9C_413/2012 - 2013-02-14 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C_413/2012

Urteil vom 14. Februar 2013
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Verfahrensbeteiligte
H.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Stefan Rolli,
Beschwerdeführerin,

gegen

SUPRA Krankenkasse,
Chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid
des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung,
vom 28. März 2012.

Sachverhalt:

A.
H.________, geboren 1954, leidet seit vielen Jahren an Multipler Sklerose (MS). Mit Verfügung vom 24. Mai 2011 lehnte die Supra eine Kostenübernahme für eine stationäre Rehabilitation in L.________ im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Nachdem H.________ hiegegen hatte Einsprache erheben lassen, holte die Supra Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte Dr. med. B.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 19. August 2011, sowie Dr. med. S.________, FMH für Rechtsmedizin, vom 22. August 2011, ein. Mit Entscheid vom 23. August 2011 wies sie die Einsprache ab, soweit sie darauf eintrat.

B.
H.________ liess beschwerdeweise die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 23. August 2011 sowie die Zusprechung der "gesetzlichen KVG-Leistungen", namentlich Kostenübernahme für einen vierwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthalt in L.________ beantragen. Eventuell sei unter Aufhebung des Einspracheentscheides die Sache zur weiteren Abklärung an die Supra zurückzuweisen und gestützt darauf über ihren Leistungsanspruch neu zu verfügen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde mit Entscheid vom 28. März 2012 ab.

C.
H.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen, namentlich Kostengutsprache für einen vierwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthalt im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff . BGG) kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f . BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Im angefochtenen Entscheid werden die gesetzlichen Bestimmungen betreffend den Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Grundsatz (Art. 24 in Verbindung mit Art. 32 -34 KVG) und insbesondere bei ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und bei stationärem Spitalaufenthalt (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 KVG) sowie die Rechtsprechung zu den Voraussetzungen der Leistungspflicht für die stationäre Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation zutreffend dargelegt (BGE 126 V 323 E. 2c und d S. 326, 120 V 200 E. 6a S. 206).

3.
Streitig ist, ob das kantonale Gericht zu Recht einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Vergütung der Kosten für eine stationäre vierwöchige Rehabilitation in L.________ verneint hat.

3.1 Die Vorinstanz erwog, gestützt auf die beweiskräftigen vertrauensärztlichen Beurteilungen der Dres. med. S.________ und B.________ sei davon auszugehen, dass die Versicherte nur erholungs-, nicht aber stationär rehabilitationsbedürftig sei. Das Gericht stellte fest, bereits die stationäre Rehabilitation im Jahre 2008 habe keine wesentliche Verbesserung der Funktionsfähigkeiten mehr erzielen können, die objektiven Befunde seien beim Austritt praktisch unverändert gewesen. Gleiches gelte für eine stationäre Behandlung im Spital M.________ (vom 18. Juli bis 13. August 2011). In Anbetracht der weit fortgeschrittenen MS-Erkrankung sei überwiegend wahrscheinlich auch im Rahmen eines weiteren stationären Aufenthaltes keine Verbesserung oder Wiedererlangung der Funktionsfähigkeiten mehr zu erwarten, weshalb ein Rehabilitationspotenzial und damit eine Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG zu verneinen sei (was auch Dr. med. P.________, Facharzt FMH für Neurologie, bestätige). Die Vertrauensärzte hätten nachvollziehbar dargelegt, dass ein Reha-Aufenthalt einen MS-Schub nicht verhindern oder aufschieben könne. Subjektive Wahrnehmungen und Erfolgserlebnisse seien für die Beurteilung des Rehabilitationspotenzials nicht zu
berücksichtigen. Auch das Erörtern von therapeutischen Massnahmen bzw. das blosse Erarbeiten eines Behandlungskonzepts vermöge kein Rehabilitationspotenzial zu begründen. Die grundlegenden Anspruchsvoraussetzungen der Wirksamkeit, der nach medizinischen Kriterien zu beurteilenden Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit gälten auch für schwer MS-Kranke.

3.2 Die Versicherte rügt, das kantonale Gericht habe "unterschlagen"; dass die medizinische Rehabilitation bei Chronischkranken insbesondere der Erhaltung und lediglich allenfalls der Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens diene. Gestützt auf die Beurteilung des Dr. med. O.________, Facharzt für Neurologie FMH, sei ein Rehabilitationspotenzial zu bejahen. Dr. med. N.________, Innere Medizin FMH, habe deutlich dargelegt, dass die bisherigen Rehabilitationsaufenthalte starken Einfluss auf den Gesundheitszustand gehabt hätten. Seit ihr diese verwehrt würden - und zusätzlich die (ambulante) Therapie gekürzt worden sei -, sei ihr Gesundheitszustand deutlich instabiler geworden und sie habe vermehrt ambulante sowie stationäre ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen müssen. Den ärztlichen Beurteilungen, namentlich auch des Dr. med. P.________ vom 13. September und 14. November 2011 sei zu entnehmen, dass die bisherigen Reha-Aufenthalte (mit Ausnahme des Aufenthaltes im Spital M.________, wo lediglich eine medikamentöse Therapie stattgefunden habe, die wegen Medikamentenunverträglichkeit erfolglos geblieben sei) eine Erhaltung und Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens bewirkten, weshalb ein Rehabilitationspotenzial
klar ausgewiesen sei. Die vorinstanzliche Beweiswürdigung verletze die bundesrechtlichen Vorgaben und sei willkürlich.

4.
4.1 Wie das kantonale Gericht zutreffend erwog, wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG im Gesetz nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c S. 326 f.). Nach Lehre (Gebhard Eugster. Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV Soziale Sicherheit, 2. A., 2007, Rz. 403 ff. S. 530) und Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 173 S. 286 E. 3c, Urteil 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.1) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (Urteile K 190/00 vom 22. August 2001 und K 184/00 vom 9. Oktober 2001, je E. 1d mit Hinweisen).
Bei Chronischkranken dient sie insbesondere der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens (z.B. Urteil 9C_193/2007 vom 11. Januar 2008 E. 3). Ein Rehabilitationspotenzial setzt somit voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen - wenigstens - mit einer Stabilisierung.

4.2 Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c S. 327a, Urteil K 180/00 vom 22. August 2001 E. 1b). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (Urteil 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen auf BGE 126 V 323 und Kieser, Die ärztliche Anordnung der Spitalbehandlung aus rechtlicher Sicht, in: Schaffhauser/Schlauri, Medizin und Sozialversicherung im Gespräch, 2006, N. 7 und 28). Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen
medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil K 180/00 vom 22. August 2001 E. 2b; Eugster, a.a.O., Rz. 405 S. 531).

5.
5.1 Die Versicherte leidet an MS und damit an einer (schubweise verlaufenden) chronisch-progredienten Krankheit. Eine solche schliesst nicht grundsätzlich ein Rehabilitationspotenzial oder eine Spitalbedürftigkeit aus (letztere ist namentlich dann gegeben, wenn eine schubweise Verschlimmerung des Leidens vorübergehend wieder eine Spitalbedürftigkeit bewirkt; Urteil K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.1; vgl. aber auch Urteile K 44/05 vom 20. Oktober 2005 E. 2.3 und K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.2.1, wo die Notwendigkeit einer "spitalmässigen Infrastruktur" verneint wurde). In keiner Weise wird in Abrede gestellt, dass sich (auch) der letzte stationäre Reha-Aufenthalt insbesondere in psychischer und sozialer Hinsicht positiv ausgewirkt hat. Dass - namentlich bei chronischen Krankheiten - die psychische Dimension die allgemeine Befindlichkeit beeinflussen kann, wie dies Dr. med. N.________ am 8. Dezember 2011 einleuchtend darlegte, ist nachvollziehbar. Gleichwohl vermochte die im Jahr 2008 erfolgte stationäre Rehabilitation unbestritten lediglich eine leichte Verbesserung der motorischen Leistungen und eine leichte Verminderung des spastischen Muskeltonus zu bewirken; in den Tätigkeiten des täglichen Lebens (Activities of Daily
Living [ADL]) war die Beschwerdeführerin auch bei Austritt auf Fremdhilfe angewiesen (Austrittsbericht der Klinik Z.________ vom 22. Juli 2008). Es besteht kein Zweifel, dass eine stationäre Rehabilitation der Progredienz der Krankheit nicht entgegenwirken und insbesondere auch keinen weiteren Schub verhindern könnte (hiezu ausführlich das Schreiben des Dr. med. P.________ vom 14. November 2011). Mit Blick auf die seit 2008 weiter vorangeschrittene Krankheit ist plausibel, dass eine neuerliche stationäre Rehabilitation hinsichtlich Wiedererlangen verlorener oder Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten schlechtere Erfolgsaussichten hätte als die letzte Behandlung in der Klinik Z.________ (vgl. Schreiben des Dr. med. B.________ vom 3. Februar 2011). Zu Recht weist die Beschwerdeführerin allerdings darauf hin, dass bei chronischen und progredient verlaufenden Krankheiten ein Rehabilitationspotenzial bereits dann besteht, wenn medizinische Massnahmen das Funktionsvermögen erhalten oder den Gesundheitszustand zu stabilisieren vermögen (vorangehende E. 4.1). Vor diesem Hintergrund darf auch bei (weit) fortgeschrittenem Krankheitsverlauf ein Rehabilitationspotenzial nicht ohne weiteres verneint werden.

5.2 Indes vermögen ein vorhandenes Rehabilitationspotenzial und die ärztliche Indikation für eine Rehabilitation - welche grundsätzlich die Notwendigkeit rehabilitativer Massnahmen bezeugen - allein nicht zu belegen, dass solche nur stationär erfolgen können (Urteil 9C_193/2007 vom 11. Januar 2008 E. 5). Eine stationäre Rehabilitation geht nur dann zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Massnahmen ausschliesslich stationär erfolgen können und das ambulante Behandlungspotenzial nachgewiesenermassen hinreichend ausgeschöpft worden ist (E. 4.2 hievor; Urteil K 53/04 vom 26. August 2004 E. 4.3.3). Daran fehlt es hier. Zum einen geht aus den medizinischen Akten nicht hervor, die erforderlichen Therapien, die Behandlungsintensität, der Grad der Behinderungen, die Pflegebedürftigkeit oder zusätzlich komplizierende Krankheiten (namentlich die von Dr. med. N.________ am 4. Februar und 14. Juni 2011 angeführten Infekte sowie das Asthma) bedingten den stationären Aufenthalt in einem Rehabilitationszentrum. Dass das ambulante Rehabilitationspotenzial ausgeschöpft wurde, erscheint nicht schon deshalb zweifelhaft, weil nach den unbestritten gebliebenen Ausführungen der Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin -
zusätzlich zur Verneinung des Anspruches auf stationäre Rehabilitation - die Kostenübernahme für die ambulanten (Physio-) Therapien gekürzt hat. Ob dies zu Recht erfolgte, ist hier nicht zu beurteilen. Immerhin ist aber festzuhalten, dass fehlende Spitalbedürftigkeit die Übernahme der Kosten von einzelnen, während des stationären Aufenthaltes beabsichtigten Massnahmen nicht ausschliesst, sondern solche als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen sind, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt sind (vgl. Urteil K 180/00 vom 22. August 2001 E. 2b; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Auch mit Blick auf die von Dr. med. N.________ bestätigte grössere gesundheitliche Labilität der Beschwerdeführerin mit vermehrter Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen seit dem Wegfall der jährlichen stationären Rehabilitationsaufenthalte wird die Beschwerdegegnerin die Indikation für ambulante Rehabilitationsmassnahmen sorgfältig zu prüfen haben.

5.3 Damit bleibt es dabei, dass die vorinstanzlich bestätigte Verneinung des Anspruchs der Beschwerdeführerin im Ergebnis nicht als bundesrechtswidrig bezeichnet werden kann. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 14. Februar 2013

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 82 Principio - Il Tribunale federale giudica i ricorsi:
^a	contro le decisioni pronunciate in cause di diritto pubblico;
^b	contro gli atti normativi cantonali;
^c	concernenti il diritto di voto dei cittadini nonché le elezioni e votazioni popolari.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.87
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.88

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 39 Ospedali e altri istituti - 1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
¹	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
^a	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
^b	dispongono del necessario personale specializzato;
^c	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
^d	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
^e	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
^f	si affiliano a una comunità o comunità di riferimento certificata ai sensi dell'articolo 11 lettera a della legge federale del 19 giugno 2015105 sulla cartella informatizzata del paziente.
²	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.106
^2bis	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.107
^2ter	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.108
³	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).109

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.112 113
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.112 113
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.114
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.115
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.116
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.117
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.118
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.119
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.120
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.