K_121/02 - 2003-04-17 - Assicurazione contro le malattie

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal)

Art. 93 Assicurazione con franchigie opzionalia. Franchigie opzionali

Oltre all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un'assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell'articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell'assicuratore devono essere valide in tutto il Cantone. [1]

L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale corrisponde a quello di cui all'articolo 103 capoverso 2.

Se più figli di una stessa famiglia che non hanno ancora compiuto 18 anni sono assicurati presso lo stesso assicuratore, la loro partecipazione ai costi non deve superare il doppio dell'importo massimo per figlio (franchigia opzionale e aliquota percentuale secondo l'art. 103 cpv. 2). Se per questi figli sono state scelte differenti franchigie, l'assicuratore stabilisce la partecipazione massima.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 26 mag. 2004, in vigore dal 1° gen. 2005 (RU 2004 3437).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 121/02

Urteil vom 17. April 2003
I. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Meyer, Ursprung und Frésard; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
M.________, Beschwerdeführer,

gegen

Die Eidgenössische Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 30. September 2002)

Sachverhalt:
A.
M.________, geboren 1945, ist bei der EGK-Gesundheitskasse (nachfolgend: Kasse oder Beschwerdegegnerin) unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert. Hiefür schuldete er der Kasse gemäss der am 18. Oktober 2001 ausgestellten Versicherungspolice im Jahre 2002 unter Einschluss des Unfallrisikos bei gewählter Maximalfranchise von Fr. 1500.- pro Jahr eine monatliche Prämie von total Fr. 141.-. Statt dessen bezahlte er für das erste Halbjahr 2002 monatlich nur Fr. 130.- (als Differenz aus dem ersten Halbjahr 2002 resultierte somit ein Betrag von Fr. 66.-) mit der Begründung, er sehe sich gezwungen, gegenüber der Kasse "einen Prämienstopp bis zum Jahr 2005 zu verfügen" (Schreiben vom 30. September 1999); indem er - eigenmächtig - die Jahresfranchise über den Maximalbetrag hinaus der Kostensteigerung im Gesundheitswesen anpasse, könne er den Prämienrabatt dementsprechend auf über 40 % erhöhen. Mit Verfügung vom 31. Mai 2002 hob die Kasse den gegen ihren Zahlungsbefehl über die Forderung von Fr. 66.- (zuzüglich Fr. 30.- Mahn- und Umtriebsspesen sowie 5 % Zins seit 1. Januar 2002) in der Betreibungsnummer ... des Betreibungsamtes X.________ erhobenen Rechtsvorschlag auf und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 5. Juli 2002 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des M.________ hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 30. September 2002 in dem Sinne teilweise gut, als es den Einspracheentscheid insoweit aufhob, als er den Beschwerdeführer zur Bezahlung von Verzugszinsen auf Prämienausständen verpflichtete. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab und beseitigte den Rechtsvorschlag in der Betreibungsnummer ... des Betreibungsamtes X.________ im entsprechend reduzierten Umfang.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt M.________ sinngemäss, der kantonale Entscheid und der Einspracheentscheid der Kasse vom 5. Juli 2002 seien aufzuheben und es sei festzustellen, dass er der Beschwerdegegnerin keine aufgelaufenen Prämienausstände schulde; weiter sei ihm "zu Lasten der EGK eine angemessene Entschädigung für unverhältnismässige und unzumutbare administrative Umtriebe, Betreibungsverfahren und Rechtspflege infolge von Fehlleistungen von Direktion und Verwaltung bei der EGK zuzusprechen", weshalb zudem eine aufsichtsrechtliche Untersuchung gegen die Kasse anzuordnen sei.

Während die Kasse unter Auferlegung einer Kosten- und Entschädigungspflicht zu Lasten des Beschwerdeführers auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Da keine Versicherungsleistungen streitig sind, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132

in Verbindung mit Art. 104 lit. a

und b sowie Art. 105 Abs. 2

OG).
2.
2.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über die Grundsätze der Prämienfestlegung (Art. 61 KVG), die besondere Versicherungsform mit stärkerer Prämienermässigung (Art. 62 Abs. 2 lit. a KVG), die bundesrätliche Kompetenz zur Festlegung einer Höchstgrenze für Prämienermässigungen (Art. 62 Abs. 3 KVG), die Zusammensetzung der Kostenbeteiligung (Art. 64 Abs. 2 KVG) und die wählbaren Franchisen (Art. 93 Abs. 1 KVV) sowie das für das Bundesgericht massgebende Recht (Art. 191 BV) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
2.2 Beizufügen bleibt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (vom 5. Juli 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
3.
Es sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die von der Kasse gemäss Versicherungspolice im Jahre 2002 pro Monat in Rechnung gestellte Prämie von total Fr. 141.- für die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter Einschluss des Unfallrisikos bei gewählter Maximalfranchise von Fr. 1500.- pro Jahr nicht dem vom BSV zu genehmigenden (Art. 61 Abs. 4 KVG in Verbindung mit Art. 92 Abs. 1 KVV; vgl. dazu auch RKUV 2002 Nr. KV 227 S. 408 ff.) Prämientarif entspricht. Der Beschwerdeführer erhebt denn auch richtigerweise keine Einwände gegen die nicht zu beanstandende betragliche Höhe seiner Monatsprämie (von Fr. 141.- im Jahre 2002) unter Einschluss des Unfallrisikos bei einer Jahresfranchise von Fr. 1500.- und einem Prämienrabatt von 40 %. Streitig ist jedoch, ob die wählbare Jahresfranchise unter proportionaler Erhöhung der Prämienermässigung über den Maximalbetrag von derzeit Fr. 1500.- hinaus der Kostensteigerung im Gesundheitswesen angepasst werden kann, wie dies der Versicherte eigenmächtig durch Abzug von monatlich Fr. 11.- an der durch die Kasse für das Jahr 2002 in Rechnung gestellten Monatsprämie geltend macht.
4.
Nach dem eindeutigen und unmissverständlichen Wortlaut (BGE 128 II 347 Erw. 3.5, 128 V 105 Erw. 5, 207 Erw. 5b, je mit Hinweisen) des Art. 62 Abs. 3 KVG hat der Bundesrat "insbesondere aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermässigungen" festzulegen. Gestützt auf diese klare gesetzliche Grundlage erliess der Bundesrat Art. 95 Abs. 2 KVV und bestimmte als maximale Prämienreduktion - bei gewählter Jahreshöchstfranchise von Fr. 1500.- für Erwachsene - eine Ermässigung von 40 % (Art. 95 Abs. 2 lit. d KVV). Er hielt sich dabei an den ihm nach dem Willen des historischen Gesetzgebers (Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93 ff., insbesondere 194) eingeräumten Gestaltungsspielraum, wonach besondere Versicherungsformen - unter anderem mit frei wählbarer Franchise - deshalb zugelassen werden sollten, "weil man sich von ihnen einen kostendämmenden Einfluss" erhoffte, obwohl man sich der Gefahr bewusst war, dass diese Versicherungsformen vorwiegend von Personen mit einem geringeren Krankheitsrisiko gewählt werden könnten, sodass die Kosten also gar nicht wegen Leistungsverzichten der Versicherten geringer sein würden. Aus diesem Grund sollte der Bundesrat
Höchstgrenzen für die Prämienermässigungen und beim Bonus/Malus-Prinzip auch Mindestgrenzen für den Prämienmalus vorschreiben können. Ziel der nur begrenzt zulässigen Prämienermässigungen sollte die Erhaltung der "Solidarität zwischen Gesunden und Kranken" sein (Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 194; vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 193 f. Rz 352 in fine mit Hinweisen, insbesondere Fn 870). Im Rahmen der höchstzulässigen Reduktionen gemäss Art. 95 Abs. 2 KVV soll, "wer eine höhere Franchise wählt, [...] Anspruch auf eine versicherungstechnisch angemessene Prämienermässigung" haben (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 148). Auch wenn erst in der parlamentarischen Beratung im Vergleich zur ursprünglichen Fassung gemäss Botschaft (Art. 54 Abs. 3 des KVG-Entwurfs, in: BBl 1992 I 276) noch der Zusatz "aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse" in Satz 2 von Art. 62 Abs. 3 KVG aufgenommen wurde (Amtl. Bull. 1994 N 23), blieb durch den klaren Auftrag zur Festlegung eines Maximalwertes für Prämienermässigungen das Hauptmotiv der Ermässigungsbeschränkung - die Solidarität
zwischen Gesunden und Kranken - im Gesetz verankert. Vor dem Hintergrund des weiten Gestaltungsspielraums sind weder Anhaltspunkte dafür ersichtlich noch legt der Beschwerdeführer entsprechende Gründe dar, welche die konkrete Bestimmung der Prämienermässigungshöchstgrenzen gemäss Art. 95 Abs. 2 lit. d KVV als gesetzwidrig erscheinen liessen.
5.
Was der Beschwerdeführer gegen die Verbindlichkeit der in Art. 95 Abs. 2 lit. d KVV gesetzeskonform (Erw. 4 hievor) bestimmten Grenzwerte der Jahresfranchisen und dazugehörigen maximal zulässigen Prämienreduktionen vorbringt, ist unbegründet. Eine Änderung dieser Grenzwerte ist gemäss Art. 62 Abs. 3 KVG Sache des Verordnungsgebers. Der Versicherte hat keinen Anspruch auf eine Anpassung der Verordnungsbestimmungen im Sinne einer proportionalen Erhöhung der Prämienermässigungshöchstgrenzen an die Kostensteigerung im Gesundheitswesen. Hingegen müssen die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG Prämienverbilligungen gewähren. Inwiefern die in Art. 95 Abs. 2 lit. d KVV - zum Zwecke der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken im Rahmen der sozialen Krankenversicherung - bestimmten Grenzwerte die Bundesverfassung und die Europäische Menschenrechtskonvention verletzen sollen, ist, wie die Vorinstanz richtig erkannte, nicht ersichtlich.
6.
Soweit der Beschwerdeführer aufsichtsrechtlich relevante Pflichtverletzungen der Kasse rügt, hat ihn das dafür zuständige BSV (Art. 21 Abs. 3 KVG) in diesem Zusammenhang bereits mit Schreiben vom 26. Juni 2002 an den Ombudsmann der Krankenpflegeversicherung in Luzern verwiesen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht ist hiefür nicht zuständig (BGE 110 V 53), weshalb auf diese Vorbringen nicht einzutreten ist.
7.
Da es nicht um Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
8.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdegegnerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b, 112 V 361 Erw. 6; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Es wird keine Parteientschädigung ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 17. April 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:
i.V.

K_121/02 17. aprile 2003 05. maggio 2003 Tribunale federale Inedito Assicurazione contro le malattie

Oggetto -

DE FR IT EN

Registro di legislazione

OG 104 OG 105 OG 132 OG 134 OG 135 OG 156 OG 159

Registro DTF

110-V-48 112-V-356 119-V-456 121-V-362 123-V-290 127-V-466 128-II-340 128-V-102

Weitere Urteile ab 2000

K_121/02

1992/I/194 1992/I/276 1992/I/93

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 61 Principi
	1.	L'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali.
	2.	L'assicuratore gradua i premi in funzione delle differenze tra i costi dei vari Cantoni. È possibile derogare a questa regola se l'effettivo degli assicurati di un Cantone è assai modesto. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. [1]
	2bis.	L'assicuratore può graduare i premi in funzione delle regioni. Il DFI stabilisce in modo unitario le regioni e la differenza massima tra i premi derivante dalle differenze tra i costi delle varie regioni. [2]
	3.	Per i minorenni e i giovani adulti l'assicuratore fissa un premio più basso rispetto a quello degli altri assicurati; i premi dei minorenni devono essere più bassi rispetto a quelli dei giovani adulti. [3]
	3bis.	Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3. [4]
	4.	Per gli assicurati residenti in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l'incasso dei premi di questi assicurati. [5]
	5.	... [6]

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 2 della L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623). [2] Introdotto dall'all. n. 2 della L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623). [3] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 17 mar. 2017, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2018 1843; FF 2016 6479 7149). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). [5] Introdotto dalla cifra I n. 9 della LF dell'8 ott. 1999 concernente l'Acc. tra la Confederazione Svizzera da una parte e la CE ed i suoi Stati membri dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (RU 2002 701; FF 1999 5092). Nuovo testo giusta la cifra I n. 8 della LF del 4 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell'Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell'AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435). [6] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 dic. 1998 (RU 1999 2041; FF 1998 940 946). Originario cpv. 4. Abrogato dall'all. n. 2 della L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 62 Forme particolari d'assicurazione
	1.	L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
	2.	Il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:
		a.	l'assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell'articolo 64, beneficiando di una riduzione del premio;
		b.	l'ammontare del premio dell'assicurato dipende dall'ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo.
	2bis.	La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d'assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale. [1]
	3.	Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d'assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell'assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. È in ogni caso fatta salva la compensazione dei rischi secondo gli articoli 16-17a. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Nuovo testo del per. giusta la cifra I della LF del 21 mar. 2014, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2014 3345; FF 2013 6733 7221).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 62 Forme particolari d'assicurazione
	1.	L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
	2.	Il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:
		a.	l'assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell'articolo 64, beneficiando di una riduzione del premio;
		b.	l'ammontare del premio dell'assicurato dipende dall'ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo.
	2bis.	La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d'assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale. [1]
	3.	Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d'assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell'assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. È in ogni caso fatta salva la compensazione dei rischi secondo gli articoli 16-17a. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Nuovo testo del per. giusta la cifra I della LF del 21 mar. 2014, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2014 3345; FF 2013 6733 7221).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 64
	1.	Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
	1bis.	La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle. [1]
	2.	La partecipazione ai costi comprende:
		a.	un importo fisso per anno (franchigia); e
		b.	il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
	3.	Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
	4.	Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
	5.	Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
	6.	Il Consiglio federale può:
		a.	prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
		b.	ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
		c.	sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
		d. [2]	escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
	7.	L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
		a.	le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
		b.	le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto. [3]
	8.	Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale. [4]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 mar. 2022 (Esecuzione dell'obbligo di pagare i premi), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 678; FF 2021 745,1058). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). [3] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 giu. 2013, in vigore dal 1° mar. 2014 (RU 2014 387; FF 2013 2105 2115). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 92 [1] Premio medio
	1.	L'UFSP calcola ogni anno il premio medio di un Cantone dividendo la somma dei premi fatturati agli assicurati di tale Cantone per il numero medio di assicurati dello stesso. In modo analogo, calcola il premio medio per la Svizzera.
	2.	Esso calcola il premio medio per l'anno civile successivo (premio medio a priori) sulla base delle stime fornite dagli assicuratori.
	3.	Esso calcola il premio medio per l'anno precedente (premio medio a posteriori) sulla base delle indicazioni fornite dagli assicuratori.
	4.	Esso pubblica ogni anno i premi medi suddivisi secondo le categorie di età Bambini, Giovani adulti e Adulti e per l'insieme delle categorie di età.
	5.	Esso può stabilire particolarità per il calcolo del premio medio.

[1] Nuovo testo giusta l'art. 26 n. 1 dell'O del 12 set. 2025 concernente i sussidi dei Cantoni e della Confederazione per la riduzione dei premi nell'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 581).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 95 c. Premi
	1.	I premi dell'assicurazione con franchigie opzionali devono fondarsi su quelli dell'assicurazione ordinaria. Gli assicuratori provvedono affinché gli assicurati di ambedue queste forme d'assicurazione contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione.
	1bis.	Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare della riduzione del premio in base alle esigenze attuariali. Si attengono alle riduzioni massime dei premi stabilite nel capoverso 2bis e nell'articolo 90c. [1]
	2.	... [2]
	2bis.	La riduzione dei premi per anno civile non deve superare il 70 per cento del rischio di partecipare ai costi assunto dagli assicurati che hanno scelto una franchigia più elevata. [3]
	3.	... [4]

[1] Introdotto dalla cifra I dell'O del 23 feb. 2000 (RU 2000 889). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 26 apr. 2006, in vigore dal 10 mag. 2006 (RU 2006 1717). [2] Abrogato dalla cifra I dell'O del 26 apr. 2006, con effetto dal 10 mag. 2006 (RU 2006 1717). [3] Introdotto dalla cifra I dell'O del 6 giu. 2003 (RU 2003 3249). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 1° lug. 2009, in vigore dal 1° gen. 2010 (RU 2009 4245). [4] Abrogato dalla cifra I dell'O del 23 feb. 2000, con effetto dal 1° gen. 2001 (RU 2000 889).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 65 [1] Riduzione dei premi da parte dei Cantoni
	1.	I Cantoni accordano riduzioni dei premi agli assicurati di condizione economica modesta. Versano l'importo per la riduzione del premio direttamente agli assicuratori presso i quali queste persone sono assicurate. Il Consiglio federale può estendere la cerchia degli aventi diritto a persone tenute ad assicurarsi che non hanno il domicilio in Svizzera, ma che vi soggiornano per un lungo periodo. [2]
	1bis.	Per i redditi medi e bassi i Cantoni riducono di almeno l'80 per cento i premi dei minorenni e di almeno il 50 per cento quelli dei giovani adulti in formazione. [3]
	1ter.	Ogni Cantone stabilisce la quota massima che i premi possono rappresentare rispetto al reddito disponibile degli assicurati domiciliati nel Cantone. [4]
	1quater.	Ogni Cantone disciplina la riduzione dei premi in modo tale che corrisponda complessivamente per anno civile a una determinata quota minima delle spese lorde dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per gli assicurati domiciliati nel Cantone. [5]
	1quinquies.	La quota minima è calcolata sulla base della quota media che i premi rappresentano rispetto al reddito del 40 per cento degli assicurati con il reddito più basso domiciliati nel Cantone; a tal fine vale quanto segue:
		a.	se i premi rappresentano meno dell'11 per cento del reddito, la quota minima ammonta al 3,5 per cento delle spese lorde;
		b.	se i premi rappresentano il 18,5 per cento del reddito o più, la quota minima ammonta al 7,5 per cento delle spese lorde;
		c.	tra i due valori limite di cui alle lettere a e b, la quota minima aumenta in modo lineare. [6]
	1sexies.	Il calcolo della quota minima si basa su:
		a.	il reddito imponibile secondo la legge federale del 14 dicembre 1990 [7] sull'imposta federale diretta;
		b.	i premi effettivamente pagati dagli assicurati per tutte le forme di assicurazione (premi medi). [8]
	1septies.	Per valutare se un Cantone rispetta la quota minima si considerano tutti gli importi che spende per pagare i premi degli assicurati, ad eccezione dei crediti che ha assunto in virtù dell'articolo 64a capoverso 4 e della quota che gli spetta del sussidio della Confederazione di cui all'articolo 66. [9]
	1octies.	Il Consiglio federale stabilisce le modalità di calcolo delle spese lorde e della quota minima dopo aver sentito i Cantoni. [10]
	2.	Lo scambio di dati fra i Cantoni e gli assicuratori avviene sulla base di uno standard uniforme. Il Consiglio federale disciplina le modalità dopo aver sentito i Cantoni e gli assicuratori. [11]
	3.	I Cantoni provvedono affinché nell'esame delle condizioni d'ottenimento vengano considerate, su richiesta particolare dell'assicurato, le circostanze economiche e familiari più recenti. Stabilita la cerchia dei beneficiari, i Cantoni vegliano affinché il versamento delle riduzioni di premio avvenga in modo che i beneficiari non debbano adempiere in anticipo il loro obbligo di pagare i premi.
	4.	I Cantoni informano regolarmente gli assicurati del loro diritto alla riduzione dei premi.
	4bis.	Il Cantone comunica all'assicuratore il nome degli assicurati che hanno diritto a una riduzione dei premi e l'importo della riduzione con un anticipo sufficiente, affinché gli assicuratori possano tenere conto della riduzione al momento della fatturazione dei premi. L'assicuratore informa gli aventi diritto dell'importo effettivo della riduzione al più tardi in occasione della fatturazione successiva. [12]
	5.	In caso di riduzione dei premi, gli assicuratori sono tenuti a collaborare oltre quanto previsto dalle disposizioni concernenti l'assistenza amministrativa e giudiziaria di cui all'articolo 82. [13]
	6.	I Cantoni forniscono alla Confederazione dati anonimi concernenti gli assicurati beneficiari, così da permetterle di verificare l'attuazione degli scopi di politica sociale e familiare. Il Consiglio federale emana le necessarie prescrizioni. [14]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. [3] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 mar. 2005 (Riduzione dei premi) (RU 2005 3587; FF 2004 3869). Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 17 mar. 2017, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2018 1843; FF 2016 6479 7149). Vedi anche la disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2025 (Riduzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 568; FF 2021 2383). Vedi anche la disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. [5] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2025 (Riduzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 568; FF 2021 2383). Vedi anche la disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. [6] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2025 (Riduzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 568; FF 2021 2383). [7] RS 642.11 [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2025 (Riduzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 568; FF 2021 2383). [9] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2025 (Riduzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 568; FF 2021 2383). [10] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2025 (Riduzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 568; FF 2021 2383). [11] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771). [12] Introdotto dalla cifra I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771). [13] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771). [14] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 18 mar. 2005, in vigore dal 1° gen. 2006 (RU 2005 3587; FF 2004 3869).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 21 [1] Dati degli assicuratori
	1.	Gli assicuratori sono tenuti a trasmettere regolarmente all'Ufficio federale i dati necessari per l'adempimento dei suoi compiti secondo la presente legge.
	2.	I dati devono essere trasmessi in forma aggregata. Il Consiglio federale può prevedere che debbano essere trasmessi inoltre i dati di ogni assicurato nel caso in cui i dati aggregati non siano sufficienti per l'adempimento dei seguenti compiti e i dati di ogni assicurato non possano essere raccolti in altro modo:
		a.	sorvegliare l'evoluzione dei costi secondo il tipo di prestazione e il fornitore di prestazioni, nonché elaborare le basi decisionali per misure volte a contenere l'evoluzione dei costi;
		b.	analizzare gli effetti della legge e della sua esecuzione, nonché elaborare le basi decisionali in vista di modifiche della legge e della sua esecuzione;
		c.	valutare la compensazione dei rischi;
		d. [2]	stabilire gli obiettivi in materia di costi di cui all'articolo 54;
		e. [3]	misurare gli obiettivi in materia di qualità e l'efficienza sotto il profilo dei costi.
	3.	L'Ufficio federale è responsabile affinché nell'ambito dell'utilizzazione dei dati sia garantito l'anonimato degli assicurati.
	4.	L'Ufficio federale mette i dati rilevati a disposizione dei fornitori di dati, dei Cantoni, della ricerca, della scienza e del pubblico. [4]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 1 della LF del 19 mar. 2021 sulla trasmissione di dati degli assicuratori nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2022 731; FF 2019 4495, 4883). [2] Introdotta dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [3] Introdotta dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).