9C_16/2021 - 2021-03-15 - Assicurazione per l'invalidità - Invalidenversicherung (medizinisches Massnahme)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 16/2021

Urteil vom 15. März 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
handelnd durch seine Eltern B.________,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Jörg Roth,
Beschwerdeführer,

gegen

IV-Stelle Bern,
Scheibenstrasse 70, 3014 Bern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Invalidenversicherung (medizinisches Massnahme),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. November 2020 (200 20 363 IV).

Sachverhalt:

A.
Der 2005 geborene A.________ meldete sich am 2. Juli 2019 zum Bezug von medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen (Ziffer 163 des Anhangs zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über die Geburtsgebrechen, GgV, SR 831.232.21; "Trichterbrust, sofern Operation notwendig ist") an. Die IV-Stelle traf medizinische Abklärungen und holte mehrmals Stellungnahmen ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ein. Mit Verfügung vom 16. April 2020 wies sie das Leistungsbegehren mangels Operationsnotwendigkeit ab.

B.
Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 24. November 2020 ab.

C.
A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Er beantragt, der vorinstanzliche Entscheid vom 24. November 2020 sowie die Verfügung der IV-Stelle vom 16. April 2020 seien aufzuheben und es seien ihm die gesetzlich geschuldeten Leistungen auszurichten. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen; subeventualiter die Leistungspflicht der IV-Stelle von dieser durch ein gerichtliches Gutachten abzuklären. Aus der Beschwerdebegründung erhellt, dass konkret Kostengutsprache für eine medizinische Massnahme (Trichterbrust-Operation) begehrt wird.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG) und kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG; BGE 145 V 57 E. 4 S. 61 f.).

2.

2.1. Strittig ist, ob die Trichterbrust des Versicherten einer Operation bedarf, mithin als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 163 des Anhangs zur GgV qualifiziert, und damit ein Anspruch auf Übernahme der Kosten der operativen Korrektur durch die Invalidenversicherung besteht.

2.2. Das kantonale Gericht hat die massgeblichen rechtlichen Grundlagen zum Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG, Art. 12 f . IVG; Art. 2 GgV) sowie die Rechtsprechung zum Kriterium der Operationsnotwendigkeit (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts I 693/02 vom 10. Februar 2003 E. 3.1; BGE 142 V 58 E. 3.2 f. S. 61) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog in konkreter Beweiswürdigung, die durchgeführten Untersuchungen hätten weder Hinweise auf eine intrathorakale Pathologie noch auf kardiale oder pulmonal-mechanische Limitierungen ergeben. Eine Lungenfunktionsmessung habe keine auffälligen Resultate geliefert. Was eine allfällige leichte Kompression des rechten Herzventrikels angehe, könne nicht von einer bedeutsamen, morphologisch fassbaren Störung des Herzens gesprochen werden. Das kantonale Gericht erwog, auch nach aktuellem medizinischen Stand hänge die Behandlung einer Trichterbrust von der Schwere der Deformität und dem Umfang der physiologischen Veränderungen ab, wobei Funktionseinschränkungen mittels Lungenfunktions- und Belastungsuntersuchungen zu dokumentieren seien. Der medizinische Sachverhalt sei im konkreten Fall hinreichend abgeklärt, ohne dass Hinweise auf Funktionseinschränkungen vorlägen. Aus naturwissenschaftlich-medizinischer Sicht sei das Erfordernis der Operationsnotwendigkeit im Sinne einer qualifizierten Umschreibung eines besonderen Schweregrades gemäss Geburtsgebrechen Ziffer 163 Anhang GgV nicht gegeben. Zu keinem anderen Ergebnis führe, dass der behandelnde Prof. Dr. med. C.________ im Verlauf des Verfahrens seine ursprüngliche
Einschätzung des Vorliegens einer leichten sozialen Einschränkung hin zum Vorliegen einer bedeutenden sozialen Einschränkung abgeändert habe.

3.2. Differenzen in der Einschätzung der RAD-Ärzte und der behandelnden Ärzte reichen für sich allein nicht aus, um weiteren Abklärungsbedarf zu begründen. Vielmehr müssen zumindest geringfügige Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Einschätzung der RAD-Ärzte bestehen (vgl. den vom Beschwerdeführer angeführten BGE 139 V 99 E. 2.3.2 S. 103 mit Hinweis; ausserdem etwa BGE 145 V 97 E. 8.5 S. 105 mit Hinweis). Dass das kantonale Gericht die Beweise willkürlich gewürdigt hätte (oben E. 1), indem es feststellte, funktionelle Einschränkungen hätten beim Beschwerdeführer nicht objektiviert werden können (vorinstanzliche Erwägung 4.5), vermag der Beschwerdeführer nicht aufzuzeigen und ist auch nicht ersichtlich. Soweit er zur Begründung weiteren Abklärungsbedarfs auch letztinstanzlich auf eine aufgrund einer Computertomografie vermutete Pelottierung des rechten Ventrikels verweist, kann ebenfalls auf die Ausführungen der Vorinstanz (a.a.O.) verwiesen werden. Demnach habe RAD-Arzt Prof. Dr. med. D.________, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Pädiatrische Pulmologie und Pädiatrische Echokardiografie, mit Stellungnahmen vom 27. März 2020 sowie vom 18. Juni 2020 überzeugend dargelegt, dass von einer klinisch bedeutsamen,
morphologisch fassbaren Störung des Herzens nicht ausgegangen werden könne. Diese Würdigung erscheint keineswegs als willkürlich, zumal der RAD-Arzt seine Einschätzung auch mit Blick darauf abgab, dass eine am Inselspital bereits durchgeführte Herzultraschalluntersuchung (Bericht des Prof. Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie, vom 23. September 2019), die der Computertomografie (CT) diesbezüglich überlegen sei, keine Komprimierung der rechten Herzkammer habe darstellen können. Soweit der Versicherte der Vorinstanz - jedenfalls sinngemäss - offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung und Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 61 lit. c ATSG) vorwirft, dringt er damit angesichts des Gesagten nicht durch.

4.
Die Beschwerde ist unbegründet. Sollte sich im Verlauf eine Operationsnotwendigkeit ergeben, steht es dem Beschwerdeführer frei, ein neuerliches Gesuch um Leistungen zu stellen.

5.
Der unterliegende Beschwerdeführer trägt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 15. März 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Oswald

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
¹	È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
²	Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 12 Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
²	Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.
³	I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.

SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 2 Inizio ed estensione del diritto
¹	Il diritto nasce con l'inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
²	Se la cura di un'infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell'allegato, il diritto nasce con l'inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell'infermità congenita.
³	Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.