Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 123/02

Urteil vom 17. März 2003
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichter Ursprung und Frésard; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
1. A.________,
2. B.________,
Beschwerdeführer, Erben des H.________, geboren 1935, gestorben am ... 2002, vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke, Bahnhofplatz 9, 8910 Affoltern am Albis,

gegen

Visana Krankenversicherung, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdegegner,

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 20. September 2002)

Sachverhalt:
A.
Der 1935 geborene H.________ litt seit Jahren an einem chronischen Schmerzsyndrom der Beine beidseits bei Diabetes mellitus Typ II, einer diabetogenen Polyneuropathie, einer arteriellen Verschlusskrankheit bei Status nach inguinalen Bypassoperationen, einer koronarer Herzkrankheit, einer arterieller Hypertonie sowie einem Status nach Opiat- und Benzodiazepinentzug 1992. Zur Schmerzbehandlung bezog er in der Zeit vom 7. Februar bis 10. April 2001 u.a. das Medikament Neurontin aus der Apotheke. Mit Abrechnung vom 27. Juni 2001 nahm die Krankenkasse Visana (nachfolgend: Visana) die Direktzahlung des Gesamtbetrages von Fr. 1079.60 vor und stellte ihrem Versicherten eine Kostenbeteiligung in Höhe von Fr. 14.90 sowie den Betrag von Fr. 930.65 für das Arzneimittel Neurontin, insgesamt Fr. 945.55, in Rechnung. In ihrer Verfügung vom 25. Juli 2001, bestätigt durch den Einspracheentscheid vom 12. Oktober 2001, hielt die Visana mit der Begründung an ihrer Rückforderung fest, die Spezialitätenliste sehe die Abgabe des betreffenden - limitierten - Medikamentes lediglich unter der Indikation Antiepileptica, nicht aber bei diabetischer Neuropathie vor, weshalb dafür keine Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zustünden.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern ab (Entscheid vom 20. September 2002).
C.
H.________ liess Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die Visana zu verpflichten, die Kosten für das Medikament Neurontin zu übernehmen.

Während Vorinstanz und Visana auf Abweisung der Verwaltungsge-richtsbeschwerde schliessen, verzichtet das Bundesamt für Sozialver-sicherung (BSV) auf eine Vernehmlassung.
D.
Am 11. Oktober 2002 ist H.________ verstorben. Erben sind gemäss Erbenbescheinigung der Teilungsbehörde Z.________ vom 18. November 2002 die Ehefrau A.________ sowie der Sohn B.________, welche den Prozess fortführen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob Anspruch auf Übernahme der Kosten des Medikamentes Neurontin von Fr. 930.65 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht. Verneinendenfalls stellt sich die Frage, ob die Beschwerdeführer für das von der Visana zu Unrecht vergütete nichtpflichtige Arzneimittel grundsätzlich rückerstattungspflichtig sind. Unbestritten ist demgegenüber die in der (Gesamt-)Rechnung vom 27. Juni 2001 enthaltene Kostenbeteiligung von Fr. 14.90.
2.
Wie im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt wird, übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a2bis  des infirmiers,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfas-sen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Die Leistungen nach Art. 25
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a2bis  des infirmiers,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
KVG müssen gemäss Art. 32 Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Die Wirksamkeit - ebenso wie die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen - wird periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
KVG). Das kantonale Gericht hat im Weiteren richtig festgehalten, dass das BSV laut Art. 52 Abs. 1 lit. b
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils - 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
1    Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
a  le DFI édicte:
a1  une liste des analyses avec tarif,
a2  une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
a3  des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
b  l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
2    Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA176), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité177 sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.178
Satz 1 KVG (in Verbindung mit Art. 34
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 34 Analyses et médicaments - Les listes désignées à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 (liste des analyses) et 2 (liste des médicaments), et let. b (liste des spécialités), de la loi sont établies après consultation de la commission compétente.
, Art. 37a lit. c
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 37a Commissions consultatives - Les commissions consultatives au sens de l'art. 33, al. 4, de la loi sont:
a  la Commission fédérale des prestations générales et des principes (Commission des prestations et des principes);
b  la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (Commission des analyses, moyens et appareils);
c  la Commission fédérale des médicaments.
und Art. 37e Abs. 1
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 37e Commission fédérale des médicaments - 1 La Commission fédérale des médicaments conseille l'OFSP pour l'établissement de la liste des spécialités prévue par l'art. 34. Elle conseille le DFI dans l'élaboration des dispositions relevant de son domaine qui doivent être édictées en application des art. 36, al. 1, 75, 77k et 104a, al. 4. Elle le conseille aussi pour l'attribution de médicaments à un groupe de coûts pharmaceutique (PCG) de la liste prévue par l'art. 4 de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie147 et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsque des médicaments sont admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.148
1    La Commission fédérale des médicaments conseille l'OFSP pour l'établissement de la liste des spécialités prévue par l'art. 34. Elle conseille le DFI dans l'élaboration des dispositions relevant de son domaine qui doivent être édictées en application des art. 36, al. 1, 75, 77k et 104a, al. 4. Elle le conseille aussi pour l'attribution de médicaments à un groupe de coûts pharmaceutique (PCG) de la liste prévue par l'art. 4 de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie147 et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsque des médicaments sont admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.148
2    Elle se compose de 16 membres, à savoir:149
a  un représentant des facultés de médecine et de pharmacie (expert scientifique);
b  trois médecins, dont un représentant la médecine complémentaire;
c  trois pharmaciens, dont un représentant la médecine complémentaire;
d  un représentant des hôpitaux;
e  deux représentants des assureurs-maladie;
f  deux représentants des assurés;
g  deux représentants de l'industrie pharmaceutique;
h  un représentant de l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic);
i  un représentant des cantons.152
KVV) nach Anhören der Eidgenössischen Arzneimittelkommission und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
sowie 43 Abs. 6
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
1    Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2    Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
a  se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b  attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c  prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d  soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
3    Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4    Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
4bis    Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153
5    Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis    Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155
5ter    S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156
5quater    Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157
6    Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
7    Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen erstellt (Spezialitätenliste [SL]). Art. 65 Abs. 2
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 65 - 1 Un médicament peut être admis dans la liste des spécialités s'il dispose d'une autorisation valable de Swissmedic.
1    Un médicament peut être admis dans la liste des spécialités s'il dispose d'une autorisation valable de Swissmedic.
1bis    Si un médicament remplit les conditions fixées à l'art. 3sexies du règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI)276 pour l'admission dans la liste des spécialités en matière d'infirmités congénitales, il n'est pas admis dans la liste des spécialités.277
2    Les médicaments qui font l'objet d'une publicité destinée au public, au sens de l'art. 2, let. b, de l'ordonnance du 17 octobre 2001 sur la publicité pour les médicaments278, ne sont pas admis dans la liste des spécialités.
3    Les médicaments doivent être efficaces, appropriés et économiques.
4    Le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché d'une préparation originale doit remettre à l'OFSP, avec la demande d'admission dans la liste des spécialités, le numéro des brevets, celui des certificats complémentaires de protection et leur date d'expiration.279
5    L'OFSP peut assortir l'admission de conditions et de charges, notamment:
a  admettre pour une durée limitée un médicament dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation lorsqu'il n'y a pas d'alternative thérapeutique ou que le médicament promet une plus grande efficacité par rapport aux traitements existants;
b  faire obligation au titulaire de l'autorisation d'informer l'OFSP lorsque le médicament dépasse un certain chiffre d'affaires sur une période donnée.280
KVV und Art. 30 Abs. 1 lit. a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 30 Principe - 1 Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:226
1    Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:226
a  lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;
b  lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).
2    ...229
KLV (letztere Bestimmung in der seit 1. Januar 2001 in Kraft stehenden
Fassung) wiederholen sodann die in Art. 32 Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
Satz 1 KVG normierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im Hinblick auf die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL. Als wirtschaftlich gilt ein Arzneimittel, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellen Aufwand gewährleistet (Art. 34 Abs. 1
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 34
KLV). Dabei wird unter anderem die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise berücksichtigt (Art. 34 Abs. 2 lit. a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 34
KLV). Ferner kann gemäss Art. 73
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 73 Limitations - L'admission dans une liste peut être assortie d'une limitation. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux indications médicales.
KVV die Aufnahme in die SL unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen (Satz 1). Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen (Satz 2). Derartige Limitierungen sind - worauf im angefochtenen Entscheid ebenfalls korrekt hingewiesen wird - Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle, nicht aber Formen der Leistungsrationierung (zum Ganzen: RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 155 mit weiteren Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur).
3.
3.1 Nach den Akten hat der verstorbene Beschwerdeführer vom 7. Februar bis 10. April 2001 das Medikament Neurontin zur Behandlung seiner diabetischen Polyneuropathie aus der Apotheke bezogen (Rechnung vom 18. Mai 2001). Die seitens der Vorinstanz wie auch der Beschwerdegegnerin geäusserten Zweifel an der sicheren Diagnose des Leidens des Versicherten erscheinen angesichts der Aktenlage ausgeräumt (vgl. Bericht des Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH für Neurologie, Elektroenzephalographie, Elektromyographie, vom 12. September 1990; Schreiben der Dres. med. C.________ und L.________, C.________ und M.________ bzw. C.________, Paraplegiker Zentrum X.________, vom 19. Juni, 22. Oktober und 30. November 2001; Schreiben der Frau Dr. med. T.________, Medizinische Klinik, Spital Y.________, vom 22. November 2002). In der somit massgeblichen SL vom 15. April 2000 (gültig bis 30. Juni 2001; vgl. zum relevanten Zeitpunkt des tatsächlichen Bezugs des Medikaments: Urteil W. vom 24. Oktober 2002, K 43/02, Erw. 2.2 mit Hinweisen) war das Arzneimittel Neurontin unter der therapeutischen Gruppierung Nervensystem (0.1.) und der Indikation Antiepileptica (01.07.) bzw. Einfache Antiepileptica (01.07.10.) aufgeführt. Die Vorinstanz hat in
Nachachtung der hievor dargelegten Bestimmungen und Grundsätze eingehend und sorgfältig dargelegt, dass angesichts dieser - nicht unhaltbaren und daher zulässigen (RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 159 Erw. 4b, 2000 KV Nr. 120 S. 165 Erw. 3c/aa) - Beschränkung der vergütungspflichtigen Abgabe von Medikamenten auf bestimmte Indikationen - vorliegend auf die Abgabe als Antiepileptica - sowie des Umstands, dass der Verstorbene unbestrittenermassen nicht an einer epileptischen Erkrankung, sondern an einem neuropathischen Beschwerdebild bei diabetischer Neuropathie gelitten hat, zu Recht eine Pflicht der Visana zur Übernahme der Kosten des Arzneimittels verneint wurde. Auf die entsprechenden Erwägungen kann vollumfänglich verwiesen werden.
3.2 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde dagegen vorgebracht wird, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Namentlich geht die Argumentation fehl, die SL führe alle Medikamente nur einmal und unter einer Indikation auf, was den Krankenversicherer indes nicht daran zu hindern habe, die diesbezüglichen Kosten auch bei anderen, ähnlichen Indikationen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Unter Beachtung des aus Art. 34 Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
1    Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
2    Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
a  les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
b  les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
3    Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97
KVG abgeleiteten "Listenprinzips" (vgl. dazu BGE 125 V 29 Erw.5b; RKUV2002 Nr.KV196 S.9 Erw.3b/cc und 2001 Nr. KV158 S.159 Erw.4b, je mit weiteren Hinweisen) enthält die SL eine abschliessende Aufzählung der verschiedenen Positionen. Die Bejahung einer Leistungspflicht für ein Medikament im Hinblick auf andere Indikationen durch einen Analogieschluss ist mithin unzulässig, zumal die SL nicht selber - etwa durch die Verwendung des Ausdrucks "usw." - eine Ergänzung durch die rechtsanwendenden Behörden offen lässt (BGE 125 V 30 Erw.6a; RKUV 2002 Nr.KV196 S.11 Erw.3c in fine mit Hinweisen). Wird ein Arzneimittel für andere als in der SL enthaltene Indikationen verwendet, so gilt es als Arzneimittel "ausserhalb der Liste" (zum KUVG: BGE 118 V 279 Erw.2b in fine) und damit
nicht als vergütungspflichtig. Nichts zu Gunsten ihres Standpunktes können die Beschwerdeführer ferner aus der Tatsache ableiten, dass im Arzneimittel-Kompendium 2001 für das Medikament Neurontin als Indikation u.a. auch die Anwendungsmöglichkeit zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei diabetischer Neuropathie genannt wird. Wie das kantonale Gericht einlässlich dargetan hat, begründet weder die Registrierung eines Medikamentes noch die Genehmigung einer weiteren Indikation durch die Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel (IKS) einen Anspruch auf Aufnahme in die SL (RKUV2001 Nr.KV158 S.160 Erw.5b, 2000 Nr. KV120 S.164 Erw.3c/aa). Wohl liegt, sofern das Heilmittel für eine im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz zugelassene Indikation abgegeben wird, rechtsprechungsgemäss eine wissenschaftlich anerkannte medikamentöse ärztliche Behandlung vor (RKUV2001 Nr.KV158 S.155 Erw.5b mit Hinweis auf den unter altem Recht ergangenen BGE 118 V 280 Erw.3b sowie das nicht veröffentlichte Urteil S. vom 25.Januar 1996, K116/94). Daraus kann indes nicht geschlossen werden, dass ein Präparat auch wirtschaftlichen Kriterien genügt, prüft die IKS, deren Fachinformation das Arzneimittel-Kompendium primär enthält, doch im Gegensatz zu dem
für die Erstellung der SL verantwortlichen BSV das im KVG verankerte Kriterium der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels nicht (RKUV2001 Nr. KV158 S.160 f. Erw.5b in fine mit Hinweis).
Da überdies die Voraussetzungen für eine Rückforderung der von der Visana für das Neurontin im System des Tiers payant vergüteten Kosten unstrittig gegeben sind (vgl. u.a. BGE 107 V 167) - die Übernahme des nichtpflichtigen Medikamentes durch die Beschwerdegegnerin ist als zweifellos unrichtig (RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 162 Erw. 6c mit Hinweis) und der in Frage stehende Betrag von Fr. 930.65 im Lichte der im angefochtenen Entscheid detailliert wiedergegebenen Rechtsprechung nicht als unerheblich zu qualifizieren -, steht der Visana ein Rückforderungsanspruch in dieser Höhe zu.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 17. März 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
Information de décision   •   DE • FR • IT • EN
Document : K_123/02
Date : 17 mars 2003
Publié : 04 avril 2003
Source : Tribunal fédéral
Statut : Non publié
Domaine : Assurance-maladie
Objet : -


Répertoire des lois
LAMal: 25 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a2bis  des infirmiers,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
32 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
34 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
1    Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
2    Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
a  les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
b  les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
3    Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97
43 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
1    Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2    Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
a  se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b  attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c  prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d  soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
3    Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4    Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
4bis    Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153
5    Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis    Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155
5ter    S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156
5quater    Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157
6    Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
7    Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
52
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils - 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
1    Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
a  le DFI édicte:
a1  une liste des analyses avec tarif,
a2  une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
a3  des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
b  l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
2    Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA176), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité177 sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.178
OAMal: 34 
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 34 Analyses et médicaments - Les listes désignées à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 (liste des analyses) et 2 (liste des médicaments), et let. b (liste des spécialités), de la loi sont établies après consultation de la commission compétente.
37a 
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 37a Commissions consultatives - Les commissions consultatives au sens de l'art. 33, al. 4, de la loi sont:
a  la Commission fédérale des prestations générales et des principes (Commission des prestations et des principes);
b  la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (Commission des analyses, moyens et appareils);
c  la Commission fédérale des médicaments.
37e 
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 37e Commission fédérale des médicaments - 1 La Commission fédérale des médicaments conseille l'OFSP pour l'établissement de la liste des spécialités prévue par l'art. 34. Elle conseille le DFI dans l'élaboration des dispositions relevant de son domaine qui doivent être édictées en application des art. 36, al. 1, 75, 77k et 104a, al. 4. Elle le conseille aussi pour l'attribution de médicaments à un groupe de coûts pharmaceutique (PCG) de la liste prévue par l'art. 4 de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie147 et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsque des médicaments sont admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.148
1    La Commission fédérale des médicaments conseille l'OFSP pour l'établissement de la liste des spécialités prévue par l'art. 34. Elle conseille le DFI dans l'élaboration des dispositions relevant de son domaine qui doivent être édictées en application des art. 36, al. 1, 75, 77k et 104a, al. 4. Elle le conseille aussi pour l'attribution de médicaments à un groupe de coûts pharmaceutique (PCG) de la liste prévue par l'art. 4 de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie147 et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsque des médicaments sont admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.148
2    Elle se compose de 16 membres, à savoir:149
a  un représentant des facultés de médecine et de pharmacie (expert scientifique);
b  trois médecins, dont un représentant la médecine complémentaire;
c  trois pharmaciens, dont un représentant la médecine complémentaire;
d  un représentant des hôpitaux;
e  deux représentants des assureurs-maladie;
f  deux représentants des assurés;
g  deux représentants de l'industrie pharmaceutique;
h  un représentant de l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic);
i  un représentant des cantons.152
65 
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 65 - 1 Un médicament peut être admis dans la liste des spécialités s'il dispose d'une autorisation valable de Swissmedic.
1    Un médicament peut être admis dans la liste des spécialités s'il dispose d'une autorisation valable de Swissmedic.
1bis    Si un médicament remplit les conditions fixées à l'art. 3sexies du règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI)276 pour l'admission dans la liste des spécialités en matière d'infirmités congénitales, il n'est pas admis dans la liste des spécialités.277
2    Les médicaments qui font l'objet d'une publicité destinée au public, au sens de l'art. 2, let. b, de l'ordonnance du 17 octobre 2001 sur la publicité pour les médicaments278, ne sont pas admis dans la liste des spécialités.
3    Les médicaments doivent être efficaces, appropriés et économiques.
4    Le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché d'une préparation originale doit remettre à l'OFSP, avec la demande d'admission dans la liste des spécialités, le numéro des brevets, celui des certificats complémentaires de protection et leur date d'expiration.279
5    L'OFSP peut assortir l'admission de conditions et de charges, notamment:
a  admettre pour une durée limitée un médicament dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation lorsqu'il n'y a pas d'alternative thérapeutique ou que le médicament promet une plus grande efficacité par rapport aux traitements existants;
b  faire obligation au titulaire de l'autorisation d'informer l'OFSP lorsque le médicament dépasse un certain chiffre d'affaires sur une période donnée.280
73
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 73 Limitations - L'admission dans une liste peut être assortie d'une limitation. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux indications médicales.
OPAS: 30 
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 30 Principe - 1 Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:226
1    Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:226
a  lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;
b  lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).
2    ...229
34
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 34
Répertoire ATF
107-V-167 • 118-V-274 • 125-V-21
Weitere Urteile ab 2000
K_123/02 • K_43/02
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
 am • application du droit • assurance des soins médicaux et pharmaceutiques • assureur-maladie • autorité inférieure • calcul • condition • diagnostic • douleur • doute • durée • décision • décision sur opposition • décompte • exactitude • frais judiciaires • hors • hypertonie • héritier • inexactitude manifeste • inscription • intimé • limitation • littérature • motivation de la décision • médecin spécialiste • médicament • neurologie • office fédéral des assurances sociales • paiement direct • pharmacie • pré • quantité • question • rapport entre • restitution • répétition • swissmedic • tiré • tribunal fédéral • tribunal fédéral des assurances • établissement hospitalier • état de fait