem die Anstalt mit Schreiben vom 20. Dezember 1989 den (zweiten) Unfall als abgeschlossen erklärt hatte, ersuchte A.________ im August 1991 um eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung. Sie begründete ihren Antrag u.a. damit, wegen des Unfalles in ihrer beruflichen Karriere behindert worden zu sein, keine körperlich schweren Arbeiten mehr verrichten zu können und unter starker Vergesslichkeit zu leiden. Nach orthopädischen, neurologischen und neuropsychologischen Abklärungen teilte die SUVA der Versicherten mit Schreiben vom 12. Februar
1993 mit, die spezialärztlichen Untersuchungen hätten den Nachweis für einen Zusammenhang der Gedächtnisstörungen mit den Unfällen vom 3. Mai 1982 und 7. Februar 1984 nicht erbracht. Sie lehne es daher ab, für das Gedächtnisleiden Leistungen zu erbringen. Zuvor hatte sie am 18. Dezember 1992 die Einstellung der Leistungen für den am 27. Oktober 1992 gemeldeten Rückfall (Überlastungsschmerzen am rechten Unterschenkel und dadurch bedingte Arbeitsunfähigkeit) verfügt, was unangefochten blieb.
Am 5. Oktober 1994 stellte A.________, nunmehr anwaltlich vertreten, erneut ein Rentengesuch, dies u.a. unter Hinweis auf eine neuropsychologische Begutachtung im Rahmen der Invalidenversicherung. Mit Verfügung vom 26. Januar 1995 verneinte die SUVA einen Anspruch auf Versicherungsleistungen für das Gedächtnisleiden. Daran hielt die Anstalt nach Einholung der Stellungnahme der Abteilung Unfallmedizin mit Einspracheentscheid vom 18. Mai 1995 fest, wobei sie in Bezug auf die Unfallfolgen am rechten Bein auf die rechtskräftige Verfügung vom 18. Dezember 1992 verwies.
B.- A.________ liess beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde einreichen und beantragen, in Aufhebung von Verfügung und Einspracheentscheid sie ihr "eine Rente basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von mindestens 50 % und eine Integritätsentschädigung basierend auf einer durch ein gerichtliches Gutachten festzusetzenden Integritätsentschädigung zuzusprechen".
Die SUVA stellte in der Vernehmlassung den Antrag auf Abweisung des Rechtsmittels. Nach Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels zog das angerufene Gericht die Akten der Invalidenversicherung bei, wobei sie den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme gab.
Mit der Begründung, die SUVA habe die Unfallkausalität der neuropsychologischen Störungen zu Recht verneint, hingegen es unterlassen zu prüfen, ob und inwieweit am rechten Unterschenkel noch Unfallfolgen vorhanden sind, hob das kantonale Sozialversicherungsgericht den Einspracheentscheid vom 18. Mai 1995 auf und wies die Sache an den Unfallversicherer zurück, damit er nach entsprechenden Abklärungen über den Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung neu verfüge (Entscheid vom 21. Dezember 1999).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ die im kantonalen Verfahren gestellten Rechtsbegehren erneuern.
Die SUVA verzichtet unter Hinweis auf den angefochtenen Entscheid auf eine Stellungnahme und einen bestimmten Antrag zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht hat mit überzeugender Begründung die Tragweite der Verfügung vom 18. Dezember 1992 auf die Leistungspflicht der SUVA für den am 27. Oktober 1992 gemeldeten Rückfall beschränkt und folgerichtig die Frage allfälliger Unfallfolgen am Unterschenkel rechts in die Beurteilung miteinbezogen. Auf diesen im Übrigen nicht beanstandeten Punkt ist hier nicht weiter einzugehen.
2.- Im angefochtenen Entscheid werden der Begriff des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen Unfall, Gesundheitsschaden und gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit als einer Voraussetzung der Leistungspflicht des Unfallversicherers, ferner die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien zur Adäquanzbeurteilung bei einem Schädel-Hirntrauma (vgl. BGE 117 V 382 ff. Erw. 4a-c) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zur Bedeutung der Neuropsychologie für die Frage der natürlichen Unfallkausalität bei einem Schleudertrauma der HWS oder einem Schädel-Hirntrauma (vgl. BGE 119 V 341 Erw. 2b/bb sowie RKUV 2000 Nr. U 395 S. 318 Erw. 3). Darauf wird verwiesen.
3.- Das kantonale Gericht hat eine Leistungspflicht des Unfallversicherers für die neuropsychologischen Defizite (u.a. starke Vergesslichkeit, Störungen bestimmter Frontalhirnfunktionen) mangels Kausalzusammenhang mit den Unfällen vom 3. Mai 1982 und 7. Februar 1984 verneint. Soweit sich, so die Vorinstanz, die Berichte von lic. phil. H.________ vom 26. Juni und 21. Juli 1992, des Spitals X.________ (Neuropsychologische Abteilung der Neurologischen Klinik) vom 13. Februar 1994 sowie des Spitals Y.________ (Institut für Nuklearmedizin) vom 18. Juli 1995 für die Unfallkausalität der erhobenen neuropsychologischen Befunde aussprächen, vermöchten diese nicht zu überzeugen. So sei lic. phil. H.________ hinsichtlich der Kausalitätsbeurteilung keineswegs sicher und die von ihm vorgeschlagenen neurologischen Abklärungen durch Dr. med. T.________ hätten keinerlei Befunde ergeben. Im Gegenteil habe dieser Arzt in seinem Bericht vom 17. November 1992 im Hinblick auf eine allfällige Kausalitätsbeurteilung auf die lange Latenzzeit ("Umstand einer erst in den letzten Jahren langsam aufgetretenen Verminderung des Gedächtnisses") und die (bei der Untersuchung beobachtete) Aggravationstendenz hingewiesen. Auf die Berichte von lic. phil. H.________
und des Spitals X.________ könne auch deshalb nicht abgestellt werden, weil sie auf der Annahme beruhten, die Beschwerdeführerin habe bei beiden Unfällen eine Commotio cerebri erlitten. In den Akten zum Unfall vom 3. Mai 1982 fänden sich jedoch keinerlei Hinweise auf ein "Gehirntrauma". Schliesslich gebe es auch keine Anhaltspunkte dafür, dass es am 7. Februar 1984 zu einer frontalen Schädelkontusion gekommen sei. Dass gemäss dem Institut für Nuklearmedizin der massive SPECT-Befund mit dem typischen Bild einer frontalen Schädelkontusion vereinbar sei, vermöge daher den Nachweis eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen diesem Unfall und der Hirnleistungsschwäche ebenfalls nicht zu erbringen. Selbst wenn im Übrigen die nunmehr vorhandenen Gedächtnisstörungen, Kopfschmerzen und rasche Ermüdbarkeit natürliche Unfallfolgen darstellten, müsste die Adäquanz des Kausalzusammenhanges verneint werden.
4.- a) Aufgrund der Akten, insbesondere der neuropsychologischen Berichte, ist im Sinne von BGE 117 V 378 Erw. 3d vom Bestehen neuropsychologisch zuverlässig festgestellter Funktionsausfälle auszugehen. An dieser Beurteilung vermag der Umstand nichts zu ändern, dass neurologisch keine Befunde erhoben werden konnten (BGE 117 V 378 f. Erw. 3d). Anderseits kann, entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den Unfällen vom 3. Mai 1982 und 7. Februar 1984 und den hier im Vordergrund stehenden neuropsychologischen Defiziten (im Wesentlichen verbale Lern- und Gedächtnisschwächen, Störungen von Frontalhirnfunktionen, insbesondere im konzeptuellen Lernen) nicht allein aufgrund der erwähnten fachspezifischen Unterlagen als erstellt gelten (vgl. BGE 119 V 341 Erw. 2b/bb sowie RKUV 2000 Nr. U 395 S. 318 Erw. 3). Für die Frage der natürlichen Kausalität nicht von Bedeutung ist im Übrigen der nuklearmedizinisch mit dem typischen Bild einer frontalen Schädelkontusion vereinbare SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)-Befund. Die SPECT-Untersuchung des Gehirns stellt nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand keine wissenschaftlich anerkannte Methode zur Beurteilung von
Schleudertraumata, schleudertraumaähnlichen Verletzungen und Schädel-Hirntraumata dar, weshalb ihr ebenfalls die Geeignetheit als Beweismittel zur Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs abgesprochen werden muss (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 320 f. Erw. 6).
b) aa) Dagegen, die Unfälle vom 3. Mai 1982 und 7. Februar 1984 im Sinne überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest als Teilursache der Hirnleistungsstörungen zu betrachten, spricht in erster Linie der Umstand, dass nach Lage der Akten die Beschwerdeführerin sich erstmals im September 1991, somit über sieben Jahre nach dem zweiten Unfall vom 7. Februar 1984, gegenüber dem SUVA-Inspektor über Vergesslichkeit beklagt hatte. Es ist allerdings nicht auszuschliessen, dass solche Defizite schon vorher bestanden, sich aber insofern nicht auswirkten und demzufolge von der Versicherten auch nicht angegeben wurden, als sie während dieser Zeit von wenigen nicht ins Gewicht fallenden Ausnahmen abgesehen keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen war. Es kommt dazu, dass Dr. med. T.________, welcher als Einziger die Beschwerdeführerin neurologisch untersucht hat, in seinem Bericht vom 17. November 1992 ausdrücklich darauf hinweist,
dass es sich gemäss Überweisung nicht um eine Begutachtung handle, "weshalb ich mich auf meine konsiliarisch-neurologischen Feststellungen beschränke, ohne in die Beurteilung der Kausalität (...) vertieft einzugehen". Bei dieser Sachlage könnte der natürliche Kausalzusammenhang nur verneint werden, wenn die Tatsache der gemäss Akten erst einige Jahre nach den Unfällen geklagten und in der Folge festgestellten neuropsychologischen Defizite allein diesen Schluss zuliesse.
bb) Auf eine Abklärung dieser auch im Lichte der Gerichtspraxis nicht in zuverlässiger Weise beantwortbaren Frage kann nicht verzichtet werden. Zum einen bedeutet die Rechtsprechung, wonach die Neuropsychologie die Beurteilung der Genese nicht selbstständig und abschliessend vorzunehmen vermag (BGE 119 V 341 Erw. 2b/bb, RKUV 2000 Nr. U 395 S. 318 Erw. 3), nicht, dass solchen Berichten beweismässig überhaupt kein Gewicht zukommt (BGE 117 V 380 ff. Erw. 3f). Zumindest wenn, wie vorliegend, mehrere übereinstimmend die natürliche Kausalität bejahende Aussagen neuropsychologischer Fachleute vorliegen und diese nicht als so genannte "post hoc ergo propter hoc"-Beurteilungen (BGE 119 V 341 unten, RKUV 1999 Nr. U S. 408 Erw. 3b) bezeichnet werden können, bedarf es (anderer) fachmedizinischer Unterlagen, um den Zusammenhang zu verneinen. Solche fehlen indessen, da, wie gezeigt, Dr. med. T.________ der Kausalitätsfrage nicht vertieft nachgegangen ist.
Zum andern ist fraglich, ob hier die bei einem Schädel-Hirntrauma sinngemäss anwendbare Rechtsprechung zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zum Tragen kommt, wie die Vorinstanz annimmt. Abgesehen davon, dass mit Bezug auf die Gedächtnisstörungen ein neuropsychologisch zuverlässig festgestellter Befund gegeben ist (Erw. 4a), entsprechen die geklagten Beschwerden insofern nicht dem typischen (bunten) Beschwerdebild bei Schleuderverletzungen der HWS, als die Funktionsausfälle klar im Vordergrund stehen und ausser ebenfalls erstmals 1991 erwähnten Kopfschmerzen keine anderen nennenswerten Beeinträchtigungen aktenkundig sind (vgl. BGE 117 V 359 in Verbindung mit BGE 117 V 382 f. Erw. 4b und c). Im Übrigen bestehen keine gewichtigen Anhaltspunkte in den Akten für eine allenfalls schon bald nach den beiden Unfällen begonnene oder manifest gewordene psychische Fehlentwicklung.
c) Nach dem Gesagten bedarf es eines neurologischen Gutachtens und allenfalls weiterer fachärztlicher Unterlagen, um die Frage der natürlichen Kausalität zuverlässig beurteilen zu können. Dabei erscheint es mit Blick auf den vorinstanzlichen Rückweisungsentscheid betreffend allfälliger Unfallfolgen am Unterschenkel rechts (Erw. 1) zweckmässig, auch insoweit die Sache an die SUVA zurückzuweisen.
5.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134
OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 1
und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts
des Kantons Zürich vom 21. Dezember
1999, soweit angefochten, und der Einspracheentscheid
vom 18. Mai 1995 aufgehoben werden und die Sache an
die SUVA zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der
Erwägungen verfahre.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die SUVA hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer)
zu bezahlen.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 19. Juni 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: