9C_808/2012 - 2013-02-15 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 808/2012

Urteil vom 15. Februar 2013
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
M.________, vertreten durch
Rechtsanwalt Andreas Bilger,
Beschwerdeführerin,

gegen

HOTELA Krankenkasse, rue de la Gare 18, 1820 Montreux, vertreten durch
Rechtsanwalt Lorenz Fivian,
avenue de la Gare 1, 1001 Lausanne,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts des Kantons Uri vom 31. August 2012.

Sachverhalt:

A.
M.________ unterzog sich am 14. Januar 2010 einer Unterleibs-Operation. Nach Ablauf der Wartefrist von 60 Tagen richtete die HOTELA Krankenkasse (nachfolgend: Hotela) für sie Krankentaggelder aus, die sie auf den 31. August 2010 einstellte mit der Begründung, die medizinische Abklärung habe eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit ergeben (Verfügung vom 8. Februar 2011 und Einspracheentscheid vom 1. April 2011). Das dagegen am 20. Mai 2011 eingelegte Rechtsmittel zog die Versicherte - nachdem die Hotela auf Nichteintreten geschlossen hatte mit der Begründung, die Beschwerdefrist sei um einen Tag verpasst - zurück, was zur Abschreibung des gerichtlichen Beschwerdeverfahrens führte (Entscheid des Obergerichts des Kantons Uri vom 8. Juli 2011).
Im September 2011 ersuchte M.________ um Revision der Verfügung vom 8. Februar 2011 und des Einspracheentscheids vom 1. April 2011. Die Hotela wies das Gesuch mit Verfügung vom 11. Oktober 2011 ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 21. November 2011 fest.

B.
Die Beschwerde der M.________ wies das Obergericht des Kantons Uri mit Entscheid vom 31. August 2012 ab.

C.
M.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 31. August 2012 sei aufzuheben und die Hotela sei anzuweisen, den Einspracheentscheid vom 1. April 2011 in Revision zu ziehen; zudem seien ihr Krankentaggeldleistungen mit Wirkung ab dem 1. September 2010 zuzusprechen.

Erwägungen:

1.
1.1 Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG).

1.2 Die Beschwerdeführerin reicht neu den Bericht des Zentrums X.________ vom 2. Oktober 2012 ein. Es wird indessen nicht dargelegt und ist auch nicht ersichtlich, inwiefern der angefochtene Entscheid dazu Anlass geben soll, weshalb er unzulässig ist und unbeachtet bleibt (Art. 99 Abs. 1 BGG).

1.3 Gegenstand des mit Einspracheentscheid vom 1. April 2011 resp. mit Entscheid des Obergerichts des Kantons Uri vom 8. Juli 2011 beendeten Verfahrens bildete der Anspruch auf Taggelder vom 1. September 2010 bis 1. April 2011 (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; SVR 2009 IV Nr. 57 S. 177, 9C 149/2009 E. 4.4; Urteil 9C 235/2009 vom 30. April 2009 E. 3.3). Streitig und zu prüfen ist, ob in Bezug auf den Einspracheentscheid vom 1. April 2011 die Voraussetzungen für eine (prozessuale) Revision gegeben sind.

2.
2.1 Gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war.

2.2 Der Begriff "neue Tatsachen oder Beweismittel" ist bei der (prozessualen) Revision eines Verwaltungsentscheides nach Art. 53 Abs. 1 ATSG gleich auszulegen wie bei der Revision eines kantonalen Gerichtsentscheides gemäss Art. 61 lit. i ATSG oder bei der Revision eines Bundesgerichtsurteils gemäss Art. 123 Abs. 2 lit. a BGG (vgl. SVR 2010 IV Nr. 55 S. 169, 9C 764/2009 E. 3.1 mit Hinweisen; Urteile 8C 152/2012 vom 3. August 2012 E. 5.1 und 8C 422/2011 vom 5. Juni 2012 E. 4).
Neu sind Tatsachen, die sich bis zum Zeitpunkt, da im Hauptverfahren noch tatsächliche Vorbringen prozessual zulässig waren, verwirklicht haben, jedoch dem Revisionsgesuchsteller trotz hinreichender Sorgfalt nicht bekannt waren. Die neuen Tatsachen müssen ferner erheblich sein, d.h. sie müssen geeignet sein, die tatbeständliche Grundlage des zur Revision beantragten Entscheids zu verändern und bei zutreffender rechtlicher Würdigung zu einer andern Entscheidung zu führen. Neue Beweismittel haben entweder dem Beweis der die Revision begründenden neuen erheblichen Tatsachen oder dem Beweis von Tatsachen zu dienen, die zwar im früheren Verfahren bekannt gewesen, aber zum Nachteil des Gesuchstellers unbewiesen geblieben sind. Erheblich ist ein Beweismittel, wenn anzunehmen ist, es hätte zu einem anderen Urteil geführt, falls das Gericht resp. die Verwaltung im Hauptverfahren davon Kenntnis gehabt hätte. Ausschlaggebend ist, dass das Beweismittel nicht bloss der Sachverhaltswürdigung, sondern der Sachverhaltsermittlung dient. Ein Revisionsgrund ist nicht schon dann gegeben, wenn das Gericht resp. die Verwaltung bereits im Hauptverfahren bekannte Tatsachen unrichtig gewürdigt hat. Notwendig ist vielmehr, dass die unrichtige Würdigung
erfolgte, weil für den Entscheid wesentliche Tatsachen unbewiesen geblieben sind (vgl. BGE 134 III 669 E. 2.1 S. 670; 127 V 353 E. 5b S. 358; SVR 2012 UV Nr. 17 S. 63, 8C 434/2011 E. 7.1; erwähnte Urteile SVR 2010 IV Nr. 55 E. 3.2; 8C 152/2012 E. 5.1; 8C 422/2011 E. 4; Urteil 8F 9/2010 vom 10. März 2011 E. 3.1; je mit Hinweisen).

2.3 Die Revision ist ein ausserordentliches Rechtsmittel und dient nicht einfach der Weiterführung des Verfahrens. Sie dient insbesondere nicht dazu, Fehler und Unterlassungen der Prozessparteien nachträglich korrigieren zu können (Urteil 8F 13/2012 vom 11. Oktober 2012 E. 1 mit Hinweisen). Es obliegt den Prozessparteien, rechtzeitig und prozesskonform zur Klärung des Sachverhalts entsprechend ihrer Beweispflicht beizutragen. Dass es ihnen unmöglich war, Tatsachen und Beweismittel bereits im früheren Verfahren beizubringen, ist nur mit Zurückhaltung anzunehmen. Dies gilt ganz besonders, wenn im Revisionsverfahren mit angeblich neu entdeckten Beweismitteln bereits im Hauptverfahren aufgestellte Behauptungen belegt werden sollen, die vom Gericht resp. der Verwaltung als unzutreffend erachtet wurden. Entsprechend hat der Gesuchsteller im Revisionsgesuch darzutun, dass er die Beweismittel im früheren Verfahren trotz hinreichender Sorgfalt nicht beibringen konnte (Urteile 8C 523/2012 vom 7. November 2012 E. 3.3.1; 8F 9/2010 vom 10. März 2011 E. 3.3 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 II 386 E. 5.1 S. 388; SVR 2012 UV Nr. 17 S. 63, 8C 434/2011 E. 7.1).

3.
3.1 Die Verwaltung stützte den Einspracheentscheid vom 1. April 2011 mit der Annahme einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit auf die Gutachten des Dr. med. J.________, Facharzt für Innere Medizin, vom 20. Mai 2010 und des Dr. med. B.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 8. August 2010.

3.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Ursachen der Kopf- und Nackenschmerzen seien organischer Natur. Sie hält diesen Umstand für eine erhebliche neue Tatsache, die erst aus den Berichten des Zentrums X.________, insbesondere aus jenem vom 16. Juni 2011, hervorgehe. Das Gutachten des Dr. med. J.________ sei damit nicht nur unvollständig, sondern schlicht falsch. Auch dem Bericht des Dr. med. R.________, Facharzt für Allgemeinmedizin, vom 28. August 2011 lasse sich entnehmen, dass sie ihren "Gesundheitsschaden mit 100-prozentiger Arbeitsunfähigkeit nicht simuliert" habe. Daher sei der Einspracheentscheid vom 1. April 2011 in Revision zu ziehen und folglich eine Leistungspflicht der Hotela zu bejahen oder eine weitere Begutachtung anzuordnen.

3.3 Bereits mit Schreiben vom 31. Januar 2011 brachte die Versicherte u.a. vor, an sowohl physisch als auch psychisch bedingten "äusserst starken Kopfschmerzen" zu leiden; ähnlich äusserte sie sich in der Einsprache vom 10. März 2011 und schliesslich in der Beschwerde vom 20. Mai 2011. Dabei stellte sie jeweils die Beweiskraft der Gutachten der Dres. med. J.________ und B.________ in Abrede. In der - gemäss nicht offensichtlich unrichtiger vorinstanzlicher Feststellung (E. 1.1) zufolge Verspätung zurückgezogenen - Beschwerde wies sie dazu explizit auf die beim Zentrum X.________ aufgenommene Behandlung hin und reichte dessen ersten Bericht vom 9. Mai 2011 ein. Dass im Beschwerdeverfahren, wäre es denn rechtzeitig eingeleitet worden, der nun als revisionsrechtlich ausschlaggebend bezeichnete Bericht vom 16. Juni 2011 nicht hätte beigebracht werden können, ist angesichts des Untersuchungsgrundsatzes (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) nicht anzunehmen und wird auch nicht geltend gemacht. Zudem hätte die Beschwerdeführerin auch die Möglichkeit gehabt, beim kantonalen Gericht namentlich in Bezug auf die (eingetroffenen oder erwarteten) Behandlungsergebnisse weitere Beweismassnahmen zu beantragen. Es ist daher weder von einer neuen Tatsache
auszugehen, noch besteht Grund zur Annahme, dass die angerufenen Beweismittel nicht bereits im ordentlichen Rechtsmittelverfahren beizubringen gewesen wären. Schliesslich betrifft die Behauptung über die Ursache der Kopf- und Nackenschmerzen nicht eine erhebliche Tatsache im Sinne von Art. 53 Abs. 1 ATSG. Ausschlaggebend ist letztlich nicht, was diese Beschwerden verursacht hat, sondern ob sie im massgeblichen Zeitraum (E. 1.3) eine Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) bewirkten. Eine solche wird in keinem der Berichte des Zentrums X.________ attestiert und erst in dessen Bericht vom 22. Dezember 2011 - mithin nach einer Behandlungsdauer von rund acht Monaten (vgl. auch BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353) - wird eine negative Auswirkung der "schmerzbedingten körperlichen und psychischen Beeinträchtigung" auf die Arbeitsfähigkeit überhaupt erwähnt. Hingegen leidet die Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben bereits seit mehr als 20 Jahren an Kopf- und Nackenschmerzen, ohne dass für die Zeit vor 2010 eine längere Arbeitsunfähigkeit aktenkundig ist.

3.4 Nach dem Gesagten ist eine auf die Tatsache einer organischen Schmerzursache resp. die Berichte des Zentrums X.________ und des Dr. med. R.________ gestützte prozessuale Revision des Einspracheentscheids vom 1. April 2011 ausgeschlossen. Die Beschwerde ist unbegründet.

4.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des Kantons Uri und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 15. Februar 2013

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Die Gerichtsschreiberin: Dormann

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 99 - 1 Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
¹	Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
²	Toute conclusion nouvelle est irrecevable.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 53 Révision et reconsidération - 1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
¹	Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
²	L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.
³	Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 61 Procédure - Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative48, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
^a	elle doit être simple, rapide et en règle générale publique;
^b	l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;
^c	le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
^d	le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
^e	si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;
^f	le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
^fbis	pour les litiges en matière de prestations, la procédure est soumise à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit; si la loi spéciale ne prévoit pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté;
^g	le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;
^h	les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;
ⁱ	les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 123 Autres motifs - 1 La révision peut être demandée lorsqu'une procédure pénale établit que l'arrêt a été influencé au préjudice du requérant par un crime ou un délit, même si aucune condamnation n'est intervenue. Si l'action pénale n'est pas possible, la preuve peut être administrée d'une autre manière.
¹	La révision peut être demandée lorsqu'une procédure pénale établit que l'arrêt a été influencé au préjudice du requérant par un crime ou un délit, même si aucune condamnation n'est intervenue. Si l'action pénale n'est pas possible, la preuve peut être administrée d'une autre manière.
²	La révision peut en outre être demandée:
^a	dans les affaires civiles et les affaires de droit public, si le requérant découvre après coup des faits pertinents ou des moyens de preuve concluants qu'il n'avait pas pu invoquer dans la procédure précédente, à l'exclusion des faits ou moyens de preuve postérieurs à l'arrêt;
^b	dans les affaires pénales, si les conditions fixées à l'art. 410, al. 1, let. a et b, et 2 CPP112 sont remplies;
^c	en matière de réparation d'un dommage nucléaire, pour les motifs prévus à l'art. 5, al. 5, de la loi fédérale du 13 juin 2008 sur la responsabilité civile en matière nucléaire114.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.