K_78/00 - 2002-12-18 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 78/00

Urteil vom 18. Dezember 2002
IV. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
K.________, 1964, Beschwerdeführer,

gegen

Die Eidgenössische Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 26. Januar 2000)

Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 29. September 1998 verpflichtete die Eidgenössische Gesundheitskasse (nachfolgend: Kasse) ihr Mitglied K.________, den Betrag von Fr. 2649.- zuzüglich 5 % Zins seit 27. Oktober 1996 sowie Betreibungskosten von Fr. 81.60 zu bezahlen und beseitigte in diesem Umfang gleichzeitig den in der Betreibung Nr. ... erhobenen Rechtsvorschlag. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 27. Oktober 1998 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen teilweise gut und stellte fest, dass der Beschwerdeführer der Kasse den Betrag von Fr. 2096.10 zuzüglich Verzugszins von 5 % seit 19. März 1998 schulde. In diesem Umfang hob sie den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. ... auf und erteilte der Kasse definitive Rechtsöffnung (Entscheid vom 26. Januar 2000).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt K.________ unter Beilage einer Postquittung vom 26. Juli 1996 sinngemäss die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides. Zur Begründung führt er an, die darin enthaltende Aufstellung der verschiedenen Forderungen und Rückerstattungen stimme insofern nicht, als er bereits am 26. Juli 1996 einen Betrag von Fr. 1824.45 geleistete habe und diese Zahlung im Entscheid nicht berücksichtigt worden sei. Nach seiner Berechnung bestehe eine Restschuld von Fr. 271.65.

Während die Kasse auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die dem Eidgenössischen Versicherungsgericht in Streitigkeiten um Versicherungsleistungen zustehende umfassende Kognition (Art. 132

OG) hat unter anderem zur Folge, dass grundsätzlich auch neue, erstmals im letztinstanzlichen Rechtsmittelverfahren vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel (sog. Noven) zu berücksichtigen sind (RKUV 1999 Nr. U 333 S. 197 Erw. 1; ferner BGE 103 Ib 196 Erw. 4a, 102 Ib 127 Erw. 2a, 100 Ib 355). Letzteres trifft namentlich auf die mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichte Postquittung vom 26. Juli 1996 zu.
2.
Das kantonale Gericht hat die im vorliegenden Fall massgebenden rechtlichen Grundlagen insbesondere bezüglich den Beitrag an die Transportkosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG in Verbindung mit mit Art. 26 Abs. 1 Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]), die Kostenübernahme bei Verlegungstransporten (Art. 33 lit. g KVV) und bei Rückführungstransporten (Art. 41 Abs. 3 KVG) sowie die analoge Anwendung von Art. 47 Abs. 1 AHVG auf die Rückerstattung nicht geschuldeter Leistungen in der Krankenversicherung (BGE 119 V 26 Erw. 7 mit Hinweisen; vgl. ferner BGE 126 V 23 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.
3.1 Im angefochtenen Entscheid hat die Vorinstanz unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsgrundsätze die Restforderung der Kasse gegenüber dem Beschwerdeführer für die durch den Spitalaufenthalt entstandenen Kosten neu berechnet, woraus ein Betrag von Fr. 2096.10 resultierte. Die detaillierte Zusammenstellung und Aufteilung der Kosten, auf welche verwiesen wird, ist nicht zu beanstanden und wird denn von den Parteien zu Recht auch nicht bestritten.
3.2 Der Beschwerdeführer macht einzig geltend, die von ihm bereits am 26. Juli 1996 geleistete Zahlung von Fr. 1824.45 sei nicht berücksichtigt worden. Die Restschuld betrage mithin lediglich Fr. 271.65 (Fr. 2096.10 [Rückforderung gemäss Entscheid] minus Fr. 1824.45). Dieser Auffassung ist zuzustimmen. Wie sich auf Grund der vom Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren beigebrachten Postquittung ergibt, hatte er entgegen den Erwägungen der Vorinstanz die Rechnung vom 24. Mai 1996 im Betrag von Fr. 1824.45 bereits bezahlt und zwar am 26. Juli 1996 auf eine erste Mahnung der Kasse hin. Der genannte Betrag wurde per 30. Juli 1996 verbucht, wie sie mit Vernehmlassung selbst bestätigt. Entsprechend den Abrechnungsunterlagen der Kasse handelt es sich dabei um die seinerzeit in Rechnung gestellten Regatransportkosten von Fr. 1753.35 und die Kostenbeteiligung des Versicherten an den Spitalaufenthalt von Fr. 71.10. Wenn die Beschwerdegegnerin ohne nähere Begründung und unter Verweis auf die Abrechnung vom 24. Mai 1996 einwendet, die Zahlung über Fr. 1824.45 sei zwar tatsächlich geleistet worden, aber in einem völlig anderen Zusammenhang, so ist dies nicht nachvollziehbar und vermag in keiner Weise zu überzeugen.
3.3 Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer der Kasse somit lediglich noch den Betrag von Fr. 271.65 zu bezahlen. Da nach ständiger Rechtsprechung im Bereich der Sozialversicherung grundsätzlich keine Verzugszinsen geschuldet werden, sofern sie nicht gesetzlich vorgesehen sind (BGE 125 V 276, 119 V 81 Erw. 3a, 113 V 50 mit Hinweisen; ZAK 1988 S. 260 Erw. 2d, 1987 S. 158; ARV 1988 S. 85 Erw. 5), und hier keine besondern Umstände vorliegen, die eine Erhebung von Verzugszinsen rechtfertigen würden, ist entgegen der Vorinstanz kein Verzugszins zuzusprechen.
3.4 Im angefochtenen Entscheid wurde zwar grundsätzlich richtig erwogen, dass die von der Beklagten geforderten Mahnspesen von Fr. 30.- sowie die Umtriebsspesen von Fr 20.- im konkreten Fall nicht geschuldet sind (BGE 125 V 276; RKUV 1999 Nr. KV 88 S. 440). Es gilt jedoch festzustellen, dass diese Nebenkosten weder Gegenstand der angefochtenen Verfügung vom 29. September 1998 noch des Einspracheentscheides vom 27. Oktober 1998 bildeten. Damit fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, womit die Vorinstanz zu Unrecht auf diesen Punkt eingetreten ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a mit Hinweisen). Was die Betreibungskosten betrifft, hat sie zutreffend erkannt, dass diese verfügungsweise nicht zugesprochen werden können. Sie sind von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen (vgl. auch SZS 2001 S. 568 mit Hinweisen).
4.
Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Der eingeforderte Kostenvorschuss ist somit zurückzuerstatten.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. Januar 2000 und der Einspracheentscheid der Kasse vom 27. Oktober 1998 aufgehoben und festgestellt, dass der Beschwerdeführer der Eidgenössischen Gesundheitskasse Fr. 271.65 zu bezahlen hat.
2.
Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes X.________ wird im Betrag von Fr. 271.65 aufgehoben.
3.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
4.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.- wird dem Beschwerdeführer zurückerstattet.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 18. Dezember 2002

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

K_78/00 18. dicembre 2002 05. gennaio 2003 Tribunale federale Inedito Assicurazione contro le malattie

Oggetto -

DE FR IT EN

Registro di legislazione

OG 132 OG 134

Registro DTF

100-IB-351 102-IB-124 103-IB-192 113-V-48 119-V-26 119-V-78 125-V-276 125-V-413 126-V-23

Weitere Urteile ab 2000

K_78/00

SZS

2001 S.568

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 26 Contributo alle spese di trasporto
	1.	L'assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
	2.	Il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 33 Prestazioni generali
	Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa: [1]
	a.	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
	b. [2]	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 LAMal, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
	c.	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
	d.	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 LAMal, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c LAMal e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 LAMal;
	e.	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
	f.	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c LAMal; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
	g.	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g LAMal; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
	h. [3]	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
	i. [4]	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 LAMal, differenziato in funzione del bisogno di cure.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 3 dell'O del 18 nov. 2015 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5165). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 41 Scelta del fornitore di prestazioni e assunzione dei costi [1]
	1.	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto. [2] [3]
	1bis.	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio. [4]
	1ter.	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti. [5]
	2.	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco. [6]
	2bis.	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
		a.	i frontalieri e i loro familiari;
		b.	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
		c.	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari. [7]
	2ter.	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento. [8]
	3.	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio. [9]
	3bis.	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
		a.	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
		b.	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera. [10]
	4.	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

[1] Introdotta dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [2] Nuovo testo del per. giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [3] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [5] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [7] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [9] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [10] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).

RS 281.1 LEF Legge federale dell'11 aprile 1889 sulla esecuzione e sul fallimento (LEF) Art. 68
	1.	Le spese d'esecuzione sono a carico del debitore, ma il creditore è tenuto ad anticiparle. In mancanza di tale anticipazione, l'ufficio può intanto sospendere l'atto esecutivo, dandone avviso al creditore.
	2.	Il creditore ha diritto di prelevare sui pagamenti del debitore le spese d'esecuzione.

RS 831.10 LAVS Legge federale del 20 dicembre 1946 sull'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (LAVS) Art. 47 [1]

[1] Abrogato dall'all. n. 7 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).