9C_97/2009 - 2009-10-14 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C_97/2009

Arrêt du 14 octobre 2009
IIe Cour de droit social

Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président,
Borella et Seiler.
Greffière: Mme Moser-Szeless.

Parties
Mutuel Assurances, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
recourante,

contre

D.________,
intimé.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 17 décembre 2008.

Faits:

A.
D.________ était affilié auprès de la caisse-maladie Mutuel Assurances pour l'assurance obligatoire des soins. Le 18 octobre 2006, par l'intermédiaire de son épouse, il a transmis à sa caisse-maladie un plan de traitement dentaire et des devis, ainsi qu'une copie de plusieurs factures déjà réglées concernant une consultation auprès du docteur A.________, chirurgien-dentiste en France, auquel il avait été adressé par son dentiste traitant en vue de la pose d'implants. Informant l'assureur-maladie qu'une intervention chirurgicale aurait lieu le 20 novembre 2006, il lui demandait de lui faire parvenir une décision relative à sa participation aux frais de traitement mentionnés.

Par courrier du 3 novembre 2006 (dont copie a été adressée à l'assuré), la caisse-maladie a demandé au docteur A.________ notamment de lui indiquer quel traitement de prophylaxie et de prévention avait été entrepris. Le 5 décembre suivant, D.________ a transmis à son assureur-maladie différents certificats et attestations médicales relatives aux atteintes à la santé dont il souffre. Il en ressortait qu'il suivait depuis de nombreuses années un traitement de médicaments psychotropes et anti-épileptiques avec effets secondaires sur la salive et la gencive qui avaient entraîné l'extraction de plusieurs dents et que le seul mode de reconstitution dentaire entrant en ligne de compte était une prothèse sur implants. Après avoir soumis le cas à son médecin conseil, la caisse-maladie a refusé la prise en charge des soins dentaires ayant fait l'objet des devis du docteur A.________, d'abord par courrier du 28 décembre 2006, puis par décision formelle du 26 janvier 2007, confirmée sur opposition de l'assuré le 15 juin suivant. Elle a considéré, d'une part, que le traitement envisagé ne correspondait pas à des soins dentaires que l'assurance des soins obligatoire était tenue de rembourser et, d'autre part, qu'il s'agissait d'un traitement
volontaire à l'étranger et non d'urgence, seule hypothèse prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire.

B.
D.________ a déféré la décision sur opposition au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève. Statuant le 17 décembre 2008, le Tribunal a admis le recours, annulé la décision du 15 juin 2007 et condamné la caisse-maladie à prendre en charge le traitement implantaire effectué par le docteur A.________, ainsi que le coût des examens médicaux y relatifs, aux conditions prévues par la LAMal.

C.
La caisse-maladie interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. Elle conclut principalement à la confirmation de sa décision du 26 janvier 2007, dans le sens d'une "non prise en charge du traitement effectué à l'étranger". A titre subsidiaire, elle conclut à la production par D.________ des récépissés des montants qu'il a payés et à ce qu'elle ne soit pas tenue de prendre en charge les "frais dentaires effectués par l'assuré avant son courrier du 3 novembre 2006, accessoirement du 18 octobre 2006".

D.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique en propose l'admission.

Considérant en droit:

1.
Le recours en matière de droit public peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il n'est donc limité ni par les arguments soulevés dans le recours ni par la motivation retenue par l'autorité précédente; il peut admettre un recours pour un autre motif que ceux qui ont été invoqués et il peut rejeter un recours en adoptant une argumentation différente de celle de l'autorité précédente (cf. ATF 130 III 136 consid. 1.4 p. 140).

2.
2.1 Le litige porte sur le droit de l'intimé à la prise en charge par la recourante des frais du traitement dentaire (y compris les examens correspondants) prodigué par le docteur A.________, médecin-dentiste établi en France. Il est constant - et les parties ne remettent pas en cause les considérations y relatives des premiers juges, auxquelles il convient de renvoyer - que les conditions de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'un traitement médical effectué à l'étranger selon les art. 34 al. 2 LAMal et 36 al. 2 OAMal ne sont pas réalisées en l'espèce (pas plus du reste que celles qui résulteraient de l'application des règles du droit communautaire de la sécurité sociale [cf. art. 22 du Règlement [CEE] n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971], auquel renvoie l'Accord sur la libre circulation des personnes du 21 juin 1999 [ALCP; RS 0.142.112.681]). Par conséquent, l'assurance obligatoire des soins n'a pas en principe à rembourser les coûts du traitement en question.

Il reste cependant à examiner si, comme l'ont admis les premiers juges, l'intimé peut se prévaloir d'une violation du devoir de renseignement de l'assureur-maladie et du droit à la protection de la bonne foi pour obtenir de la recourante la prise en charge des frais litigieux.

2.2 Comme l'expose correctement le jugement entrepris - auquel on peut renvoyer quant à la teneur de l'art. 27 LPGA, ainsi que la différence entre l'information générale (al. 1) et l'information touchant le cas particulier (al. 2) -, le devoir de conseils de l'assureur social au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA comprend l'obligation de rendre la personne intéressée attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin des conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à l'assureur-maladie (Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, RSAS 2003 p. 226; du même auteur, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 2ème éd., n. 1190 p. 809). Le devoir de conseils s'étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique (arrêt K 7/06 du 12 janvier 2007 consid. 3.3, in SVR 2007 KV n° 14 p. 53 et la référence). Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se
trouve l'assuré, telle qu'elle est reconnaissable pour l'administration (Ulrich Meyer, Grundlagen, Begriff und Grenzen der Beratungspflicht der Sozialversicherungsträger nach Art. 27 Abs. 2 ATSG, in Sozialversicherungsrechtstagung 2006, n° 35, p. 27).

Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée de sa part qui peut, à certaines conditions, obliger l'autorité à consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l'art. 9 Cst. (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480). Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement («ohne weiteres») de l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation n'ait pas changé depuis
le moment où l'assurance a été donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636 s. et les références citées). Ces principes s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon suivante: que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre information (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).

3.
La recourante reproche en premier lieu à la juridiction cantonale d'avoir admis une violation du devoir de renseignement. Sur ce point, les premiers juges ont considéré que par sa demande de renseignements auprès du docteur A.________ (du 3 novembre 2006), la caisse-maladie avait donné l'impression à son assuré que l'intervention dentaire, quoique effectuée à l'étranger, pourrait éventuellement être prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire et qu'en omettant ainsi de le rendre immédiatement attentif au fait que suivre un traitement à l'étranger pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations, elle avait failli aux obligations découlant de l'art. 27 LPGA.

3.1 Il convient de relever tout d'abord qu'on ne saurait donner au courrier de la recourante au médecin-dentiste du 3 novembre 2006 le sens que lui a prêté la juridiction cantonale. L'assureur-maladie a clairement mentionné dans sa lettre au docteur A.________ qu'il avait besoin de davantage d'informations "avant de [se] déterminer". Comme le fait valoir l'OFSP dans ce contexte, cette indication réserve expressément la détermination ultérieure de la recourante sur la proposition de traitement et les honoraires y relatifs. Dans la mesure où la juridiction cantonale entendait déduire de cette demande de renseignements que la caisse-maladie aurait donné un renseignement erroné ou créé une attente légitime à l'égard de son assuré, son point de vue ne peut être suivi.

3.2 Cet aspect n'est cependant pas déterminant sous l'angle de l'obligation prévue à l'art. 27 al. 2 LPGA, où seul importe le point de savoir si à réception de la demande de prise en charge datée du 18 octobre 2006, la caisse-maladie aurait été tenue d'informer sans délai son assuré qu'un traitement effectué à l'étranger n'était en principe pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (et non pas attendre jusqu'au 28 décembre 2006 pour ce faire).

Avec sa demande de prise en charge (du 18 octobre 2006), dans laquelle il a indiqué les dates de la première consultation chez le spécialiste en implantologie (le 9 octobre 2006), d'un examen ultérieur (le 17 octobre 2006) et de l'intervention chirurgicale envisagée (prévue pour le 20 novembre 2006), l'assuré a fait parvenir à la recourante les devis relatifs à la chirurgie implantaire et le traitement prothétique, ainsi qu'un récépissé attestant du paiement de 2910 euros d'honoraires (le 17 octobre 2006). Il ressortait de ces documents que le médecin-dentiste consulté exerçait en France et que le traitement en cause allait être prodigué un mois plus tard dans ce pays. Au regard de ces éléments, la recourante aurait dû se rendre compte, en prêtant l'attention usuelle à la demande de l'assuré, que celui-ci se trouvait dans une situation dans laquelle il risquait de perdre son droit aux prestations (cf. ATF 133 V 249 consid. 7.2 p. 254 ss). Selon ses indications, l'assuré se trouvait en effet sur le point de se rendre à l'étranger pour suivre un traitement dont la date avait déjà été arrêtée et dont il demandait précisément la prise en charge à sa caisse-maladie. Aussi, avertie de la date relativement proche de l'intervention
chirurgicale, la recourante aurait-elle dû réagir sans délai et informer l'intimé sur les règles applicables en pareille occurrence et l'absence de prise en charge des frais de traitement en découlant en principe. A défaut, elle a manqué à son devoir de conseils (au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA), comme l'a retenu à juste titre l'autorité cantonale de recours.

3.3 Les arguments avancés par la recourante pour nier une violation du devoir de renseigner - mais qui portent en réalité sur la réalisation de la condition (c) rappelée ci-avant (consid. 2.2 supra) - ne sont pas pertinents. Elle allègue que les assurés "se devaient" de savoir que la plupart des frais dentaires ne sont pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins et que le caractère exceptionnel de la prise en charge d'un traitement effectué à l'étranger serait notoire. En tant qu'elle entend se fonder dans le cas d'espèce sur le principe selon lequel "nul n'est censé ignorer la loi", singulièrement que nul ne saurait tirer des avantages de son ignorance du droit (cf. ATF 124 V 215 consid. 2b/aa p. 220 rendu antérieurement à l'entrée en vigueur de l'art. 27 LPGA), elle ne peut être suivie. Sous l'empire de l'art. 27 al. 2 LPGA, l'assureur social n'est plus en droit d'invoquer que l'assuré aurait pu adopter un comportement adéquat s'il n'avait pas ignoré la loi (Raymond Spira, Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les organes d'exécution des assurances sociales, RSAS 2001 p. 530 s.; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, ad art. 27 n° 21; d'un avis plus nuancé, Meyer, op. cit., p. 30). La reconnaissance d'un
devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale, sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt 9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132).

En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau dentaire - de connaître la situation légale. On ajoutera que les "Conditions particulières de l'assurance des soins selon LAMal (catégorie AH)" de la recourante renvoient aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui ne permet pas à l'assuré de se rendre compte d'emblée du caractère exceptionnel du remboursement en question. Quant à l'allégation sur la notoriété du caractère exceptionnel du remboursement des soins prodigués à l'étranger, elle apparaît d'autant moins fondée que la recourante a justifié le délai avec lequel elle a informé l'assuré par le fait que le gestionnaire du dossier ne s'était probablement pas rendu compte qu'il y avait un obstacle juridique à la prise en charge
(procès-verbal de comparution des parties du 16 janvier 2008). On comprend mal comment la recourante peut reprocher à son assuré d'ignorer une situation juridique dont l'évidence avait apparemment échappé à son propre collaborateur.

4.
Parmi les conditions auxquelles un assuré peut invoquer le droit à la protection de la bonne foi rappelées ci-avant et qui s'appliquent par analogie en cas de défaut de renseignement (consid. 2.2 supra), la recourante conteste qu'il y ait un lien entre l'absence de renseignements et le comportement de l'assuré préjudiciable à ses intérêts. Elle fait valoir, en particulier, une constatation arbitraire des faits, dès lors que les premiers juges auraient omis d'établir que le patient s'était acquitté d'une partie des honoraires du dentiste avant d'en demander la prise en charge à la caisse-maladie.

4.1 La juridiction cantonale a constaté en fait que l'intimé a attendu plusieurs années avant d'entreprendre le traitement en cause au vu de sa situation financière, qu'il lui avait été difficile d'obtenir un rendez-vous chez le docteur A.________ pour l'intervention en cause en raison de longs délais d'attente, mais qu'il aurait encore été dans les délais pour annuler le rendez-vous pris pour l'intervention chirurgicale lorsqu'il a reçu la copie du courrier du 3 novembre 2006 de la caisse-maladie au médecin-dentiste. Au vu de ces faits et des déclarations de l'intimé en procédure cantonale (selon lesquelles il ne savait pas comment il aurait réagi si la recourante lui avait dit d'emblée qu'un traitement volontaire à l'étranger ne pouvait être pris en charge), les premiers juges ont retenu que le comportement raisonnable de l'intéressé aurait commandé d'annuler l'opération prévue et de s'adresser à un médecin-dentiste établi en Suisse, afin de se voir rembourser éventuellement les frais de traitement. Ils ont donc admis que l'intimé aurait adopté un tel comportement s'il avait dûment été informé par la recourante et en ont conclu que celle-ci avait amené celui-là à commettre un acte préjudiciable à ses intérêts en omettant de le
renseigner de façon complète.

4.2 Quoi qu'en dise la recourante, l'appréciation des preuves de la juridiction cantonale n'apparaît pas arbitraire. A cet égard, on précisera qu'une appréciation des preuves ne saurait être considérée comme arbitraire du seul fait qu'une autre solution que celle de l'autorité de recours de première instance paraît concevable, voire même préférable; encore faut-il que la solution retenue par celle-ci apparaisse insoutenable ou en contradiction manifeste avec la situation effective (cf. ATF 129 I 8 consid. 2.1 p. 9; 127 I 54 consid. 2b p. 56), ce qui n'est pas le cas en l'espèce.

Certes, la juridiction cantonale n'a pas tenu compte dans son appréciation de la circonstance que l'assuré s'était déjà acquitté d'une partie des honoraires du médecin-dentiste avant de s'adresser à sa caisse-maladie. La prise en considération de ce fait ne permet cependant pas de qualifier d'insoutenable le résultat de l'appréciation des preuves de la juridiction cantonale, selon laquelle l'assuré, eût-il été informé correctement, aurait adopté un comportement différent qui n'eût pas porté préjudice à ses intérêts. Les paiements en question peuvent avoir été effectués par l'intimé afin de garantir à ses yeux que le médecin-dentiste le soigne effectivement, malgré la longue liste d'attente des patients et la difficulté d'obtenir un rendez-vous. On ne saurait en déduire forcément, comme le voudrait la recourante, que l'intimé aurait été prêt à prendre en charge l'ensemble des frais du traitement ou qu'il n'aurait pas annulé l'intervention chirurgicale prévue s'il avait su ne pas pouvoir en obtenir le remboursement de la part de l'assurance obligatoire des soins.

4.3 Il résulte de ce qui précède que les conditions auxquelles l'intimé peut se prévaloir de son droit à la protection de la bonne foi en relation avec une violation du devoir de conseils de l'assureur social sont réalisées en l'espèce. Pour le reste, les parties ne contestent pas, à juste titre, les considérations des premiers juges sur les conséquences de la garantie à la protection de la bonne foi pour l'intimé et sur l'application, dans ce contexte, de l'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS. L'intimé a donc droit à la prise en charge du traitement dentaire litigieux dans son principe.

4.4 En ce qui concerne en revanche l'étendue de la prise en charge, il convient d''admettre la conclusion subsidiaire de la recourante tendant à ce qu'elle soit libérée du paiement des frais de traitement afférents à la période antérieure au 18 octobre 2006. La protection de la bonne foi de l'assuré en relation avec la violation du devoir de conseils de l'assureur social suppose que le premier ait pris des dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un préjudice en raison d'une information fausse ou d'un défaut d'information de la part du second. Les dispositions, à savoir les dépenses que l'intimé a effectuées avant même de s'adresser à son assureur-maladie et avant que celle-ci n'ait eu connaissance du traitement à l'étranger par la demande de prise en charge du 18 octobre 2006 ne sont pas en relation avec la violation du devoir de conseils de la caisse-maladie. L'intimé aurait en effet dû engager ces dépenses, même s'il avait été informé par la recourante. Celle-ci ne peut dès lors être tenue d'assumer les conséquences du défaut d'information qu'à partir du moment où elle a été interpellée par l'assuré et reçu les indications au vu desquelles elle aurait dû rendre l'assuré attentif au fait que son comportement pouvait
mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations (consid. 3.2 supra). Le remboursement des frais de traitement par la recourante ne peut donc porter que sur les coûts survenus postérieurement au 18 octobre 2006. Le jugement entrepris doit être réformé dans cette mesure, de sorte que le recours se révèle partiellement bien fondé.

5.
Vu l'issue du litige, les frais de justice sont répartis par moitié entre les parties (art. 66 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est partiellement admis. Le chiffre 4 du dispositif du jugement du 17 décembre 2008 du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève est réformé en ce sens que la recourante est condamnée à prendre en charge le traitement implantaire effectué par le docteur A.________ ainsi que le coût des examens médicaux y relatifs, aux conditions prévues par la LAMal, à l'exception des frais survenus avant le 18 octobre 2006.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis pour 250 fr. à la charge de la recourante et pour 250 fr. à la charge de l'intimé.

3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 14 octobre 2009

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:

Meyer Moser-Szeless

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 96 Ausländisches Recht - Mit der Beschwerde kann gerügt werden:
^a	ausländisches Recht sei nicht angewendet worden, wie es das schweizerische internationale Privatrecht vorschreibt;
^b	das nach dem schweizerischen internationalen Privatrecht massgebende ausländische Recht sei nicht richtig angewendet worden, sofern der Entscheid keine vermögensrechtliche Sache betrifft.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
¹	Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
²	Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
^a	die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
^b	die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.91
³	Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.92

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 27 Aufklärung und Beratung - 1 Die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen sind verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären.
¹	Die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen sind verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären.
²	Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Für Beratungen, die aufwendige Nachforschungen erfordern, kann der Bundesrat die Erhebung von Gebühren vorsehen und den Gebührentarif festlegen.
³	Stellt ein Versicherungsträger fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon Kenntnis.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
^a	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
^b	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
^c	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
²	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
^a	Erkrankungen der Zähne:
^a1	Idiopathisches internes Zahngranulom,
^a2	Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
^b	Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
^b1	Präpubertäre Parodontitis,
^b2	Juvenile, progressive Parodontitis,
^b3	Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
^c	Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
^c1	Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
^c2	Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
^c3	Osteopathien der Kiefer,
^c4	Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
^c5	Osteomyelitis der Kiefer;
^d	Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
^d1	Kiefergelenksarthrose,
^d2	Ankylose,
^d3	Kondylus- und Diskusluxation;
^e	Erkrankungen der Kieferhöhle:
^e1	In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
^e2	Mund-Antrumfistel;
^f	Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
^f1	Schlafapnoesyndrom,
^f2	Schwere Störungen des Schluckens,
^f3	Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19^a Geburtsgebrechen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:192
¹	Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:192
^a	die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind;
^b	die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG193, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.
²	Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:
¹	Dysplasia ectodermalis;
¹⁰	Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis);
¹¹	Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien;
¹²	Myositis ossificans progressiva congenita;
¹³	Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte);
¹⁴	Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten;
¹⁵	Angeborene Nasen- und Lippenfistel;
¹⁶	Proboscis lateralis;
¹⁷	Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist;
¹⁸	Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;
¹⁹	Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;
²	Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus;
²⁰	Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn:
²¹	Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;
²²	Prognathia inferior congenita, sofern:
²³	Epulis des Neugeborenen;
²⁴	Choanalatresie;
²⁵	Glossoschisis;
²⁶	Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;
²⁷	Angeborene Zungenzysten und -tumoren;
²⁸	Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);
^28a	Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.
²⁹	Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel);
³	Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex);
³⁰	Haemangioma cavernosum aut tuberosum;
³¹	Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist;
³²	Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien;
³³	Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);
³⁴	Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie);
³⁵	Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita);
³⁶	Angeborene Epilepsie;
³⁷	Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch);
³⁸	Kongenitale Paralysen und Paresen;
³⁹	Ptosis palpebrae congenita;
⁴	Angeborene Dysostosen;
⁴⁰	Aplasie der Tränenwege;
⁴¹	Anophthalmus;
⁴²	Angeborene Tumoren der Augenhöhle;
⁴³	Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie;
⁴⁴	Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes;
⁴⁵	Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);
⁴⁶	Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen);
⁴⁷	Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);
⁴⁸	Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);
⁴⁹	Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);
⁵	Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist;
⁵⁰	Neurofibromatose;
⁵¹	Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe);
⁵²	Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);
⁵³	Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
⁶	Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist;
⁷	Angeborene Schädeldefekte;
⁸	Kraniosynostosen;
⁹	Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel);

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183):
¹	Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183):
^a	Erkrankungen des Blutsystems:
^a1	Neutropenie, Agranulozytose,
^a2	Schwere aplastische Anämie,
^a3	Leukämien,
^a4	Myelodysplastische Syndrome (MDS),
^a5	Hämorraghische Diathesen;
^b	Stoffwechselerkrankungen:
^b1	Akromegalie,
^b2	Hyperparathyreoidismus,
^b3	Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
^b4	Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
^c	Weitere Erkrankungen:
^c1	Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
^c2	Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
^c3	Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
^c4	Papillon-Lefèvre-Syndrom,
^c5	Sklerodermie,
^c6	AIDS,
^c7	Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;
^d	Speicheldrüsenerkrankungen;
^e	...
²	Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.