K 124/04 - 2005-11-17 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 124/04

Urteil vom 17. November 2005
III. Kammer

Besetzung
Bundesrichter Lustenberger, Kernen und Seiler; Gerichtsschreiber Widmer

Parteien
Schweizer Paraplegiker-Zentrum Nottwil, vertreten durch Rechtsanwälte Dr. Joseph Hostetter und Robert Bisig, Paraplegikerzentrum, 6207 Nottwil, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin,

betreffend G.________, 1950

Vorinstanz
Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG, Luzern

(Entscheid vom 20. August 2004)

Sachverhalt:
A.
Die 1950 geborene G.________ ist bei der CSS Krankenversicherung AG (CSS) für die obligatorische Krankenpflege versichert und verfügt überdies über eine Zusatzversicherung für Krankheit und Unfall. Sie leidet an motorischer Paraplegie unklarer Genese mit zunehmenden zervikalen und thorakalen Schmerzen bei Fehlhaltung und muskulärer Dysbalance sowie an rezidivierenden Schmerzen in der linken Schulter. Am 19. Februar 2001 ersuchte der ärztliche Direktor und Chefarzt am Schweizer Paraplegiker-Zentrum, Nottwil (SPZ), die CSS um Kostengutsprache für einen vierwöchigen stationären Aufenthalt von G.________ zu einer neurologischen und orthopädischen Neuevaluation und zur Durchführung eines intensiven Re-Rehabilitationsprogrammes mit Physio-, Ergo-, Hydro- und Sporttherapie sowie Überprüfung und allenfalls Anpassung der Hilfsmittel. Am 6. März 2001 erteilte die CSS dem SPZ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Kostengutsprache für einen dreiwöchigen Aufenthalt der Versicherten ab 28. Februar 2001 in der Höhe von Fr. 440.- im Tag, entsprechend der Tagespauschale der Rehaklinik X.________; zusätzlich garantierte sie aus der Ergänzungsversicherung die "Kosten für halbprivat gemäss Vertrag". Zur Begründung führte sie an, eine
stationäre Rehabilitation im SPZ sei unwirtschaftlich. Vom 20. März bis 20. April 2001 hielt sich G.________ zur stationären Behandlung im SPZ auf (Austrittsbericht vom 27. April 2001).
B.
Nachdem eine Schlichtungsverhandlung erfolglos geblieben war, reichte das SPZ am 7. März 2002 beim Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG des Kantons Luzern Klage ein mit dem Rechtsbegehren, die CSS sei zu verpflichten, ihm den Betrag von Fr. 44'800.- für den stationären Aufenthalt von G.________ in der Zeit vom 20. März bis 20. April 2001 zu bezahlen. Mit Zwischenentscheid vom 31. Oktober 2002 bejahte das angerufene Schiedsgericht seine von der CSS in der Klageantwort in Frage gestellte Zuständigkeit zur Beurteilung des mit Klage vom 7. März 2002 angehobenen Rechtsstreits. Mit Entscheid vom 20. August 2004 wies es die Klage ab, soweit es darauf eintrat.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das SPZ, unter Aufhebung des Schiedsgerichtsentscheides sei die CSS zu verpflichten, ihm aus der Grundversicherung für den stationären Aufenthalt von G.________ vom 20. März bis 20. April 2001 den Betrag von Fr. 38'080.- zu vergüten.

Die CSS und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Stellungnahme, während G.________ sich nicht vernehmen lässt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 1 KVG). Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Nach der Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 243 Erw. 3b/aa mit Hinweis) und Lehre (Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz 7 zu Art. 57 ATSG; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, S. 232 Rz 413) setzt die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. Die Schiedsgerichte sind zur Beurteilung von Streitigkeiten zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen zuständig. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (BGE 121 V 314 Erw. 2b).
Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht (RKUV 2005 Nr. KV 330 S. 206 Erw. 2, 2004 Nr. KV 286 S. 295 Erw. 3 f.). Entscheidend für die Abgrenzung der Zuständigkeiten zwischen kantonalem Versicherungsgericht und Schiedsgericht ist, welche Parteien einander in Wirklichkeit im Streit gegenüberstehen. Dies lässt sich ebenfalls aus Art. 89 Abs. 3 KVG ableiten. Denn nach dieser Bestimmung ist das Schiedsgericht auch dann zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet, in welchem Fall der Versicherer sie auf eigene Kosten vertritt. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich auch hier danach, welche Parteien einander gegenüberstehen, und das sind nach dem klaren Wortlaut von Art. 89 Abs. 1 KVG Versicherer und Leistungserbringer. Art. 89 Abs. 3 KVG sieht ausdrücklich vor, dass die Zuständigkeit des Schiedsgerichts unabhängig davon besteht, ob Schuldner der Vergütung die versicherte Person (Tiers garant) oder der Krankenversicherer (Tiers payant) ist (RKUV 2004 Nr. KV 287 S. 301 Erw. 2.2 mit Hinweisen).
1.2 Laut Vertrag zwischen dem SPZ, dem Zentralschweizer Krankenversicherer-Verband (ZKV) sowie dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK) betreffend Leistungen der Krankenversicherer für Patienten, welche ambulant und in der allgemeinen Abteilung im SPZ stationär behandelt werden, gilt das System des Tiers payant, wobei das SPZ den Versicherten eine Kopie der Rechnung zustellt (lit. E Ziff. 2.1).

Im vorliegenden Rechtsstreit stehen sich somit das SPZ als Leistungserbringer und die CSS als Versicherer, gegen den sich die Forderung für die vom SPZ im Zusammenhang mit dem Aufenthalt der Versicherten erbrachten Leistungen richtet, gegenüber, weshalb die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts entsprechend den Darlegungen im vorinstanzlichen Zwischenentscheid vom 31. Oktober 2002 gegeben ist.
2.
Bei der vorliegenden Streitsache, in der sich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ein Leistungserbringer und ein Versicherer gegenübergestanden haben und bei der es um die Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung geht, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (RKUV 2004 KV Nr. 287 S. 302 Erw. 3). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher nur zu prüfen, ob das Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
3.
Wie die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, sind die Bestimmungen des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar.
4.
Das Schiedsgericht hat die Bestimmungen über die Übernahme der Kosten für Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei stationärer Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) unter der Voraussetzung, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG), zutreffend dargelegt. Ebenso hat es die Normen über die Verweigerung der Vergütung von Leistungen bei fehlender Wirtschaftlichkeit (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG), die Wahl des Leistungserbringers und die Kostenübernahme (Art. 41 Abs. 1 KVG) sowie die Tarifverträge (Art. 43 Abs. 4 KVG) richtig wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.
5.
Streitig und zu prüfen ist, ob die CSS die Kosten für den Aufenthalt der Versicherten vom 20. März bis 20. April 2001 im SPZ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.
5.1 Die Vorinstanz gelangte zum Schluss, dass die im Vertrag vom 18. Dezember 2000 erwähnten Indikationen für eine stationäre Aufnahme im SPZ nicht erfüllt gewesen seien; insbesondere hätten keine plegiebedingten Komplikationen vorgelegen. Die Vertrauensärzte der CSS und offenbar auch die Ärzte des SPZ seien zur Auffassung gekommen, dass es sich bei den Schulter- und Armschmerzen sowie dem Zittern in den Armen um eine musculoskelettale Erkrankung im Sinne der Rheumatologie handelt, welche, wie zunächst vorgesehen, in der Rehaklinik X.________ hätte therapiert werden können. Die Rehabilitation im SPZ sei nicht erforderlich und mit Blick auf die hohen Kosten von Aufenthalt und Behandlung als unwirtschaftlich zu bezeichnen. Entsprechend ihrer Kostengutsprache habe die CSS aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich die Kosten zu vergüten, die bei einem dreiwöchigen Aufenthalt in der Rehaklinik X.________ entstanden wären.
5.2 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen diese Betrachtungsweise eingewendet wird, vermag zu keinem abweichenden Ergebnis zu führen. Soweit sich das SPZ auf lit. F des Tarifvertrages vom 18. Dezember 2000 beruft, ist ihm entgegenzuhalten, dass nicht jede versicherte Person allein aufgrund bestehender Paraplegie Anspruch auf einen Rehabilitationsaufenthalt zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hat. Stationär aufnahmeberechtigt sind laut dieser Vertragsklausel vielmehr "Patienten mit Para- und Tetraplegie jeder Ätiologie zur notfallmässigen Primärversorgung, Behandlung und Rehabilitation", was bedeutet, dass auch die Rehabilitation in einem Zusammenhang mit der nach einem Notfall erforderlichen Erstversorgung stehen und der Wiedereingliederung, beispielsweise nach einem Unfall, dienen muss. Was der Beschwerdeführer sodann in Bezug auf die Schulterbeschwerden der Versicherten und die auf die vertrauensärztlichen Angaben gestützten Darlegungen der Vorinstanz zur Möglichkeit, die Therapien in der Rehaklinik X.________ durchzuführen, vorbringt, lässt die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung nicht als mangelhaft im Sinne von Art. 105 Abs. 2 OG und den angefochtenen Schiedsgerichtsentscheid nicht als
bundesrechtswidrig (Art. 104 lit. a OG) erscheinen. Hinsichtlich der Frage nach der Wirtschaftlichkeit der Behandlung ist auf die Ausführungen der Vorinstanz zu verweisen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist unmittelbar im Gesetz verankert (Art. 56 Abs. 1 KVG; Eugster, a.a.O., S. 137 f. Rz 267) und nicht zwangsläufig in jedem Fall bereits dann erfüllt, wenn das tarifvertragliche Kriterium "Indikationen" aus Sicht des Spitals gegeben ist. Schliesslich sind auch die Vorbringen zur Behandlungsdauer unbegründet. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern der angefochtene Entscheid in diesem Punkt Bundesrecht verletzen sollte.
5.3 Der angefochtene Schiedsgerichtssentscheid ist entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde auch insoweit, als die gesamten Gerichtskosten dem SPZ auferlegt wurden, nicht zu beanstanden. Aus der Tatsache, dass die Vorinstanz mit Zwischenentscheid vom 31. Oktober 2002 im Sinne des Klägers und entgegen dem Antrag der CSS ihre sachliche Zuständigkeit bejaht hat, kann nicht auf ein teilweises Obsiegen des SPZ geschlossen werden. Denn mit der Bejahung der Zuständigkeit des Schiedsgerichts war für das SPZ nichts gewonnen ausser der Gewissheit, dass über seine Klage materiell entschieden würde. Dieser Umstand wirkt sich im Kostenpunkt nicht aus, da das SPZ den Prozess vollumfänglich verloren hat. Hätte die Vorinstanz ihre Zuständigkeit erst im Hauptentscheid geprüft und bejaht, wären die Gerichtskosten ebenfalls vollumfänglich dem SPZ auferlegt worden. Dass eine klagende Partei die zuständige Gerichtsinstanz angerufen hat, ist im Kostenpunkt, der nach Massgabe des Obsiegens im (Haupt-)Verfahren zu beurteilen ist, für sich allein betrachtet unerheblich.
6.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, der Versicherten, dem Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG des Kantons Luzern und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 17. November 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Vorsitzende der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
²	Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.177
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.178

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.114 115
¹	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.114 115
^1bis	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.116
^1ter	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.117
²	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.118
^2bis	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
^a	les frontaliers et les membres de leur famille;
^b	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
^c	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.119
^2ter	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.120
³	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.121
^3bis	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
^a	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
^b	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.122
⁴	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
¹	Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
²	Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
^a	se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
^b	attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
^c	prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
^d	soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade140 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
³	Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
⁴	Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
^4bis	Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.141
⁵	Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.142 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
^5bis	Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.143
^5ter	S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.144
^5quater	Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.145
⁶	Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
⁷	Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.