9C_447/2010 - 2010-08-18 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C_447/2010

Urteil vom 18. August 2010
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Kernen, Seiler,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Verfahrensbeteiligte
E.________,
handelnd durch I.________ und dieser vertreten durch Rechtsanwalt Hans Stünzi,
Beschwerdeführerin,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Abteilung Recht und Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. März 2010.

Sachverhalt:

A.
E.________, geboren 1966, ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG, Luzern (nachfolgend: CSS), obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 27. November 2007 ersuchten die Ärzte am Psychiatriezentrum X.________ um Verlängerung der Kostengutsprache für die stationäre Behandlung der E.________, welche seit dem 10. März 2006 (wiederum) in jener Klinik hospitalisiert war. Die CSS holte eine Empfehlung ihres Vertrauensarztes ein und teilte den Ärzten des Psychiatriezentrums X.________ am 14. Dezember 2007 mit, die Akutspitalbedürftigkeit sei nur bis maximal 31. August 2007 ausgewiesen, weshalb nach Ablauf einer Übergangsfrist von 30 Tagen ab 1. Oktober 2007 nurmehr die der Pflegetaxe entsprechenden Kosten übernommen würden. Zwei Wiedererwägungsgesuche des Psychiatriezentrums X.________ vom 19. Dezember 2007 und 30. Januar 2008 wies die CSS gestützt auf Stellungnahmen ihrer Vertrauensärzte Dr. med. T.________, FMH für Psychiatrie und Psychologie, vom 17. Januar 2008, und Dr. med. R.________, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, vom 28. März 2008, ab und erliess am 28. April 2008 eine einsprachefähige Verfügung, welche sie mit Einspracheentscheid vom 31. Juli 2008 bestätigte.

B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde der E.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 30. März 2010 ab.

C.
E.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Gutheissung ihrer Beschwerde sei die CSS zu verpflichten, ihr ab 1. Oktober 2007 bis 30. Oktober 2008 die Akuttaxe zu bezahlen.

Mit Eingabe vom 2. Juli 2010 lässt E.________ einen Zwischenbericht der Frau Dr. med. H.________, leitende Ärztin im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik Y.________, vom 8. Juni 2010 zu den Akten reichen.
Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff . BGG) kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f . BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Unbestritten war die Versicherte auch nach dem 1. Oktober 2007 auf stationäre Behandlung angewiesen. Streitig ist indes, ob weiterhin eine Spitalbedürftigkeit bestand.

2.1 Die Leistungspflicht für stationäre Spitalbehandlung setzt (u.a.) eine Krankheit voraus, welche die Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht (Art. 39 Abs. 1 KVG; BGE 126 V 323 E. 2b S. 326). Die Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (vgl. BGE a.a.O. und Kieser, Die ärztliche Anordnung der Spitalbehandlung aus rechtlicher Sicht, in: Schaffhauser/Schlauri, Medizin und Sozialversicherung im Gespräch, 2006, Rz. 7 und 28). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt
sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2007, S. 484 Rz. 269 f. mit Hinweisen).

2.2 Pflegebedürftigkeit ist in der Regel bei chronischen, also langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist langsamer Entwicklung gegeben. Es handelt sich demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). Personen mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 398 mit Hinweisen).

2.3 Bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken ist der massgebende Leistungstarif nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für Versicherte in Pflegeheimen vorgesehen sind (BGE 125 V 177 E. 3 S. 182; Urteil K 158/04 vom 21. März 2006 E. 4). Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Eugster, a.a.O, S. 485 Rz. 272 und S. 528 f. 398 mit Hinweisen).

3.
3.1 Die Vorinstanz erwog, den Akten lasse sich nicht entnehmen, dass die chronische psychische Erkrankung der Versicherten eine dauernde Hospitalisation erfordere. Der phaseweisen Eigen- und Fremdgefährdung könne auch in einem Pflegeheim wirksam begegnet werden. Die behandelnden Ärzte legten nicht dar, inwiefern das notwendige therapeutische Setting zur Aufrechterhaltung der erreichten Stabilisierung ausschliesslich im Rahmen einer Akutspitalbehandlung erbracht werden könne. Es sei auf die überzeugende vertrauensärztliche Beurteilung abzustellen, wonach die Versicherte auf einer geeigneten psychiatrischen Langzeit- respektive Pflegestation in geschütztem bzw. geschlossenem Rahmen mit fachärztlicher Behandlung und psychiatrischem Personal unterzubringen sei. Schliesslich fehle die Aussicht auf namhafte Besserung, zumal bis dahin der Übertritt in eine betreute Wohnform nicht möglich gewesen sei. Im Rahmen eines chronischen Krankheitsverlaufs begründe eine gewisse Chance auf Besserung respektive auf positive Entwicklung "in nur gemässigter Form" keine Akutspitalbedürftigkeit. Mit Blick auf die Chronifizierung der Erkrankung und weil die Spitalbehandlung im Sommer 2007 mehr als ein Jahr gedauert habe, ohne dass eine namhafte Besserung
eingetreten oder in Aussicht gestanden wäre, habe keine Akutspitalbedürftigkeit mehr bestanden. Die Kostenübernahme für die Akutbehandlung sei von der Beschwerdegegnerin zu Recht nur bis Ende September 2007 erfolgt.

3.2 Die Beschwerdeführerin rügt, die vorinstanzliche Feststellung, wonach mit einer namhaften Verbesserung der gesundheitlichen Situation überwiegend wahrscheinlich nicht mehr zu rechnen gewesen sei und bereits im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Herbst 2007) keine Aussicht auf namhafte Besserung bestanden habe, sei falsch. Die Behandlung sei insofern erfolgreich gewesen, als sie am 30. Oktober 2007 (recte wohl: 30. Oktober 2008) vorerst in die geschlossene Abteilung der Klinik Y.________ habe übertreten können und seit dem 14. Mai 2009 sogar in einer offenen Wohngruppe lebe. Es sei somit erstellt, dass sie bis zum Übertritt in die Klinik Y.________ der medizinischen Rehabilitation bedurft habe, weshalb bis zu jenem Zeitpunkt auch der Akuttarif geschuldet sei. Diese Entwicklung sei als zulässiges Novum zu berücksichtigen.

4.
4.1 Aus den Akten ergibt sich, dass die Versicherte seit 1993 mehrfach im Psychiatriezentrum X.________ hospitalisiert war. Nach einer stationären Behandlung vom 23. September 2004 bis 10. August 2005 konnte sie das Psychiatriezentrum nur wenige Tage verlassen und auch nach einem stationären Aufenthalt vom 14. August 2005 bis 6. März 2006 war der Übertritt in eine geschlossene betreute Wohngemeinschaft ("B.________") lediglich kurze Zeit möglich; bereits am 10. März 2006 kam die Versicherte auf die geschlossene Abteilung des Psychiatriezentrums zurück, weil sie in der Wohngemeinschaft gegen Mitbewohner und Pflegepersonal aggressiv geworden war (Bericht Psychiatriezentrum X.________ vom 10. April 2006). Am 4. September 2006 berichteten die Ärzte am Psychiatriezentrum X.________, trotz medikamentöser und psychotherapeutischer Massnahmen hätten bis dahin keine wesentlichen Fortschritte erzielt werden können; die Versicherte sei zweimal aus der Klinik entwichen und habe polizeilich ausgeschrieben werden müssen. Namentlich aufgrund der nach wie vor bestehenden Impulskontrollstörung mit Zwangsgedanken und -handlungen sexueller und aggressiver Art sei weiterhin eine stationär-psychiatrische Behandlungsbedürftigkeit auf einer
geschlossenen Abteilung gegeben. Mit Schreiben vom 13. Dezember 2006 führten die Ärzte aus, psychopathologisch habe sich keine wesentliche Veränderung ergeben; die Versicherte benötige eine kontinuierliche stationäre psychiatrische Behandlung; sie stelle eine Gefährdung für die Mitpatienten und die Umgebung dar und werde daher weiterhin im geschlossenen Rahmen behandelt. Eine nur punktuelle medizinisch-psychiatrische Betreuung könnte in keiner Weise eine ausreichende Stabilität aufrecht erhalten. Am 24. April und 29. Juni 2007 führten die Ärzte am Psychiatriezentrum X.________ aus, seit dem letzten Bericht seien psychopathologisch keine wesentlichen Veränderungen zu verzeichnen. Die Versicherte befinde sich auf einer offenen Station; die bisherige neuroleptische, antidepressive und stimmungsstabilisierende Medikation sowie das milieu- und verhaltensbezogene Setting werde fortgeführt. Im Vordergrund stünden die Stabilisierung der Impulskontrolle mit Förderung der Ressourcen bei Stressbewältigung, Erhöhung der Selbstbeobachtung und Selbstreflexion mit Erarbeitung alternativer Verhaltensstrategien; eine prognostische Einschätzung sei noch nicht sicher durchführbar. Am 27. November 2007 schliesslich führten die Ärzte aus, die
Versicherte befinde sich weiterhin auf der offenen Station, die neuroleptische, antidepressive und stimmungsstabilisierende Medikation sei umgestellt worden, ansonsten werde die milieu- und verhaltensbezogene Therapie angepasst an das Leistungsvermögen der Versicherten weitergeführt. In den letzten Wochen sei deutlich geworden, dass nebst der Impulskontrollstörung eine floride psychotische Symptomatik vorliege. Durch die Massnahmen "innerhalb einer tragenden und stringent geführten Therapie" werde die Versicherte auf die Anforderungen z.B. einer betreuten Wohnform vorbereitet, wobei noch keineswegs sichergestellt sei, dass durch punktuelle medizinisch-psychiatrische Betreuung eine ausreichende Stabilisierung aufrecht erhalten könne. Die Dauer der stationären Behandlung sei derzeit nicht beurteilbar und eine prognostische Einschätzung keineswegs möglich.

4.2 Vertrauensarzt Dr. med. T.________ hielt am 17. Januar 2008 fest, die Versicherte benötige weiterhin einen stationären Rahmen; die von den behandelnden Ärzten verordneten Massnahmen (strikt geführte, tragende Therapie mit milieutherapeutischen Schwerpunkten mit dem Ziel einer medikamentösen Umstellung, der weiteren psychischen Stabilisierung und dem Suchen nach einer betreuten Wohnform) sollte seines Erachtens seit Oktober 2007 auf einer geeigneten psychiatrischen Langzeit- respektive Pflegestation in geschütztem oder geschlossenem Rahmen mit fachärztlicher Behandlung und psychiatrischem Personal durchgeführt werden können. Vertrauensarzt Dr. med. R.________ kam am 28. März 2008 zum Schluss, in den eineinhalb Jahren der Hospitalisation habe sich die Gesamtprognose nicht verbessert; die Prognose sei gleichbleibend schlecht. Die Beschwerdeführerin befinde sich insgesamt in einem nicht mehr besserungsfähigen Zustand mit gleichbleibend schlechter Prognose. Sie benötige weiterhin einen stabilen und geschützten stationären Rahmen, eine Spitalbedürftigkeit bestehe aber nicht mehr.

5.
5.1 Es trifft zu, dass - entgegen der Beurteilung des Dr. med. R.________ - sich die psychische Situation der Beschwerdeführerin zwischen Frühjahr und Herbst 2008 soweit stabilisieren liess, als sie per 30. Oktober 2008 in die Klinik Y.________ übertreten konnte (und offenbar seit Mai 2009 sogar in einer offenen Wohngemeinschaft lebt; vgl. ärztliches Zeugnis der Frau Dr. med. H.________ vom 8. Juni 2010). Ob es sich dabei um ein zulässiges Novum im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG handelt, braucht indes aus den nachfolgend dargelegten Gründen nicht weiter geprüft zu werden.

5.2 Die behandelnden Ärzte konnten nicht schlüssig begründen, weshalb eine Akutspitalbedürftigkeit weiterhin gegeben war und die auch nach dem 1. Oktober 2007 erforderlich gewesenen Therapien zwingend unter Spitalbedingungen durchgeführt werden mussten. Namentlich lässt sich ihren Ausführungen nicht entnehmen, welche konkreten Behandlungsformen die Kapazitäten eines Pflegeheims überfordert hätten. Selbst eine intensiv anleitende Betreuung durch Bezugspersonen begründet allein noch keine Akutspitalbedürftigkeit; auch Pflegeheime haben gemäss gesetzlichem Auftrag (Art. 39 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 KVG) über qualifiziertes Personal zu verfügen (Urteil K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.3.2), namentlich auch für die Anleitung im Umgang mit Aggressionen und die Unterstützung psychisch kranker Personen, insbesondere zur Vermeidung von Selbst- oder Fremdgefährdung (Art. 7 Abs. 2 lit b Ziff. 13 und 14 KLV). Weil die erforderlichen ärztlichen Leistungen wie auch die nach ärztlicher Einschätzung massgeblich am Behandlungserfolg beteiligte Einzelpsychotherapie grundsätzlich ambulant erfolgen können, ohne dass hiefür ein stationärer Aufenthalt in einem Akutspital notwendig ist (vgl. das bereits zitierte Urteil K 44/05 E. 2.3), sind sie umso mehr in
einer stationären Pflegeeinrichtung gewährleistet. Die Vorinstanz verstiess somit nicht gegen Bundesrecht, wenn sie die Akutspitalbedürftigkeit verneinte mit der Begründung, das therapeutische Setting zur Aufrechterhaltung der erreichten Stabilisierung hätte auch in einem Pflegeheim weitergeführt werden können.

5.3 Dass entgegen den bis anfangs 2008 abgegebenen Einschätzungen der behandelnden Ärzte nach Verfügungserlass eine erfreuliche Verbesserung des Gesundheitszustandes im Sinne der schon lange angestrebten Stabilisierung eingetreten war, ändert nichts an der fehlenden Akutspitalbedürfigkeit. Eine gewisse Chance auf Besserung bzw. auf positive Entwicklung in nur gemässigter Form, wie sie von den Ärzten im massgeblichen Zeitraum stets vertreten worden war, genügt nicht, sondern die Aussichten auf Verbesserung müssen konkret und von einer gewissen Erheblichkeit sein. Eine derartige günstige Prognose aber lässt sich den bis zum Einspracheentscheid ergangenen ärztlichen Beurteilungen nicht entnehmen. Vielmehr zeigen die bis dahin abgegebenen ärztlichen Beurteilungen, dass die psychische Situation der Versicherten trotz anhaltender, intensiver medikamentöser und psychotherapeutischer Therapie weitestgehend unverändert blieb und weder ein Ende der therapeutischen Bemühungen absehbar noch eine Prognose möglich war. Dass die Therapien, welche nach dem Gesagten auch in einem Pflegeheim hätten angewandt werden können (E. 5.2 hievor), nach diesem Zeitpunkt zur - unverhofften - erfreulichen Stabilisierung führten, vermag keine
Bundesrechtswidrigkeit des angefochtenen Entscheides darzutun.

6.
Entsprechend dem Verfahrensausgang sind die Gerichtskosten von der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 18. August 2010

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Meyer Bollinger Hammerle

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 82 Grundsatz - Das Bundesgericht beurteilt Beschwerden:
^a	gegen Entscheide in Angelegenheiten des öffentlichen Rechts;
^b	gegen kantonale Erlasse;
^c	betreffend die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen sowie betreffend Volkswahlen und -abstimmungen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen - 1 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
¹	Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
^a	ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;
^b	über das erforderliche Fachpersonal verfügen;
^c	über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;
^d	der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind;
^e	auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind;
^f	sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 2015118 über das elektronische Patientendossier anschliessen.
^1bis	Der Kanton legt im Leistungsauftrag nach Absatz 1 Buchstabe e insbesondere die zu erbringenden Ausbildungsleistungen im Bereich der praktischen Ausbildung von Pflegefachpersonen fest. Er berücksichtigt dabei die Kriterien nach Artikel 3 des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2022119 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege und das Ausbildungskonzept nach Artikel 4 des genannten Gesetzes.120
²	Die Kantone koordinieren ihre Planung.121
^2bis	Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.122
^2ter	Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.123
³	Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).124

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 49 Tarifverträge mit Spitälern - 1 Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.164 In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
¹	Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.164 In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
²	Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organisation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern. Fehlt eine derartige Organisation, so wird sie vom Bundesrat für die Tarifpartner verpflichtend eingesetzt. Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen sowie deren Anpassungen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest.165
³	Die Vergütungen nach Absatz 1 dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere:
^a	die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen;
^b	die Forschung und universitäre Lehre.
⁴	Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach Absatz 1, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.
⁵	Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1 und 4 sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.
⁶	Die Vertragsparteien vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung.
⁷	Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen.
⁸	In Zusammenarbeit mit den Kantonen ordnet der Bundesrat schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 99 - 1 Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt.
¹	Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt.
²	Neue Begehren sind unzulässig.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
¹	Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
^a	von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
^b	von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
^c	von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 199457 über die Krankenversicherung, KVG).58
²	Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
^a	Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:60
^a1	Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
^a2	Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
^a3	Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
^b	Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
^b1	Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
^b10	Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
^b11	pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
^b12	Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
^b13	pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
^b14	Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
^b2	einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
^b3	Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
^b4	Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),
^b5	Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,
^b6	Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
^b7	Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
^b8	enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
^b9	Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
^c	Massnahmen der Grundpflege:
^c1	Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
^c2	Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
^2bis	bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
^a	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
^b	Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.67
^2ter	Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.68
³	Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.69
⁴	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.70

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 14 Geburtsvorbereitung - Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken:
^a	für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme oder die Organisation der Hebammen einzeln oder in Gruppen durchführt; oder
^b	für ein Beratungsgespräch mit der Hebamme oder der Organisation der Hebammen im Hinblick auf die Geburt, die Planung und Organisation des Wochenbetts zu Hause und die Stillvorbereitung.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.