K_128/99 - 2000-05-16 - Krankenversicherung

[AZA 7]
K 128/99 Gb

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiberin Berger

Urteil vom 16. Mai 2000

in Sachen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, C.-F. Ramuz 70,
Pully, Beschwerdeführerin,

gegen

B.________, 1992, Beschwerdegegner, vertreten durch seinen
Vater M.________,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz

A.- Der 1992 geborene B.________ ist seit dem 1. Februar 1996 bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch krankenpflegeversichert. Vom 2. bis 11. September 1997 war er wegen Rhinitis, Bronchitis, Fieber und Angina bei Dr. med. W.________, Kinderarzt FMH, in Behandlung, welcher unter anderem die Arzneimittel Bucco-Tantum und Nasivin-TR-SGL abgab. Die Assura erachtete sich für die Arzneimittel nicht als leistungspflichtig und forderte die dem Arzt vergüteten Kosten von Fr. 17.70 vom Vater des Versicherten, M.________, zurück. Als dieser der Zahlungsaufforderung nicht nachkam, leitete sie am 23. Juli 1998 das Betreibungsverfahren ein. Gegen den Zahlungsbefehl vom 6. August 1998 erhob M.________ Rechtsvorschlag. Mit Verfügung vom 26. August 1998 beseitigte die Assura den Rechtsvorschlag und hielt an der Forderung fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 11. Mai 1999 ab.

B.- In Gutheissung der von M.________ hiegegen erhobenen Beschwerde gelangte das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz im Wesentlichen zum Schluss, dass die Assura für die streitigen Medikamente zwar nicht leistungspflichtig sei, ihr jedoch kein Rückforderungsrecht gegenüber dem Versicherten zustehe. Soweit der Kollektivvertrag zwischen der Neuen Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz und dem Verband der Krankenkassen des Kantons Schwyz etwas anderes vorsehe, sei er rechtswidrig (Entscheid vom 24. September 1999).

C.- Die Assura führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben.

M.________, das kantonale Gericht und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Hinsichtlich der vom Beschwerdegegner in Frage gestellten Rechtzeitigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist festzustellen, dass der vorinstanzliche Entscheid der Beschwerdeführerin am 14. Oktober 1999 zugestellt worden ist. Die Beschwerdefrist von 30 Tagen (Art. 106 Abs. 1

OG) begann am 15. Oktober 1999 zu laufen und endete am 13. November 1999. Weil der letzte Tag der Frist auf einen Samstag fiel, ist die am 15. November 1999 der Post übergebene (undatierte) Verwaltungsgerichtsbeschwerde als rechtzeitig zu betrachten (Art. 32 Abs. 2

OG und Bundesgesetz vom 21. Juni 1963 über den Fristenlauf an Samstagen). Da auch die formellen Beschwerdeerfordernisse nach Art. 10

OG erfüllt sind, ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.

2.- Auf Grund der Akten steht fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin für die vom Arzt abgegebenen Arzneimittel Bucco-Tantum und Nasivin-TR-SGL, welche im Zeitpunkt der Abgabe weder in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) noch in der Spezialitätenliste (SL) figurierten, nicht leistungspflichtig ist. Streitig und zu prüfen ist, ob der Krankenversicherer die dem Leistungserbringer hiefür vergüteten Kosten vom Versicherten zurückfordern kann.

a) Das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) enthält (vorbehältlich Art. 56 Abs. 2 KVG betreffend die Rückforderung von Leistungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung) keine Bestimmungen über die Rückerstattung nicht geschuldeter Leistungen. Im Rahmen des bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, bei Fehlen entsprechender statutarischer oder reglementarischer Bestimmungen sei Art. 47 AHVG sinngemäss anwendbar (BGE 103 V 153). Dies gilt in gleicher Weise unter der Herrschaft des KVG (noch nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 18. Februar 2000, K 16/99).
Nach dem sinngemäss anwendbaren Art. 47 AHVG haben krankenversicherte Personen zu Unrecht bezogene Leistungen unter den in dieser Bestimmung genannten Voraussetzungen zurückzuerstatten (BGE 119 V 35 Erw. 7 mit Hinweisen). Die Rückerstattungspflicht der Versicherten besteht grundsätzlich unabhängig davon, ob die Leistungserbringer nach dem System des Tiers garant oder des Tiers payant (Art. 42 KVG) entschädigt werden. Rückerstattungspflichtig für zu Unrecht bezogene Leistungen sind die Leistungsempfänger. Empfänger der zu Unrecht erbrachten Leistungen sind die Versicherten ungeachtet dessen, wer im Verhältnis zu den Leistungserbringern Honorarschuldnerin oder Honorarschuldner ist. Dementsprechend hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 107 V 167 eine vom Krankenversicherer im System des Tiers payant gegenüber der Versicherten verfügte Rückforderung für nicht geschuldete Arzneimittel geschützt. Im Lichte dieser Rechtsprechung ist der Beschwerdegegner für die vom Krankenversicherer zu Unrecht vergüteten nichtpflichtigen Arzneimittel grundsätzlich rückerstattungspflichtig.

b) Weil die Rückerstattung in der Regel ein Zurückkommen auf eine rechtskräftige Verfügung beinhaltet, besteht eine Rückerstattungspflicht nur, wenn entweder die Voraussetzungen einer Wiedererwägung oder diejenigen der so genannten prozessualen Revision von Verwaltungsverfügungen erfüllt sind (BGE 122 V 134 ff.). Dies gilt ebenso in der Krankenversicherung (BGE 110 V 179) und insbesondere auch dann, wenn die Leistungen formlos zugesprochen worden sind (BGE 122 V 368 f. Erw. 3 mit Hinweisen). Die Wiedererwägung setzt voraus, dass die Verfügung zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 122 V 368 Erw. 3 mit Hinweisen).
c) Im vorliegenden Fall sind die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung der mit der Kostenvergütung erfolgten formlosen Verfügung nicht erfüllt, weil die Verfügung zwar als zweifellos unrichtig zu qualifizieren, ihre Berichtigung angesichts des geringen Rückforderungsbetrages (Fr. 17.70) aber nicht von erheblicher Bedeutung ist (vgl. BGE 107 V 182 Erw. 2b; ZAK 1989 S. 518 Erw. 2c). Da auch keine prozessualen Revisionsgründe vorliegen, lässt sich die streitige Rückforderung nicht auf den sinngemäss anwendbaren Art. 47 AHVG stützen.

3.- Die Rückforderung lässt sich unbestrittenermassen auch nicht auf eine ausdrückliche statutarische oder reglementarische Bestimmung stützen. Die Beschwerdeführerin beruft sich stattdessen auf Art. 25 Abs. 2 eines zwischen der Neuen Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz und dem Verband der Krankenkassen im Kanton Schwyz abgeschlossenen Kollektiv-Vertrages, wonach Medikamente, die nicht in der ALT oder der SL enthalten seien, dennoch vom Arzt der Krankenkasse verrechnet werden könnten. Diese habe jedoch das Recht, gemäss ihren Statuten, die nicht kassenpflichtigen Medikamente den Mitgliedern voll zu belasten.

a) Wie Vorinstanz und BSV zu Recht ausführen, verstösst diese vertragliche Regelung gegen Art. 34 Abs. 1 KVG, wonach die Krankenversicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine andern Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen dürfen. Die Versicherer sind daher auch im Bereich der Arzneimittel nicht frei, sondern verpflichtet, nur die in der ALT und der SL bezeichneten Arzneimittel zu übernehmen (Art. 25 Abs. 2 lit. b in Verbindung mit Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 und lit. b KVG; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 99 Rz 202). Mit dieser gesetzlichen Regelung lässt sich die Vertragsbestimmung nicht vereinbaren, zufolge welcher Medikamente, die nicht in der ALT oder der SL enthalten sind, dennoch vom Arzt der Krankenkasse verrechnet werden können. Damit wird den Leistungserbringern ein Vergütungsanspruch eingeräumt, welcher im Gesetz keine Grundlage findet. Aus dem gleichzeitig vertraglich vorgesehenen Rückforderungsrecht gegenüber den Versicherten folgt nur, dass der Vertrag keine Ausweitung des gesetzlichen Leistungsumfangs beinhaltet. Das Rückforderungsrecht ändert jedoch nichts daran, dass den Leistungserbringern auch
nichtpflichtige Leistungen vergütet werden, was sich mit der gesetzlichen Regelung nicht vereinbaren lässt. Dem kantonalen Gericht und dem BSV ist darin beizupflichten, dass es im Rahmen der sozialen Krankenversicherung nicht Aufgabe der Versicherer sein kann, als Zahlstelle auch für nicht kassenpflichtige Leistungen zu dienen und den Leistungserbringern das Risiko für die Einbringlichkeit der Kosten von Nichtpflichtleistungen abzunehmen.

b) Die Versicherten dürfen im Übrigen annehmen, dass die Leistungserbringer nur solche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen anwenden, welche von der sozialen Krankenversicherung als Pflichtleistung anerkannt sind. Im Interesse der Versicherten haben die Ärzte daher in der Regel kassenpflichtige Medikamente abzugeben oder zu verordnen. Weichen sie hievon ab, so haben sie die Versicherten über die fehlende Leistungspflicht des Krankenversicherers in Kenntnis zu setzen (Eugster, a.a.O., S. 137 Rz 266). Diese Aufklärungspflicht würde aber in Frage gestellt, wenn den Ärzten regelmässig auch nichtpflichtige Arzneimittel vergütet würden und die Versicherten hiefür rückerstattungspflichtig gemacht würden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 16. Mai 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

i.V.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.190
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.191

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 42 - 1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG139 kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.140
¹	Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG139 kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.140
²	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.141
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen.142 Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.143 144
^3bis	Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.145
⁴	Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.146
⁵	Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
⁶	In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig.147

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
¹	Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
²	Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
^a	die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
^b	die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.98
³	Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.99

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
¹	Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
²	Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
^a	die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
^b	die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.98
³	Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.99

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:74
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a2bis	Pflegefachpersonen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^gbis	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 52 Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände - 1 Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6:
¹	Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6:
^a	erlässt das EDI:
^a1	eine Liste der Analysen mit Tarif,
^a2	eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin,
^a3	Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die nach den Artikeln 25 Absatz 2 Buchstabe b und 25a Absätze 1bis und 2 verwendet werden;
^b	erstellt das BAG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).
²	Für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG176) werden zusätzlich Kosten für die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden Arzneimittel nach Artikel 14ter Absatz 5 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959177 über die Invalidenversicherung zu den gestützt auf diese Bestimmung festgelegten Höchstpreisen übernommen.178
³	Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen nach Absatz 1 in Rechnung gestellt werden.179 Das EDI bezeichnet die im Praxislaboratorium des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln 46 und 48 festgesetzt werden kann.180 Es kann zudem die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände nach Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 bezeichnen, für die ein Tarif nach Artikel 46 vereinbart werden kann.181