K_14/01 - 2002-10-14 - Krankenversicherung

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 14/01

Urteil vom 14. Oktober 2002
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke

Parteien
H.________, 1964, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rolf Zwahlen, Schulhausstrasse 8, 8600 Dübendorf 2,

gegen

Die Eidgenössische Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Stans

(Entscheid vom 30. Oktober 2000)

Sachverhalt:
A.
Die 1964 geborene H.________ ist bei der Eidgenössischen Gesundheitskasse (nachfolgend: EGK) krankenversichert. Im Verlaufe einer Schwangerschaft musste sie auf Grund einer tiefen Beinvenenthrombose während einer Woche im Februar 1999 im Spital X.________ hospitalisiert werden. Nach der Entlassung aus dem Spital erfolgte bis sechs Wochen nach der Geburt ihres Kindes im Juni 1999 eine tägliche Behandlung mit Fragmin, einem Medikament zur Antikoagulation.

Am 19. Oktober 1999 verfügte die EGK, das Medikament Fragmin zähle nicht zu den besonderen Leistungen bei Mutterschaft gemäss Art. 13 bis

16 KLV; demzufolge sei auf dieses Medikament die Jahresfranchise resp. die Kostenbeteiligung von 10 % geschuldet. Dagegen erhob H.________ am 7. November 1999 Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 11. November 1999 hielt die EGK an ihrer Auffassung fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden mit Entscheid vom 30. Oktober 2000 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt H.________ beantragen, unter Aufhebung der Verfügung vom 19. Oktober 1999, des Einspracheentscheides vom 11. November 1999 sowie des Entscheides des Verwaltungsgerichts des Kantons Nidwalden sei festzustellen, dass auf das Medikament Fragmin im vorliegenden Fall gestützt auf Art. 64 Abs. 7 KVG keine Jahresfranchise und keine Kostenbeteiligung von 10 % geschuldet sei, unter Zusprache einer angemessenen Umtriebs- und Prozessentschädigung für das Einsprache-, das vorinstanzliche und das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht.

Die EGK schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung (nachfolgend: BSV) deren Gutheissung beantragt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei: a. Krankheit; b. Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt; c. Mutterschaft. Nach Art. 2 Abs. 1 ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Abs. 1). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat (Abs. 2). Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter (Abs. 3). Gemäss Art. 29 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der
teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit. b) und die notwendige Stillberatung (lit. c). Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen dazu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte seine Kompetenz in der Vollziehungsverordnung an das Eidg. Departement des Innern (Art. 33 lit. d KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die besonderen Leistungen bei Mutterschaft in den Art. 13 bis 16 geregelt. Auf Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG).
2.
Streitig ist, ob die EGK berechtigt ist, der Versicherten auf den Leistungen für die medikamentöse Therapie mit Fragmin wegen Komplikationen während der Schwangerschaft eine Kostenbeteiligung in Rechnung zu stellen.
2.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Schwangerschaft habe bei ihr eine tiefe Beinvenenthrombose und diese wiederum eine Hospitalisation und die fragliche medikamentöse Behandlung ausgelöst. Damit sei grundsätzlich klar, dass es sich bei der medikamentösen Behandlung um eine Leistung bei Mutterschaft handle, definiere sich doch der Begriff der Mutterschaft als die Zeitspanne von der Entstehung der Schwangerschaft über die Geburt bis zum Abschluss der sog. Wochenbettpflege. Der Gesetzgeber verstehe unter Mutterschaft nicht nur die physiologische Schwangerschaft und Geburt, sondern unterscheide nicht zwischen pathologischen und physiologischen Verläufen der Schwangerschaft. Zudem verweise Art. 64 Abs. 2 auf die "Leistungen bei Mutterschaft" und damit auf den ganzen Art. 29 KVG, welchem zufolge auch "die gleichen Leistungen wie bei Krankheit" zu den Pflichtleistungen bei Mutterschaft gehören. Der Gesetzgeber habe klarerweise durch die Befreiung von der Kostenbeteiligung nicht nur die präventiven Kontrolluntersuchungen sicherstellen wollen, sondern auch die notwendigen der Behandlung im Zuge der Schwangerschaft auftretender Erkrankungen. Zu Recht verweise Art. 64 Abs. 7 KVG nicht nur auf die besonderen Leistungen bei
Mutterschaft sondern auch auf die Leistungen bei Mutterschaft an sich.
2.2 Diese Auffassung trifft nicht zu. Das Gesetz unterscheidet in Art. 1 KVG zwischen Krankheit, Unfall und Mutterschaft. In Art. 2 KVG umschreibt es die Begriffe der Krankheit (Abs. 1) und des Unfalles (Abs. 2) in ihrem Wesensgehalt, während der Begriff der Mutterschaft nicht definiert, sondern lediglich dessen (zeitlicher) Umfang bestimmt wird (Absatz 3). Auf Grund dieser Bestimmungen ist von Mutterschaft im Sinne des Gesetzes auszugehen, soweit diese nicht pathologisch verläuft; was hingegen einem pathologischen Geschehen zugeordnet werden kann, fällt unter Krankheit. Art. 29 KVG hält an der Unterscheidung zwischen Krankheit und Mutterschaft fest. Bei Mutterschaft werden die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, wie sie etwa im Leistungskatalog von Art. 25 umschrieben sind, übernommen. Zusätzlich werden die Kosten für die besonderen Leistungen bei Mutterschaft, die in Art. 29 Abs. 2 KVG näher ausgeführt werden, vergütet. Mit anderen Worten stellt die normal verlaufende Schwangerschaft keine Krankheit im Sinne des KVG dar. Sie ist einer solchen lediglich insofern gleichgestellt, als die Kasse unter bestimmten Voraussetzungen die gleichen Leistungen zu erbringen hat wie bei Krankheit (Art. 29 Abs. 1 KVG). Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat denn auch in BGE 127 V 268 entschieden, dass im neuen wie im alten Recht nach KUVG zwischen normaler Schwangerschaft und einer Schwangerschaft mit Komplikationen differenziert wird, mithin diese Unterscheidung auch in Art. 64 Abs. 7 KVG ihren Niederschlag findet, und deshalb die Behandlungskosten von Schwangerschaftskomplikationen der Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten unterliegen. Dabei ist die Unterscheidung der Leistungspflicht für normale und für Schwangerschaften mit Komplikationen mit der ratio legis der Befreiung von der Kostenbeteiligung bei Mutterschaftsleistungen vereinbar (Erw. 4). Schliesslich besteht für eine Praxisänderung auch kein Anlass (Erw. 5). Deshalb können auch nicht sämtliche Leistungen, die bei Schwangerschaftskomplikationen erbracht werden, zu den Mutterschaftsleistungen nach Art. 29 KVG gezählt und von der Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 7 KVG ausgeschlossen werden. Damit ergibt sich, dass die EGK der Versicherten für die medikamentöse Behandlung zu Recht eine Kostenbeteiligung auferlegt hat.
2.3
2.3.1 Auch die Ausführungen des BSV vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Wenn in der Begriffsumschreibung von Art. 2 Abs. 3 KVG die Mutterschaft die gesamte Schwangerschaft, die Niederkunft und die Erholungszeit der Mutter umfasst, so wird damit der Umfang im zeitlichen Verlauf, angefangen bei der Schwangerschaft bis zum Ende der Erholungszeit der Mutter, umschrieben. Daraus lässt sich nicht der geringste Hinweis gewinnen, dass Leistungen bei Krankheit in denjenigen bei Mutterschaft inbegriffen wären. Die Leistungen bei Mutterschaft haben gemäss Rechtsprechung (BGE 127 V 268 ) gerade nicht den umfassenden Sinn von "während der Schwangerschaft".
2.3.2 Daraus, dass in Art. 13 ff . KLV Leistungen sowohl bei normaler als auch bei Risikoschwangerschaft vorgesehen werden, lässt sich ebenso wenig etwas ableiten, da es sich bei diesen besonderen Leistungen bei Mutterschaft, wie erwähnt, gerade nicht um Leistungen bei Krankheit handeln kann. Die Risikoschwangerschaft bedeutet denn auch nicht, dass eine Komplikation bereits manifest geworden ist; insofern ist der Begriff der Risikoschwangerschaft von einer Schwangerschaft mit Komplikationen, die bei der Leistungspflicht als Krankheit betrachtet werden, zu unterscheiden. Sollten in Art. 13 ff . KLV Krankenpflegeleistungen enthalten sein, wären sie durch die Delegation von Art. 33 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV nicht gedeckt, da die Delegation nur für die besonderen Leistungen bei Mutterschaft erfolgte, so dass sie gesetzwidrig wären (vgl. Erw. 1 hievor). Wie es sich damit verhält, braucht indes nicht untersucht zu werden, da sich im vorliegenden Fall die strittigen Leistungen nicht auf diese Bestimmungen abstützen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 14. Oktober 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
¹	Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
^1bis	Die Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.230
²	Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
^a	einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
^b	10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
³	Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
⁴	Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
⁵	Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
⁶	Der Bundesrat kann:
^a	für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
^b	für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;
^c	die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;
^d	einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
⁷	Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
^a	Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;
^b	Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.232
⁸	Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.233

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 1 - 1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
¹	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
²	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
^a	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
^b	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
^c	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
^d	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
^e	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 29 Mutterschaft - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft;
^b	die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;
^c	die notwendige Stillberatung;
^d	die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:128
^a	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
^b	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
^c	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
^d	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
^e	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
^f	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
^g	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
^h	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
ⁱ	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:128
^a	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
^b	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
^c	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
^d	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
^e	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
^f	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
^g	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
^h	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
ⁱ	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

KLV:	13 13^bis
KVG:	1 2 13^bis 25 29 33 64 96
KVV:	33