Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 4/04
Arrêt du 17 août 2005
Ire Chambre
Composition
MM. et Mme les Juges Borella, Président, Leuzinger, Ursprung, Kernen et Frésard. Greffière : Mme von Zwehl
Parties
Mutuel Assurances, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, recourante,
contre
A.________, intimée, agissant par son père B.________,
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances, Sion
(Jugement du 2 décembre 2003)
Faits:
A.
A.________, née en 1986, est affiliée à la Mutuelle Valaisanne (ci-après : la Mutuelle) notamment pour l'assurance obligatoire des soins. Par lettre du 7 décembre 2001, la doctoresse F.________, gynécologue, a informé la Mutuelle que l'assurée présentait une importante malformation mammaire (hypoplasie bilatérale très marquée avec forme tubulaire et hypertrophie aréolaire relative) qui la perturbait fortement sur le plan psychique. La prescription de la pilule pour augmenter le volume de la glande mammaire n'avait donné aucun résultat, si bien qu'il y avait, d'après ce médecin, une indication médicale à une correction mammaire. A cette lettre était joint l'avis du docteur M.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, selon lequel l'état de A.________ «n'était pas acceptable pour une jeune fille» et justifiait une opération immédiate, même si on ne pouvait exclure ultérieurement la nécessité de retouches.
Ayant examiné l'assurée, le docteur O.________, médecin-conseil de la Mutuelle, a conclu qu'elle présentait des «troubles psychologiques de circonstance» liés à sa malformation mammaire «sans aucun doute inesthétique», mais aucun symptôme à caractère de maladie nécessitant un traitement (rapport du 19 février 2002). Sur cette base, la Mutuelle a fait part de son refus de prendre en charge l'intervention envisagée, au motif que celle-ci relevait de la chirurgie esthétique et ne constituait donc pas une prestation obligatoirement à charge des caisses-maladie (lettre du 28 février 2002). A.________ a manifesté son désaccord avec la position de son assureur-maladie et produit d'autres documents médicaux (des docteurs C.________, pédopsychiatre, Z.________, gynécologue, et I.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive). Le 24 février 2003, la Mutuelle a rendu une décision dans le sens de ses précédentes déclarations. Saisie d'une opposition, elle l'a écartée dans une nouvelle décision du 8 mai 2003. Entre-temps, l'opération a été pratiquée le 18 mars 2003 au Centre de chirurgie esthétique et réparatrice de l'Hôpital X.________ par le docteur I.________.
B.
Par jugement du 2 décembre 2003, le Tribunal cantonal valaisan des assurances a admis le recours formé par A.________ contre la décision sur opposition du 8 mai 2003, et condamné la Mutuelle à rembourser la totalité des frais de l'intervention, par 8'078 fr., sous déduction d'une éventuelle franchise résiduelle et de la quote-part due par l'assurée.
C.
La Mutuelle interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation. Elle invite le Tribunal fédéral des assurances à dire qu'elle n'est pas tenue de prendre en charge les frais liés à l'opération de construction mammaire subie par A.________.
Celle-ci conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1.
Le jugement entrepris expose correctement la notion de maladie (cf. art. 3
|
SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7 |
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| 1 | È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7 |
| 2 | Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
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| 1 | L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
| 2 | Queste prestazioni comprendono: |
| a | gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70 |
| a1 | dal medico, |
| a2 | dal chiropratico, |
| a3bis | da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico; |
| b | le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico; |
| c | un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico; |
| d | i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; |
| e | la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune; |
| f | ... |
| fbis | la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); |
| g | un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio; |
| h | la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
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| 1 | L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
| 2 | Queste prestazioni comprendono: |
| a | gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70 |
| a1 | dal medico, |
| a2 | dal chiropratico, |
| a3bis | da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico; |
| b | le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico; |
| c | un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico; |
| d | i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; |
| e | la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune; |
| f | ... |
| fbis | la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); |
| g | un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio; |
| h | la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
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| 1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
| 2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
2.
La question de la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une correction chirurgicale sur les seins a donné lieu à une jurisprudence abondante du Tribunal fédéral des assurances. Dans ce contexte, le tribunal s'est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie esthétique où le but principal de l'intervention est de rendre la poitrine plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui - bien que l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent être considérés comme ayant valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts par l'assurance-maladie.
2.1 Ainsi, l'opération de réduction du sein - qui ne figure pas dans le catalogue de l'OPAS - est une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique. Une indication médicale à une intervention est admise à partir du moment où une réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est exécutée ou envisagée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF 130 V 301 consid. 3, 121 V 211; voir aussi RAMA 2000 no KV 138 p. 357).
2.2 Quant à l'implantation de prothèses mammaires à la suite de l'ablation d'un sein, elle constitue une mesure thérapeutique à charge des caisses-maladie depuis un arrêt de principe rendu par le Tribunal fédéral des assurances sous l'empire de la LAMA (ATF 111 V 229). Dans cet arrêt, le tribunal a rappelé qu'une opération servait non seulement à la guérison proprement dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de corriger les altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsistait une imperfection de ce genre, due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique pouvait remédier, l'assurance devait prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie et pour autant que fussent respectés les limites usuelles, ainsi que le caractère économique du traitement. Considérant, d'une part, que l'amputation médicalement indiquée d'un sein constituait
une atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident et, d'autre part, que la reconstruction mammaire par voie chirurgicale était propre à rétablir le mieux possible l'intégrité physique de l'assurée, le tribunal a jugé qu'une telle intervention avait désormais un caractère obligatoire. Elle est maintenant mentionnée comme prestation obligatoire sous le ch. 1.1 de l'annexe à l'OPAS (chirurgie générale).
2.3 Dans un arrêt publié à la RAMA 2000 no KV 113 p. 126, la Cour de céans a encore fourni une précision quant aux critères permettant de circonscrire le droit aux prestations en matière d'opérations mammaires. Elle a déclaré, en obiter dictum, que «mis à part l'éventualité d'une amputation, on ne saurait a priori exclure des situations où la correction chirurgicale de défauts esthétiques de la poitrine puisse être considérée comme une mesure obligatoirement à charge des assureurs-maladie (par ex. en cas d'agénésie ou d'hypertrophie mammaire); mais il s'agit de cas où il existe un défaut esthétique tout à fait hors du commun» (p. 131, consid. 4c).
3.
3.1 En l'espèce, A.________ présentait une hypoplasie des seins très marquée (seins tubéreux) avec une hypertrophie de la région aréolaire. Il s'agit d'une anomalie morphologique qui provient d'un déficit de la croissance mammaire et qui se caractérise par des petits seins à base d'implantation thoracique étroite avec un large mamelon et une hernie de la glande mammaire du travers de l'aréole; la chirurgie constitue en règle générale le seul traitement possible pour corriger de manière satisfaisante ce type de difformité de la poitrine (voir Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavion, Les seins tubéreux : une mise au point, in : Revue Médicale, Liège 2002, p. 655-660; Catherine Duflos-Cohade, Pathologie mammaire pubertaire, in : Kinder- und Adoleszentengynäkologie, Berne 1994, p. 51-62). L'intervention du docteur I.________ sur A.________ a consisté dans une construction mammaire par la mise en place d'un implant rétro-pectoral par voie axiliaire ainsi qu'à une correction de l'aréole procidente du sein tubéreux sous la forme d'une dermo-mastopexie intra-aréole.
3.2 Bien que le médecin-conseil de la recourante ait exprimé l'opinion que l'état psychique dans lequel A.________ se trouvait avant l'opération n'avait pas atteint un seuil diagnostique (rapport du 19 février 2002), on peut constater à la lecture des autres pièces versées au dossier que la prénommée souffrait déjà de complexes psychologiques importants altérant de manière significative son comportement social. La description qu'en a fait la doctoresse C.________ est à cet égard révélatrice : A.________ est une personne tourmentée, repliée sur elle-même et obsédée par l'état de ses seins, s'habillant en noir dans des vêtements toujours amples et se tenant voûtée, les épaules rentrées, afin de camoufler au maximum sa malformation, se changeant en cachette pour éviter les moqueries de ses camarades de classe et dormant mal la nuit car la «boule» formée par chacun de ses mamelons est douloureuse. La psychiatre conclut : une opération des seins est «la seule solution pour éviter à A.________ de sombrer dans un état dépressif obsessionnel» (rapport du 10 octobre 2002). Cette conclusion est corroborée par les autres médecins traitants de l'assurée, en particulier la doctoresse Z.________, laquelle a également relevé la présence de
douleurs dorsales dues à la mauvaise posture de l'assurée et ayant nécessité un traitement de chiropraxie (rapport du 21 octobre 2002).
4.
En substance, les premiers juges se sont inspirés des principes développés par la jurisprudence en cas d'hypertrophie mammaire. Sur la base des rapports des doctoresses Z.________ et C.________, ils ont admis l'existence d'une atteinte psychologique et dorsale (hyperlordose) s'inscrivant dans un lien de causalité avec l'hypoplasie de l'assurée. Ils ont en outre pris en considération le fait qu'il s'agissait chez elle d'un défaut esthétique hors du commun.
Pour la Mutuelle, le cas de A.________ ne présente aucune atteinte qualifiée à la santé correspondant à la notion juridique de maladie. L'hypoplasie ne relèverait pas d'un processus pathologique. D'autre part, l'existence de troubles de nature psychiatrique ou somatique liés à cette malformation ne serait pas établie au degré de vraisemblance requis.
5.
5.1 L'opération de construction mammaire à laquelle A.________ s'est soumise n'est pas mentionnée comme telle dans le catalogue de l'OPAS, ce qui ne dit encore rien sur l'obligation ou non des caisses-maladie de la prendre en charge. Dans le cas particulier, cette mesure a visé avant tout le rétablissement chez l'intimée de l'apparence caractéristique d'une poitrine féminine qui lui faisait totalement défaut (le docteur I.________ a apparenté le status de l'assurée à une amastie ou à une mutilation post-masectomie, ce que viennent confirmer les photos préopératoires figurant au dossier). Eu égard à son caractère particulièrement grave et anormal, il y a lieu de qualifier l'hypoplasie présentée par l'intimée - que la science médicale range d'ailleurs parmi les pathologies mammaires pubertaires (cf. Catherine Duflos-Cohade, op. cit.; également Keith Edmonds, Practical Paediatric and Adolescent Gynecology, Butterworths 1989, p. 95-101) - comme étant un défaut hors du commun ayant valeur de maladie et de reconnaître une indication médicale à un traitement chirurgical (art. 3
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SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7 |
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| 1 | È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7 |
| 2 | Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta. |
trop gros par rapport à la norme idéale) dont la correction ne saurait être mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins (voir Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 85).
5.2 On peut aussi, comme les premiers juges, établir un parallèle avec l'hypertrophie mammaire et ses conséquences sur l'état de santé des assurées. Dans le cas présent, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, une malformation aussi marquée et visible qui touche les caractères sexuels secondaires d'une personne - et donc le sentiment profond de l'identité personnelle - est de nature, surtout à l'adolescence, à provoquer une atteinte psychique durable si elle n'est pas traitée de façon adéquate. En outre, le fait que ce type de malformation est rarissime parmi la population constitue un facteur de surcharge psychologique supplémentaire pour la personne qui en souffre. La littérature médicale fait largement état d'une telle évolution négative chez de jeunes adolescentes présentant une hypoplasie prononcée comme celle de A.________ (voir notamment Keith Edmonds, op. cit. et Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavoin, op. cit.). Et si, à en juger des déclarations du docteur O.________, A.________ ne souffre pas encore d'une atteinte psychique aiguë, il existe des indices sérieux montrant qu'une aggravation de son état psychique eût été pratiquement inéluctable. Or, dans ces circonstances, on ne saurait
raisonnablement attendre une détérioration prévisible et peut-être difficilement réversible de la santé psychique pour constater la nécessité de corriger le défaut esthétique dont elle est affectée.
Partant, c'est à bon droit que la juridiction cantonale a condamné la Mutuelle à prendre en charge les frais de l'intervention subie par l'intimée. Le recours est mal fondé.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'es pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal valaisan des assurances et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 17 août 2005
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ire Chambre: La Greffière: