9C_1/2018 - 2018-10-16 - Assicurazione contro le malattie - Krankenversicherung (Krankenpflege; Wirtschaftlichkeit der Behandlung)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 1/2018

Urteil vom 16. Oktober 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Florian Kaufmann,
Beschwerdeführer,

gegen

KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, 3014 Bern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Krankenpflege; Wirtschaftlichkeit der Behandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 3. November 2017 (200 16 450 SCHG).

Sachverhalt:

A.
A.________ ist freiberuflich tätiger Pflegefachmann und erbrachte für den bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversicherten B.________, geb. 1952, Pflegeleistungen. Gestützt auf durch med. pract. C.________ ausgestellte ärztliche Verordnungen bezüglich ambulant durchgeführter Behandlungspflege ersuchte A.________ die KPT um Kostengutsprachen für Spitexleistungen betreffend den Zeitraum vom 1. Januar 2012 bis 30. Juni 2015 (pro Quartal jeweils Pflegeleistungen zwischen 34 und 49 Stunden). Die KPT erteilte daraufhin Kostengutsprachen für 14 Stunden pro Quartal ab dem 1. November 2011 bzw. für 9,75 Stunden pro Quartal ab dem 1. Juni 2012; sie übernahm dabei die Kosten für eine zweimal wöchentliche (statt der beantragten täglichen) Messung der Vitalzeichen.
In der Folge konnten sich A.________ und die KPT nicht über das Ausmass der zu vergütenden Pflegeleistungen einigen. Auch eine am 16. Februar 2016 vor dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern durchgeführte Vermittlungsverhandlung verlief ergebnislos. In deren Vorfeld hatten die Parteien u.a. Berichte des Vertrauensarztes PD Dr. med. D.________, Chirurgie FMH, vom 5. Oktober 2015 und des pract. med. C.________ vom 19. November 2015 eingereicht; ferner war instruktionsrichterlich eine fachärztliche Stellungnahme der Dres. med. E.________, Oberärztin, und F.________, Assistenzärztin, Universitätsklinik für Pneumologie, Spital G.________, vom 20. Januar 2016 eingeholt worden.

B.
Am 4. Mai 2016 liess A.________ beim Schiedsgericht Klage erheben mit dem Rechtsbegehren, die KPT sei zu verpflichten, ihm Krankenpflegekosten des Versicherten für den Zeitraum vom 1. Januar 2012 bis 29. Februar 2016 in der Höhe von Fr. 38'809.95 abzüglich des bereits überwiesenen Betrags von Fr. 17'385.65, ausmachend Fr. 21'424.30, zu erstatten, zuzüglich Zins von 5 % seit dem 10. Juni 2015. Die KPT schloss auf Abweisung der Klage und stellte widerklageweise den Antrag, A.________ sei anzuweisen, ihr zuviel vergütete Aufwendungen im Betrag von Fr. 5'685.45 zurückzuzahlen.
Das Gericht veranlasste eine gutachterliche Einschätzung durch Prof. Dr. med. H.________, Klinikdirektor und Chefarzt, Universitätsklinik für Pneumologie, Spital G.________, vom 23. März 2017 (samt Ergänzung vom 7. Juli 2017). Mit Entscheid vom 3. November 2017 wies es die Klage ab; gleichenorts hiess es die Widerklage gut und verpflichtete A.________ zur Rückerstattung eines Betrags von Fr. 5'685.45.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben, und das vorinstanzliche Klagebegehren erneuern; ferner sei die Widerklage abzuweisen.
Während die KPT auf Abweisung der Beschwerde schliesst, soweit darauf einzutreten sei, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

1.2. Das Bundesgericht prüft unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht - vorbehältlich offensichtlicher Fehler - nur die in seinem Verfahren geltend gemachten Rechtswidrigkeiten (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254). Es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden (BGE 135 II 384 E. 2.2.1 S. 389; siehe auch BGE 134 III 102 E. 1.1 S. 104 f.).

2.

2.1. Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im ärztlichen Auftrag Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten bundesrätlich festgelegt werden
(Art. 25a Abs. 4 KVG).

2.2. Der entsprechende Leistungsbereich wird - gestützt auf Art. 33 lit. b KVV - in Art. 7 ff . KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag von Pflegefachfrauen und -männern (Art. 49 KVV) erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Zu den entsprechenden Massnahmen gehören u.a. die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und die Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1), die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht [Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1]), die einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 2) sowie die Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten und die Dokumentation der damit verbundenen
Tätigkeiten (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7).

2.3. Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG; BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188).

2.3.1. Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung für die erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfelds und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 Satz 1 und 2 KLV). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Art. 8 Abs. 5 KLV). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungsstellung vorauszusetzen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine
zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188). Es können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (BGE 131 V 178 E. 3.3 S. 190).

2.3.2. Nach Art. 8a Abs. 1 KLV vereinbaren Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV und Versicherer gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen (vgl. BGE 126 V 334 E. 1a und b S. 336 f.; Urteil 9C 528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 2).

2.4.

2.4.1. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).

2.4.2. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Rückforderungsberechtigt ist im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) der Versicherer (Art. 56 Abs. 2 lit. b KVG).

3.

3.1. Nach den - letztinstanzlich verbindlichen (E. 1 hiervor) - Feststellungen der Vorinstanz leidet der Versicherte an einer Granulomatose mit Polyangiitis mit lebensbedrohlichem Multiorganbefall von Darm, Lunge, Gelenken, Niere und Haut, welche engmaschig ärztlich kontrollierte hochdosierte, kombinierte immunsuppressive Therapien erfordert. Unbestritten ist ferner, dass der Versicherte die ihm verschriebenen Medikamente ordentlich einnehmen, auf eine genügende Hygiene achten (Infektanfälligkeit) und sich angemessen ernähren muss. Auch hat eine regelmässige Überwachung der Vitalzeichen zu erfolgen.

3.2. Vor diesem Hintergrund ist der Versicherte seit Jahren auf Pflegeleistungen zu Hause angewiesen. Ebenfalls unstreitig ist, dass der Beschwerdeführer als freiberuflich tätiger Pflegefachmann die Zulassungsvoraussetzungen erfüllt, um im eigenen Namen und auf eigene Rechnung die von ihm auf Anordnung des med. pract. C.________ hin erbrachten Pflegeleistungen gegenüber der Beschwerdegegnerin abzurechnen (Art. 25a in Verbindung mit Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG sowie Art. 46 Abs. 1 lit. c und Art. 49 KVV). Auch sind sich die Verfahrensbeteiligten darüber einig, dass es sich bei den vom Beschwerdeführer vorgenommenen Handlungen (Kontrolle der Vitalwerte des Versicherten sowie der Medikamenteneinnahme) um grundsätzlich vergütungsberechtigte pflegerische Massnahmen nach KVG handelt.
Unstimmigkeit besteht demgegenüber bezüglich der Frage, welcher konkrete Pflegebedarf sich aus den persönlichen und gesundheitlichen Verhältnissen des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2012 bis 29. Februar 2016 im Lichte der hiervor beschriebenen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ("WZW-Kriterien") ableiten lässt bzw. inwiefern sich die hier streitige Überwachung der Vitalzeichen (Puls, Körpertemperatur, Blutzucker und Gewicht) sowie Medikamentenabgabe als noch "massvoll" im Sinne von Art. 56 KVG erweist (vgl. E. 2.4.2 hiervor).

4.

4.1. Das kantonale Schiedsgericht hat sich mit der vorhandenen medizinischen Aktenlage, welche es zusätzlich um den Bericht der Dres. med. E.________ und F.________ vom 20. Januar 2016sowie das Gutachten des Prof. Dr. med. H.________ vom 23. März 2017 (samt Zusatzbericht vom 7. Juli 2017) ergänzte, befasst und hat diese gewürdigt. Gestützt darauf ist es zum Schluss gelangt, dass die vom Beschwerdeführer im fraglichen Zeitraum täglich vorgenommene Messung der Vitalzeichen des Versicherten nicht erforderlich und daher unwirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG gewesen sei. Es könne als erwiesen angesehen werden, dass der Versicherte in der Lage sei, den Puls, die Körpertemperatur, das Gewicht und den Blutzucker selber zu kontrollieren. Gleiches gelte sodann grundsätzlich auch für die Messung des Blutdrucks. Die von der Beschwerdegegnerin gewährten Kostengutsprachen im Umfang von 14 Stunden Behandlungspflegeleistungen pro Quartal ab 1. November 2011 bzw. von 9,75 Stunden pro Quartal ab 1. Juni 2012, entsprechend einer zweimal wöchentlichen - statt der vorgenommenen täglichen - Messung der Vitalzeichen, wie auch die auf dieser Basis ausgesprochenen Kürzungen der vom Beschwerdeführer zugunsten des Versicherten vom 1. Januar 2012
bis 29. Februar 2016 erbrachten Leistungen seien somit nachvollziehbar und überzeugend begründet.

4.2. Dagegen wird in der Beschwerde zum einen vorgebracht, die gutachterliche Beurteilung durch Prof. Dr. med. H.________ vom 23. März 2017 (samt Ergänzung vom 7. Juli 2017) beziehe sich ausdrücklich auf die letzten ein bis zwei Jahre vor dem Begutachtungstermin (vom 22. März 2017), weshalb daraus nichts für den vorangegangenen Zeitraum abgeleitet werden könne.

4.2.1. Dem ist insofern beizupflichten, als Prof. Dr. med. H.________ in seinen Ausführungen feststellte, die Erkrankung des Versicherten nach der Diagnosestellung im Jahr 2008 sei sehr wechselhaft verlaufen, indem nach einem initial guten Therapieansprechen wiederholt Rückfälle aufgetreten seien, welche eine Therapieintensivierung zur Folge gehabt hätten (August 2010, Juli 2012, August 2014). In den letzten ein bis zwei Jahren - so der Gutachter im Weiteren - sei es jedoch gelungen, die Krankheitsaktivität mit einer etablierten Erhaltungstherapie zu kontrollieren, sodass keine grösseren Rückfälle mehr zu verzeichnen gewesen seien. Des Weitern betonte Prof. Dr. med. H.________, auf Grund der Stabilität der Erkrankung über die letzten ein bis zwei Jahre sei zwar eine regelmässige Kontrolle des Blutdrucks, des Pulses, der Körpertemperatur, des Blutzuckers und des Gewichts des Versicherten notwendig, wobei dreimal wöchentlich durchgeführte Messungen des Blutdrucks, des Pulses, der Körpertemperatur und des Blutzuckers genügten. Das Gewicht könne wöchentlich überprüft werden.

4.2.2. Daraus lässt sich - mit dem Beschwerdeführer - ohne Weiteres schliessen, dass sich die Einschätzung des Prof. Dr. med. H.________ ausdrücklich auf den Zeitraum der letzten ein bis zwei Jahre vor der Begutachtung (von März 2017) bezog. Dass der Gutachter gemäss gerichtlichem Fragekatalog gehalten war, sich zum Pflegebedarf für den gesamten Zeitraum von Januar 2012 bis Februar 2016 zu äussern, ändert daran entgegen der Auffassung der Vorinstanz nichts. Vielmehr wies dieser in seinen Erläuterungen ausdrücklich darauf hin, dass es vor diesem Zeitpunkt mehrmals zu Rückfällen gekommen sei, die eine intensivere Therapierung bedingt hätten. Der von ihm - glaubhaft - geschilderte verminderte Bedarf an Kontrollmassnahmen gilt nach seiner diesbezüglich klaren Angabe frühestens ab März 2015. PD Dr. med. D.________, den die Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogen hatte, war sodann erstmals mit Bericht vom 5. Oktober 2015 zum Ergebnis gelangt, in Anbetracht der normalen Werte des Versicherten seien tägliche Kontrollen von Blutdruck, Puls, Temperatur und Blutzucker medizinisch nicht notwendig. Eine zweimal wöchentlich durchgeführte Messung erweise sich als völlig ausreichend, sofern nicht das Auftreten von Krankheitssymptomen
eine intensivierte Vorgehensweise erfordere. Im vom kantonalen Gericht veranlassten Bericht der Dres. med. E.________ und F.________ vom 20. Januar 2016 war schliesslich ebenfalls vermerkt worden, ein mehrmaliges tägliches Überwachen der Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Temperatur, Blutzucker, Gewicht) erscheine nicht zwingend notwendig und könne beispielsweise, sofern eine regelmässige Einnahme der Medikamente gewährleistet sei und der Patient über eine entsprechende Auffassungsfähigkeit hinsichtlich seines Gesundheitszustands verfüge, auf dreimal wöchentliche Kontrollen reduziert werden. In seiner Stellungnahme vom 19. November 2015 hatte sich der Hausarzt med. pract. C.________ demgegenüber nur ausweichend zur Frage der Frequenz der notwendigerweise vorzunehmenden pflegerischen Massnahmen zu Hause geäussert und einzig angeführt, nach der gestrigen Konsultation in der Universitätsklinik werde wegen der derzeit erforderlichen starken Immunsuppression sogar eine Steigerung der Kontrollen empfohlen, ansonsten eine stationäre Unterbringung des Patienten unumgänglich würde.

4.2.2.1. Gestützt darauf kann davon ausgegangen werden, dass die Vitalwerte des Versicherten spätestens ab Oktober 2015 nur noch in reduziertem Umfang durch den Beschwerdeführer kontrolliert werden mussten. Dem wird in der Beschwerde nichts Substanziiertes entgegengesetzt und es kann vollumfänglich auf die diesbezüglich einlässlichen Erwägungen der Vorinstanz verwiesen werden.
Insbesondere lässt sich aus dem allgemein gehaltenen Einwand des Beschwerdeführers, weder der Hausarzt med. pract. C.________, auf dessen Anordnungen hin er die täglichen Messungen der Vitalzeichen beim Versicherten durchgeführt habe, noch er selber hätten die gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG zu erfüllenden "WZW-Kriterien" verletzt, jedenfalls hinsichtlich des Zeitraums ab Oktober 2015 nicht auf eine qualifiziert rechtsfehlerhafte Beweiswürdigung des kantonalen Gerichts schliessen. Ebenso wenig vermag der Hinweis darauf, es seien sämtliche Vorgaben des zwischen dem Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und -männer SBK und der Beschwerdegegnerin geschlossenen Administrativvertrags vom 25. Juli/10. August 2011 (nachfolgend: SBK-Administrativvertrag) eingehalten worden, eine offensichtliche Unrichtigkeit der vorinstanzlichen Feststellungen aufzuzeigen. Im Gegenteil ergeben sich auch aus der Tatsache, dass die Parteien anlässlich der Vermittlungsverhandlung vom 16. Februar 2016 vor dem Schiedsgericht vereinbart haben, ab 1. März 2016 fänden die Behandlungen (Vitalzeichen) lediglich noch dreimal wöchentlich und die Vorbereitung der Medikamente nurmehr einmal pro Woche statt, ausmachend fünf Stunden im Monat bzw. 15 Stunden in der
dreimonatigen Versuchsphase, Rückschlüsse auf einen nicht erst seit diesem Zeitpunkt stabilisierten Gesundheitszustand des Versicherten. Dies gilt umso mehr, als keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, wonach dieser Versuch misslungen wäre. Schliesslich kann nicht von Bedeutung sein, dass der Beschwerdeführer, wie er geltend macht, durch die hausärztliche Anordnung zur Erbringung der verordneten Pflegeleistungen verpflichtet gewesen sei. Vielmehr bildet, wie vorstehend ausgeführt (E. 2.3.1), Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind. Die Bedarfsabklärung im Sinne von Art. 8 Abs. 2 KLV wird durch eine dazu befähigte diplomierte Pflegefachperson vorgenommen (vgl. Art. 5 Abs. 2 des - unstreitig auch auf den Beschwerdeführer anwendbaren - SBK-Administrativvertrags). Mit der Unterzeichnung der Bedarfsmeldung durch die Arztperson wird diese zur ärztlichen Anordnung (Art. 6 Abs. 2 des SBK-Administrativvertrags). Nach Art. 14 des SBK-
Administrativvertrags verpflichtet sich der Leistungserbringer in Nachachtung von Art. 32 und 56 KVG zur Verantwortung, seine Dienstleistungen sowie die verwendeten Materialien wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich einzusetzen. Im Lichte dieser Bestimmungen ist der Beschwerdeführer somit in seiner Funktion als eigenständiger Leistungserbringer im Sinne des KVG (vgl. E. 3.2 hiervor) in eigener fachlicher Verantwortung tätig und mithin auch für die Einhaltung der WZW-Grundsätze verantwortlich. Andernfalls wäre eine retrospektive Beurteilung der diesbezüglichen Kriterien und gegebenenfalls Nichtvergütung von Pflegeleistungen bzw. Rückforderung von entsprechenden Zahlungen gar nie möglich (so auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 521 Rz. 377 am Ende).

4.2.2.2. Was den Zeitraum vor Oktober 2015 anbelangt, sind demgegenüber - der gegenteilige Schluss der Vorinstanz erweist sich nach dem zuvor Dargelegten als bundesrechtswidrig und es kann nicht darauf abgestellt werden - keine gesicherten ärztlichen Angaben vorhanden. Vielmehr betonte Prof. Dr. med. H.________ explizit, dass sich der Krankheitsverlauf des Versicherten, der vordem von Rückfällen geprägt gewesen sei, erst in den letzten ein bis zwei Jahren (vor der Begutachtung von März 2017) stabilisiert und eine Herabsetzung der bisherigen täglichen pflegerischen Messungen erlaubt habe. Diese Einschätzung spricht - mit dem Hausarzt - für die Notwendigkeit einer in einer früheren Phase intensiveren Überwachungskadenz. Für eine derartige Betrachtungsweise spricht überdies, dass der Entscheid, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Verbands und der für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztperson steht (Urteile 9C 528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 und 9C 365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis). Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in
welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich bei der Leistungen anordnenden Arztperson um den Hausarzt oder die Hausärztin der versicherten Person handelt, der oder die jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist (vgl. vorerwähnte Urteile). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170 am Ende und E. 4 S. 174).

4.2.3. Zusammenfassend sind die im Zeitraum vom 1. Januar 2012 bis Ende September 2015 täglich durch den Beschwerdeführer vorgenommenen Kontrollen der Vitalwerte des Versicherten somit als medizinisch indiziert zu qualifizieren. Dagegen bestand ab Oktober 2015 bis Ende Februar 2016 nurmehr der von der Vorinstanz beschriebene verminderte Bedarf.

4.3. Folglich ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen, der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Beurteilung des Quantitativs des für die Zeitspanne vom 1. Januar 2012 bis Ende September 2015 bejahten Leistungsanspruchs des Beschwerdeführers an die Vorinstanz zurückzuweisen. Entsprechend dem Ausgang dieser Berechnung wird das kantonale Schiedsgericht erneut über Klage und Widerklage der Parteien zu befinden haben.

5.
Da der Beschwerdeführer mehrheitlich obsiegt, rechtfertigt es sich, die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Zudem hat ihm diese für das bundesgerichtliche Verfahren eine Parteientschädigung auszurichten (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 3. November 2017 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 16. Oktober 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25^a Cure in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura:
^a	da un infermiere;
^b	nelle organizzazioni che impiegano infermieri; o
^c	previa prescrizione o indicazione di un medico.77
^1bis	La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.78
²	I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono prescritte in ospedale congiuntamente da un medico e da un infermiere sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a).79 Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure acute e transitorie è retta dall'articolo 52.80
³	Il Consiglio federale designa le cure che possono essere prestate previa prescrizione o indicazione di un medico. Designa inoltre le cure che possono essere prestate in assenza di una prescrizione o indicazione di un medico.81
^3bis	Le federazioni dei fornitori di prestazioni e quelle degli assicuratori concludono convenzioni, applicabili all'insieme del territorio nazionale, concernenti il controllo dell'evoluzione quantitativa delle cure prestate senza prescrizione o indicazione di un medico. Concordano misure atte a contrastare un aumento ingiustificato del volume di tali cure. Se le federazioni summenzionate non riescono a raggiungere un'intesa, il Consiglio federale disciplina i dettagli.82
^3ter	Nel designare le cure di cui al capoverso 3 il Consiglio federale considera il bisogno terapeutico delle persone con patologie complesse e delle persone che necessitano di cure palliative.83
^3quater	Il Consiglio federale disciplina la procedura di accertamento del bisogno terapeutico e il coordinamento fra i medici e gli infermieri addetti alle cure.84
⁴	Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
⁵	I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di cura in

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199455 sull'assicurazione malattie; LAMal).56
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:58
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.65
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.66
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.67
⁴	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione.68

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 8 Prescrizione o mandato medico - 1 Il medico determina nella prescrizione o nel mandato medico se il paziente necessita di prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2 lettera b o di cure acute e transitorie secondo l'articolo 25a capoverso 2 LAMal75. Può dichiararvi la necessità di determinate prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2.76
¹	Il medico determina nella prescrizione o nel mandato medico se il paziente necessita di prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2 lettera b o di cure acute e transitorie secondo l'articolo 25a capoverso 2 LAMal75. Può dichiararvi la necessità di determinate prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2.76
²	La durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:
^a	nove mesi per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b;
^b	due settimane per le cure acute e transitorie di cui all'articolo 25a capoverso 2 LAMal.
³	Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e superstiti, dell'assicurazione invalidità o dell'assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.
⁴	Le prescrizioni e i mandati medici di cui al capoverso 2 lettera a possono essere prorogati.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 49 Infermieri - 1 Gli infermieri sono autorizzati se adempiono le seguenti condizioni:
¹	Gli infermieri sono autorizzati se adempiono le seguenti condizioni:
^a	disporre di un'autorizzazione cantonale a esercitare la professione di infermiere concessa conformemente all'articolo 11 LPSan186 o riconosciuta conformemente all'articolo 34 capoverso 1 LPSan;
^b	avere esercitato per due anni un'attività pratica:
^b1	presso un infermiere autorizzato ai sensi della presente ordinanza,
^b2	in un ospedale o in una casa di cura, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza, o
^b3	all'interno di un'organizzazione di cure e d'aiuto a domicilio, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza;
^c	esercitare a titolo indipendente e per conto proprio;
^d	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.
²	Sono fatte salve le limitazioni cantonali relative al numero di infermieri autorizzati (art. 55b LAMal).187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 57 Medici di fiducia - 1 Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.188
¹	Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.188
²	I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
³	Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
⁴	Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
⁵	Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
⁶	I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA189, al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89.190
⁷	I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.191
⁸	Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 8^a Valutazione dei bisogni - 1 I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la prescrizione o il mandato medico di cui all'articolo 8 (valutazione dei bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.
¹	I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la prescrizione o il mandato medico di cui all'articolo 8 (valutazione dei bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.
^1bis	I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettere a e c che possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal sono valutati da quest'ultimo in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico curante.79
²	Per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b, che sono necessarie secondo la valutazione dei bisogni, occorre l'esplicito consenso del medico. Se quest'ultimo non accorda esplicitamente il consenso, occorre effettuare una nuova valutazione dei bisogni. La nuova valutazione dei bisogni avviene con il coinvolgimento del medico qualora quest'ultimo lo ritenga necessario.
³	La valutazione dei bisogni comprende anche l'analisi dello stato generale del paziente e dell'ambiente in cui vive.
⁴	Essa si basa su criteri uniformi. Il risultato è registrato in un formulario uniforme elaborato congiuntamente dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori. Nel formulario deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto.
⁵	Lo strumento utilizzato per la valutazione dei bisogni deve consentire la registrazione di dati sugli indicatori medici della qualità di cui all'articolo 59a capoverso 1 lettera f LAMal80 per mezzo di dati di routine rilevati durante la valutazione dei bisogni.
⁶	L'assicuratore può esigere che gli siano comunicati gli elementi della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
⁷	Dopo una proroga o un rinnovo di un mandato medico o di una prescrizione medica, è necessaria una nuova valutazione dei bisogni.
⁸	Nel caso di cure fornite senza prescrizione o mandato medico, una valutazione dei bisogni dovrà essere ripetuta al più tardi nove mesi dopo la prima. È possibile ripetere la valutazione due volte senza il consenso del medico curante. Oltre i 27 mesi, l'infermiere deve inviare senza indugio al medico curante un rapporto che descriva il genere, le modalità, lo svolgimento e i risultati delle cure prestate.81

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...97
¹	...97
²	Sono fornitori di prestazioni:
^a	i medici;
^b	i farmacisti;
^c	i chiropratici;
^d	le levatrici;
^dbis	gli infermieri e le organizzazioni che impiegano infermieri;
^e	le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;
^f	i laboratori;
^g	i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;
^h	gli ospedali;
ⁱ	le case per partorienti;
^k	le case di cura;
^l	gli stabilimenti di cura balneare;
^m	le imprese di trasporto e di salvataggio;
ⁿ	gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.