9C_618/2009

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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 618/2009

Arrêt du 14 avril 2010
IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président,
Kernen et Pfiffner Rauber.
Greffière: Mme Moser-Szeless.

Participants à la procédure
N.________,
représentée par Me Aba Neeman, avocat,
recourante,

contre

La Caisse Vaudoise Groupe Mutuel,
Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 26 mars 2009.

Faits:

A.
N.________, est affiliée à la caisse-maladie La Caisse Vaudoise (ci-après: la caisse) notamment pour l'assurance-obligatoire des soins. Par lettre du 13 mai 2007, elle a requis de la caisse la prise en charge d'une intervention de reconstruction du sein gauche après mastectomie selon la méthode « Diep », à laquelle elle envisageait de se soumettre auprès de l'établissement X.________, à T.________, où opérait le docteur B.________. D'après celui-ci, l'intervention préconisée était médicalement indiquée (rapport du 3 mai 2007). En réponse, la caisse a informé l'assurée que X.________ n'était pas un établissement reconnu au sens de la LAMal, de sorte qu'aucune prestation ne pouvait être allouée lors d'un séjour dans cette clinique (courriel et lettre des 3 et 12 septembre 2007).

Priée par l'assurée de revoir sa position, la caisse a, par décision du 16 octobre 2007 confirmée par opposition le 30 janvier 2008, refusé la prise en charge sollicitée. Entre-temps, N.________ a séjourné à l'établissement X.________ du 3 au 9 décembre 2007, où elle a été opérée par le docteur B.________. Elle a par ailleurs informé la caisse qu'elle comptait poursuivre le traitement auprès de ce médecin à la clinique Z._______, à C.________, où il allait désormais exercer (courrier du 8 janvier 2008).

B.
Saisi d'un recours formé par N.________ contre la décision sur opposition de la caisse, le Tribunal cantonal, Cour des assurances sociales, du canton de Vaud l'a rejeté par jugement du 26 mars 2009. En substance, il a retenu que le traitement litigieux avait été dispensé dans un établissement qui ne faisait pas partie de la planification hospitalière établie par le canton de Vaud, de sorte qu'il ne pouvait être pris en charge. De plus, il existait un autre traitement approprié (méthode « Tram ») que celui choisi par l'assurée et qui était disponible dans divers établissements reconnus « à charge de l'assurance obligatoire des soins », de sorte qu'il n'y avait pas lieu de l'écarter au profit de la méthode « Diep », pratiquée à l'établissement X.________.

C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public, N.________ demande au Tribunal fédéral d'annuler le jugement cantonal et, en substance, de reconnaître son droit à la prise en charge par la caisse du traitement suivi en décembre 2007.

La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique n'a pas déposé d'observations.

Considérant en droit:

1.
1.1 Le mémoire de recours doit contenir les conclusions et les motifs à l'appui de celles-ci (art. 42 al. 1

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
1	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
1bis	Wurde in einer Zivilsache das Verfahren vor der Vorinstanz in englischer Sprache geführt, so können Rechtsschriften in dieser Sprache abgefasst werden.14
2	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 15 16
3	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
4	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201617 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
b	die Art und Weise der Übermittlung;
c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.18
5	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
6	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
7	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

LTF). Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit (art. 42 al. 2

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
1	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
1bis	Wurde in einer Zivilsache das Verfahren vor der Vorinstanz in englischer Sprache geführt, so können Rechtsschriften in dieser Sprache abgefasst werden.14
2	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 15 16
3	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
4	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201617 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
b	die Art und Weise der Übermittlung;
c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.18
5	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
6	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
7	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

LTF). Pour satisfaire à l'obligation de motiver, le recourant doit discuter les motifs de la décision entreprise et indiquer précisément en quoi il estime que l'autorité précédente a méconnu le droit; il faut qu'à la lecture de son exposé, on comprenne clairement quelles règles de droit auraient été, selon lui, transgressées par l'autorité cantonale (cf. ATF 134 II 244 consid. 2.1 p. 245 s.; 134 V 53 consid. 3.3 p. 60).
Selon la jurisprudence, un mémoire de recours ne satisfait pas aux exigences minimales fixées à l'art. 42 al. 2

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
1	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
1bis	Wurde in einer Zivilsache das Verfahren vor der Vorinstanz in englischer Sprache geführt, so können Rechtsschriften in dieser Sprache abgefasst werden.14
2	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 15 16
3	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
4	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201617 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
b	die Art und Weise der Übermittlung;
c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.18
5	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
6	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
7	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

LTF lorsque sa motivation reprend mot pour mot l'argumentation déjà développée devant la juridiction inférieure et que, partant, le recourant ne discute pas les motifs de la décision entreprise et n'indique pas - même succinctement - en quoi ceux-ci méconnaissent le droit selon lui (ATF 134 II 244 consid. 2.3 p. 247).

1.2 En l'occurrence, la recourante reprend pratiquement mot pour mot aux ch. 1 (p. 9 à 14) et 2.1 à 2.4 (p. 14 à 17) de la partie « motivation du recours » (chapitre 2, ch. III) de son mémoire de recours l'argumentation qu'elle a déjà développée dans son écriture destinée à la juridiction cantonale (ch. 3.1 et 3.2.1 à 3.2.4 de la partie « Chapitre 3. Droit. Au fond » [section 2, ch. III]). Dans cette mesure, le recours en matière de droit public (intitulé à tort « recours de droit public ») ne satisfait pas aux conditions de motivation requises.

2.
Cela étant, la recourante s'en prend sur trois points aux motifs du jugement entrepris.

2.1 Sous ch. 1 in fine (p. 14) de son mémoire, la recourante reproche à la juridiction cantonale d'avoir constaté que « d'autres traitement que celui choisi selon la méthode DIEP étaient tout autant appropriés et disponibles dans divers établissements reconnus à charge de l'assurance obligatoire des soins », sans avoir mis en oeuvre une expertise pour démontrer ses constatations.

Ce grief ne lui est d'aucun secours. Il est constant en effet que l'établissement sanitaire auprès duquel la recourante a suivi, du 3 au 9 décembre 2007, le traitement dont la prise en charge fait l'objet du présent litige ne figurait pas sur la liste du canton de Vaud fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats au sens de l'art. 39 al. 1 let. e

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen - 1 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:

LAMal (dont la teneur a été exposée dans le jugement attaqué auquel il suffit de renvoyer). Selon la jurisprudence, l'institution qui ne figure pas sur la liste hospitalière d'un canton n'est pas légitimée à facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins les coûts causés par le séjour d'assurés, aucune dérogation par voie d'interprétation au sens littéral de l'art. 39 al. 1 let. e

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen - 1 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:

LAMal n'étant possible (arrêt K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 3.3, in SVR 2006 KV n° 30 p. 107; voir aussi GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 2e éd., p. 652 n° 772). Par conséquent, comme l'a admis à juste titre la juridiction cantonale, l'établissement X.________ n'était pas admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, de sorte que la recourante ne saurait prétendre une prise en charge par l'intimée des prestations qui lui ont été
fournies dans cet établissement. Aussi, le reproche de la recourante relatif au caractère plus approprié de l'une ou l'autre des deux méthodes chirurgicales en question (« Diep » ou « Tram ») n'est-il pas déterminant, puisque l'examen de cette question demeure secondaire à celui de la qualité de fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins de l'établissement qu'elle a choisi.

2.2 Sous ch. 2.2 in fine (p. 16) de son écriture, la recourante soutient ensuite que la juridiction cantonale n'est pas entrée en matière sur son argumentation fondée sur la jurisprudence de la Cour de Justice des Communautés européennes (CJCE), alors qu'elle aurait dû examiner si l'assurée pouvait prétendre à la prise en charge des frais litigieux, puisqu'elle avait droit à un traitement à l'étranger conformément à la jurisprudence de droit communautaire.
Ce grief est mal fondé, dès lors que les premiers juges ont expliqué de manière pertinente pour quelle raison il n'y avait pas lieu d'examiner la situation de la recourante sous l'angle de la libre circulation des personnes et des arrêts de la CJCE y relatifs. A leur suite, il suffit de constater que le présent litige relève d'une situation d'ordre purement interne, l'ensemble des faits déterminants se cantonnant à l'intérieur de la Suisse: il ressort des constatations de la juridiction cantonale, qui lient le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
1	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.96

LTF), que la recourante est suissesse, domiciliée en Suisse et que les prestations en cause ont été effectuées en Suisse. A défaut d'avoir exercé, dans ce contexte, son droit de circuler ou de séjourner sur le territoire d'un Etat partie à l'Accord entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) - ne serait-ce que très ponctuellement dans le cadre de la libre prestation des services -, la recourante ne saurait se prévaloir du principe de la libre circulation des personnes et des droits qui en découlent. Elle ne fait, du reste, valoir aucun élément déterminant qui
justifierait de reconnaître un facteur de rattachement à l'une quelconque des situations envisagées par le droit communautaire de la sécurité sociale; la seule circonstance invoquée que son chirurgien exercerait également dans un hôpital à l'étranger n'est pas pertinente, puisque l'intervention chirurgicale litigieuse a eu lieu en Suisse.

2.3 Enfin, la recourante fait valoir (ch. 2.5 p. 18 de son recours) que la juridiction cantonale n'a à tort pas examiné le grief tiré de la violation par l'intimée de l'obligation de renseigner. Elle prétend par ailleurs que la caisse était vraisemblablement au courant du fait que le docteur B.________ allait exercer son art à la clinique Z._______, établissement conventionné, dès le début de l'année 2008, et aurait dû l'en informer, en l'invitant à fixer la date de l'intervention à un moment ultérieur en 2008, soit à une date où elle aurait pu bénéficier des soins dans un établissement hospitalier figurant sur la liste hospitalière vaudoise.

L'autorité de recours de première instance n'a certes pas répondu expressément à l'argument invoqué en instance cantonale par la recourante, selon lequel l'intimée « se devait de renseigner N.________ sur la possibilité pour elle de se rendre à l'étranger afin de subir l'intervention DIEP envisagée et cela sous la couverture de la Caisse Vaudoise ». Dès lors que la juridiction cantonale a toutefois nié le droit de la recourante à la prise en charge du traitement en cause s'il avait été effectué à l'étranger, parce que les conditions de l'art. 34 al. 2

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.

LAMal n'étaient pas réalisées, on peut déduire de ses considérations qu'elle rejetait également, du moins implicitement, le grief de la recourante. Puisque l'assurée ne pouvait prétendre, de l'avis des premiers juges, au remboursement des frais d'un traitement identique suivi à l'étranger, la caisse-maladie n'avait pas à l'informer de l'absence d'un tel droit, ce d'autant moins d'ailleurs que seul était en cause le traitement effectué en Suisse. Il s'agit là d'une motivation suffisante au regard des exigences posées par la jurisprudence en la matière (cf. ATF 134 I 83 consid. 4.1 p. 88 et les arrêts cités).

Quant à l'argumentation que la recourante entend tirer de la connaissance qu'aurait eue l'intimée du changement professionnel du docteur B.________, elle ne saurait être suivie. Outre qu'elle relève d'une simple allégation de la recourante, elle repose sur une interprétation par trop extensive du devoir de conseils de l'assureur-maladie au sens de l'art. 27 al. 2

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 27 Aufklärung und Beratung - 1 Die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen sind verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären.
1	Die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen sind verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären.
2	Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Für Beratungen, die aufwendige Nachforschungen erfordern, kann der Bundesrat die Erhebung von Gebühren vorsehen und den Gebührentarif festlegen.
3	Stellt ein Versicherungsträger fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon Kenntnis.

LPGA. Ce devoir comprend l'obligation de rendre la personne intéressée attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). En l'occurrence, l'intimée a pleinement satisfait à ce devoir, puisqu'elle a d'emblée, par courriel du 3 septembre 2007 puis lettre du 12 septembre suivant, averti la recourante avant l'intervention envisagée que celle-ci ne pouvait être prise en charge par l'assurance obligatoire des soins parce que l'établissement choisi n'était pas reconnu comme fournisseur de prestations au sens de la LAMal.

3.
Au regard de ce qui précède, le recours est mal fondé. Vu l'issue de la procédure, la recourante doit en supporter les frais.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 14 avril 2010

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:

Meyer Moser-Szeless