P_8/05 - 2006-02-14 - Prestazioni complementari - Ergänzungsleistungen zur AHV/IV

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
P 8/05

Urteil vom 14. Februar 2006
I. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Borella, Gerichtsschreiberin Hofer

Parteien
F.________, 1955, Beschwerdeführerin, vertreten
durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,

gegen

Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 10. Januar 2005)

Sachverhalt:

A.
Die 1955 geborene F.________ ist Bezügerin von Ergänzungsleistungen. Sie reichte am 22. März 2004 der AHV-Zweigstelle X.________ eine Rechnung der Y.________, Private Hauspflege und Betreuung, Krankenpflege, vom 4. Februar 2004 im Betrag von Fr. 720.- ein, entsprechend 24 Stunden Haushalthilfe zu je Fr. 30.- im Monat Januar 2004. Gleichzeitig gab sie an, aus der Zusatzversicherung "Ambulant" der Krankenkasse Visana für die Haushalthilfe im selben Zeitraum Fr. 400.- erhalten zu haben. Für die restlichen Fr. 320.- beantragte sie sinngemäss Ergänzungsleistungen unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten.

Mit Verfügung vom 6. April 2004 vergütete die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen F.________ Kosten für die Hilfe im Haushalt in der Höhe von Fr. 200.-. Dabei ging sie von ausgewiesenen Krankheitskosten von Fr. 600.- (24 Stunden zu je Fr. 25.-) abzüglich Anteil der Krankenkasse von Fr. 400.- aus. Auf Einsprache der Versicherten hin hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. August 2004 an ihrem Standpunkt fest.

B.
Beschwerdeweise liess F.________ beantragen, es seien ihr die ungedeckten Kosten von Fr. 320.- (24 Stunden Haushalthilfe zu je Fr. 13.35) auszurichten. Zudem seien ihr die Prämien für die Zusatzversicherung für private Haushalthilfe unter dem Titel Gewinnungskosten zurückzuerstatten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die Beschwerde bezüglich der geltend gemachten Krankheits- und Behinderungskosten ab; soweit die Gewinnungskosten betreffend, trat es auf die Beschwerde nicht ein (Entscheid vom 10. Januar 2005).

C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei ihr unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten pro Stunde geleisteter Haushalthilfe ein Betrag von Fr. 13.35 zu vergüten.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Am 11. August 2005 hat das Gericht beim Bundesamt für Sozialversicherung eine Stellungnahme eingeholt. Dieses liess sich am 20. September 2005 vernehmen, verzichtete jedoch darauf, einen Antrag zu stellen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die rechtlichen Grundlagen des Anspruchs auf Ergänzungsleistungen (Art. 2 Abs. 1 und Art. 3 ELG je in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung), insbesondere der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3d Abs. 1 und Abs. 2 ELG in Kraft seit 1. Januar 1998) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

1.2 Gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in der ab 1. Januar 1998 in Kraft stehenden Fassung) werden Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen vergütet. Der Bundesrat hat die ihm in Art. 3d Abs. 4 ELG eingeräumte Kompetenz zur Bezeichnung der Kosten, die nach Art. 3d Abs. 1 ELG vergütet werden können, an das Eidgenössische Departement des Innern delegiert (Art. 19 ELV, in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung). Nach Art. 3 Abs. 1 ELKV (in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung der Abänderungsverordnung vom 17. November 2003) besteht ein Anspruch auf Vergütung der Kosten nach Art. 3d ELG nur, soweit nicht andere Versicherungen für die Kosten aufkommen. Der Bezug einer Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder der Militärversicherung gilt nicht als Kostenvergütung einer anderen Versicherung.

Art. 13 ELKV bestimmt in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung unter der Sachüberschrift "Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause" Folgendes:
"1Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist und von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird, werden vergütet.
2Bei einem nach den Einkommens- oder Vermögensverhältnissen abgestuften Tarif wird nur der tiefste Tarif angerechnet.
3Pflege- und Betreuungskosten, die in einem öffentlichen oder gemeinnützigen Tagesheim, Tagesspital oder Ambulatorium entstanden sind, werden ebenfalls vergütet.
4Kosten für Leistungen privater Träger werden vergütet, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen.
5... (aufgehoben mit Änderung vom 17. November 2003).
6Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt werden bis höchstens 4800 Franken pro Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, welche:
a. nicht im gleichen Haushalt lebt; oder
b. nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt wird.
7Bei einer Vergütung nach Absatz 6 werden Kosten bis 25 Franken pro Stunde berücksichtigt."
Nach Rz 5063.3 der vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung können Kosten von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen (Haushilfe) bis zu 25 Franken pro Stunde übernommen werden. Eine Vergütung der Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen ist auch möglich, wenn der Spitex-Organisation die Anerkennung nach Art. 51 KVV fehlt. In diesem Fall können zusammen mit den Kosten nach Rz 5066.1 pro Kalenderjahr höchstens 4800 Franken vergütet werden. Hat die EL-beziehende Person infolge einer Behinderung Mühe, die notwendigen Haushaltarbeiten (kochen, putzen, waschen usw.) zu verrichten, so können gemäss Rz 5066.1 WEL ausgewiesene Ausgaben für die Hilfe einer Drittperson bis 4800 Franken pro Kalenderjahr geltend gemacht werden.

2.
2.1 Zu unterscheiden ist zwischen häuslicher Krankenpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung (Haushalthilfe), wie sie die Beschwerdeführerin von der Y.________ in Anspruch genommen hat. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten für die Ernährung, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung betreffen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 114). Wie die Vorinstanz richtig festgehalten hat, fällt Haushalthilfe nicht in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenversicherung (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 7 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Abs. 2 KLV; RKUV 1997 Nr. KV 9 S. 251 Erw. 4.1). Hinsichtlich der Haushalthilfe scheidet eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der Leistungspflicht nach KVG. Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und Art. 13 ELKV hat jene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zum Gegenstand, die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG (vollumfänglich) gedeckt sind (SVR 2005 EL Nr. 2
S. 7 Erw. 4.2.2).

2.2 Die Versicherte hat eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung für ambulante Haushalthilfe nach VVG abgeschlossen, die während maximal 30 Tagen pro Kalenderjahr an die Haushalthilfe einen Beitrag von Fr. 50.- pro Tag und während maximal weiteren 30 Tagen pro Kalenderjahr einen Beitrag von Fr. 25.- leistet. Für die acht Tageseinsätze zu je drei Stunden im Januar 2004 hat diese Fr. 400.- (8 x Fr. 50.-) vergütet. Die Leistungen aus der Privatversicherung hat die Vorinstanz als grundsätzlich gegenüber den Ergänzungsleistungen anrechenbar bezeichnet, was von keiner Seite bestritten wird und sich auch nicht beanstanden lässt.

3.
3.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, die Haushalthilfe, welche die Beschwerdeführerin beansprucht habe, sei durch eine anerkannte private Spitex-Organisation erbracht worden, was grundsätzlich nicht daran hindere, die Haushalthilfekosten durch die EL im Sinne von Art. 13 Abs. 6 ELKV zu übernehmen. Mit Art. 13 Abs. 6 in Verbindung mit Abs. 7 ELKV werde sodann nicht eine blosse Obergrenze der Vergütung festgelegt. Vielmehr sei die Limitierung auf einen Stundenansatz so zu verstehen, dass die Ergänzungsleistung Haushalthilfeleistungen bis zu einem Preis von Fr. 25.- pro Stunde zum Existenzminimum zähle. Habe die EL beziehende Person eine kostspieligere Leistung beansprucht, sei der überschiessende Aufwand EL-rechtlich nicht gedeckt. Es handle sich um eine tarifarische Bestimmung mit dem Zweck, anerkennungsfähigen Aufwand nicht nur mittels eines maximalen Jahresaufwandes gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV, sondern zusätzlich auch im Stundenansatz zu begrenzen. Daraus schloss die Vorinstanz, dass die Privatversicherungsleistung nicht vom vollen, der Y.________ geschuldeten Betrag von Fr. 30.-, sondern vom EL-rechtlich maximalen Kostenansatz pro Stunde von Fr. 25.- gemäss Art. 13 Abs. 7 ELKV in Abzug zu bringen sei. Den über die Höchstlimite
hinausgehenden Betrag von Fr. 5.- pro Stunde habe die Versicherte selber zu tragen.

3.2 Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, die Verordnungsbestimmung lasse es zu, dass bei Erschöpfung der Leistungen aus der Zusatzversicherung der Mehrbetrag durch die EL zu begleichen sei, soweit er Fr. 25.- nicht übersteige. Dank der Privatversicherung seien nur Fr. 13.35 (Fr. 400.- : 24 Stunden = Fr. 16.65; Spitexkosten Fr. 30.- pro Stunde ./. Fr. 16.65 = Fr. 13.35) ungedeckt geblieben, welcher Betrag von der Ausgleichskasse zu übernehmen sei.

4.
Streitig ist somit, ob die von der Zusatzversicherung nach VVG geleisteten Fr. 400.- für den Monat Januar 2004 von den gesamten in diesem Monat für die Haushalthilfe entstandenen Kosten von Fr. 720.- abzuziehen sind, wovon die Versicherte ausgeht, oder von den Kosten, welche die EL bezahlt hätte, wenn keine Privatversicherung Leistungen erbracht hätte, mithin von Fr. 600.- (8 x 3 Stunden = 24 Stunden zu je Fr. 25.- = Fr. 600.-), was Verwaltung und Vorinstanz bejahen. Zu prüfen ist zunächst im Sinne der Auslegung, unter welchen Absatz von Art. 13 ELKV die Leistungen der Y.________ zu subsumieren sind.

4.1 In Art. 13 ELKV geht es aufgrund der Sachüberschrift nicht um die ambulante Pflege als Gegensatz zur stationären, sondern um die Pflege zu Hause (AHI 1998 S. 75). Unterschieden wird zwischen Hilfe, Pflege und Betreuung durch öffentliche, gemeinnützige und private Träger (Abs. 1 bis Abs. 4) und der Hilfe und Betreuung im Haushalt durch nicht im gleichen Haushalt lebende (Abs. 6 lit. a) oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzte Personen (Abs. 6 lit. b). Die Entschädigung an Familienangehörige (vgl. den bis 31. Dezember 2003 in Kraft gestandenen Art. 13 Abs. 5 ELKV und den seit 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Art. 13b ELKV mit der Überschrift "Kosten für Pflege und Betreuung durch Familienangehörige") wird separat geregelt, ebenso die Kostenvergütung für direkt angestelltes Pflegepersonal von zu Hause wohnenden Bezügern (vgl. Art. 13a ELKV in Kraft seit 1. Januar 2004). Die Überführung von Art. 13 Abs. 5 ELKV in Art. 13b ELKV wird damit begründet, dass es in Art. 13 ELKV schwergewichtig um Kosten für Leistungen geht, die von Trägern (Organisationen) erbracht werden (AHI 2003 S. 405).

4.2 Gemäss Art. 13 Abs. 6 lit. a ELKV besteht eine Ersatzpflicht für Haushaltarbeiten, wenn die Person, welche die Leistungen erbringt, mit der versicherten Person nicht im gleichen Haushalt lebt. Darunter fallen natürliche Personen wie Bekannte, Nachbarn, Freunde und vertraglich angestellte Hilfskräfte. Art. 13 Abs. 6 lit. b ELKV hat alternativ dazu Personen zum Gegenstand, welche von Organisationen eingesetzt werden, die Haushalthilfe anbieten, aber die Voraussetzungen von anerkannten Spitex-Organisationen nicht erfüllen. Art. 13 ELKV trifft somit eine Unterscheidung zwischen Personen, die Dienste im Haushalt erbringen, aber nicht über anerkannte Spitex-Organisationen eingesetzt werden und solchen, die dies über anerkannte Spitex-Organisationen tun. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden gemäss Art. 51 KVV anerkannt, wenn sie nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen sind (lit. a), ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt haben (lit. b), über das erforderliche Fachpersonal verfügen, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat (lit. c), über Einrichtungen verfügen, die dem Tätigkeitsbereich entsprechen (lit. d) und an
Massnahmen zur Qualitätssicherung nach Art. 77 KVV teilnehmen, die gewährleisten, dass eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende, qualitativ hoch stehende und zweckmässige Krankenpflege erbracht wird (lit. e). Anerkannte Spitex-Organisationen müssen somit die Voraussetzungen für die Gewährleistung umfassender professioneller Hilfe erfüllen.

4.3 Weiter fällt auf, dass mit Bezug auf die in Art. 13 Abs. 6 ELKV genannte Personenkategorie die Höhe der zu berücksichtigenden Vergütung auf Fr. 4800.- im Kalenderjahr und in Abs. 7 auf bis zu Fr. 25.- pro Stunde festgesetzt wurde. In dieser Hinsicht besteht ein Unterschied zu Art. 13 Abs. 1 und Abs. 3 ELKV, wonach die tatsächlich entstandenen Kosten vergütet werden, sofern die betreffende Leistung von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird. Gleiches gilt gemäss Art. 13 Abs. 4 ELKV für Leistungen privater Träger, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat Art. 11 Abs. 3 der Verordnung über den Abzug von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 20. Januar 1971, welcher in der seit 1. Januar 1987 gültig gewesenen Fassung der Abänderungsverordnung vom 16. Juni 1986 den gleichen Wortlaut hatte wie der hier zur Diskussion stehende Art. 13 Abs. 4 ELKV, dahin gehend ausgelegt, dass die von privater Seite erbrachten Leistungen nicht teurer ausfallen dürfen als die entsprechenden Dienste öffentlicher oder gemeinnütziger Träger (BGE 118 V 31 Erw. 4a). Berücksichtigt man zudem, dass Art. 13 Abs. 6 ELKV - im Unterschied zu
Art. 13 Abs. 1 bis 4 ELKV - die Hilfe und Betreuung, nicht aber die Pflege zum Gegenstand hat, ergibt sich, dass es in Art. 13 Abs. 6 ELKV um nicht professionell angebotene Hilfe geht, für welche die Verordnung einen Höchstbetrag festsetzt, und in den Abs. 1 bis 4 um Dienste professioneller Träger. Die Unterscheidung zwischen professionellen und anderen Leistungserbringern mit Bezug auf die Vergütungsregelung macht denn auch durchaus Sinn. Da die in der Verordnungsbestimmung nicht namentlich erwähnten anerkannten Spitex-Organisationen zu den professionellen Leistungserbringern zu zählen sind, fallen sie bezüglich der Kostenregelung unter die Bestimmung von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 4 ELKV.

4.4 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 131 V 45 Erw. 2.3, 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a).
Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 118 V 31 Erw. 4b mit Hinweisen).

Soweit Rz 5063.3 WEL die Kostenübernahme von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen auf Fr. 25.- pro Stunde begrenzt, stellt sie keine genügende Grundlage für eine betragsmässige Einschränkung von Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen dar, da sich eine solche Regelung nach dem Gesagten nicht auf die Verordnung stützen kann. Aus diesem Grund muss der obigen Weisung die Anwendung mit Bezug auf anerkannte Träger versagt bleiben.

5.
Bei der Y.________ handelt es sich unbestrittenermassen um eine anerkannte Spitex-Organisation, was sich insbesondere auch aus dem Regierungsbeschluss zum Tarifvertrag zwischen dieser Organisation und santésuisse über die Spitex-Pflichtleistungen nach KVG vom 28. September 2004 ergibt, mit welchem der Tarifvertrag rückwirkend auf den 1. Januar 2004 genehmigt wurde. Es bleibt daher zu prüfen, ob die von der Y.________ verrechneten Fr. 30.- pro Stunde den Kosten für entsprechende Leistungen öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen (Art. 13 Abs. 4 ELKV). Ein Vergleich mit den Tarifen anderer Träger, welche im Kanton St. Gallen Spitex-Haushalthilfe anbieten, ergibt folgendes Bild: Die Spitex Zentren St. Gallen verrechnen Fr. 25.- pro Stunde, wobei die Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen bei nicht AHV-Rentnern nach dem steuerbaren Einkommen festgesetzt werden (abrufbar unter www. spitex-stgallen.ch). Pro Senectute ist eine gemeinnützige Trägerschaft, welche sich auf verschiedenen Ebenen im Gebiet der Altersarbeit engagiert. Die Pro Senectute St. Gallen kennt für nicht als Pflichtleistungen geltende Hilfeleistungen wie Haushaltversorgung und Ernährung einen Stundenansatz von Fr. 27.- für die Stadt St. Gallen (abrufbar
unter www.sg.pro-senectute.ch/st.gallen). Für die Region Rheintal beträgt der Normaltarif Fr. 28.- pro Stunde (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/rheintal) und für die Region Sargans/Werdenberg Fr. 30.50, wobei dort für Bezüger von Ergänzungsleistungen nur Fr. 27.- in Rechnung gestellt werden (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/buchs). Die Pro Senectute Regionen Toggenburg und Wil kennt einen Tarif für Haushaltarbeit werktags von zwischen Fr. 25.- und Fr. 30.- (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/wil). Damit ergibt sich, dass die von der Y.________ veranschlagten Fr. 30.- pro Stunde sich zwar im oberen Bereich der Tarife gemeinnütziger Träger im Kanton St. Gallen bewegen, diese jedoch nicht überschreiten. Sie sind der Beschwerdeführerin daher gestützt auf Art. 13 Abs. 4 ELKV vollumfänglich zu vergüten. Daraus folgt, dass die Leistungen der Privatversicherung von den tatsächlich entstandenen Kosten von Fr. 720.- abzuziehen und der nicht gedeckte Betrag gestützt auf Art. 13 Abs. 4 ELKV durch die Ergänzungsleistungen zu vergüten ist. Somit sind der Beschwerdeführerin für den Monat Januar 2004 Ergänzungsleistungen von insgesamt Fr. 320.- zu bezahlen.

6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Januar 2005 und der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen vom 12. August 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin für die Haushalthilfe im Monat Januar 2004 Anspruch auf Vergütung durch Ergänzungsleistungen in Höhe von Fr. 320.- hat.

2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 14. Februar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC) LPC Art. 2 Principio - 1 La Confederazione e i Cantoni accordano alle persone che adempiono le condizioni di cui agli articoli 4-6 prestazioni complementari per coprire il fabbisogno esistenziale.
¹	La Confederazione e i Cantoni accordano alle persone che adempiono le condizioni di cui agli articoli 4-6 prestazioni complementari per coprire il fabbisogno esistenziale.
²	I Cantoni possono accordare prestazioni oltre i limiti della presente legge e stabilire al riguardo particolari condizioni. La riscossione di contributi dei datori di lavoro è esclusa.

SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC) LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
¹	Le prestazioni complementari comprendono:
^a	la prestazione complementare annua;
^b	il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
²	La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).

SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC) LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
¹	Le prestazioni complementari comprendono:
^a	la prestazione complementare annua;
^b	il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
²	La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).

SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC) LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
¹	Le prestazioni complementari comprendono:
^a	la prestazione complementare annua;
^b	il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
²	La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).

SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC) LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
¹	Le prestazioni complementari comprendono:
^a	la prestazione complementare annua;
^b	il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
²	La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 51 Organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio - 1 Le organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio sono autorizzate se adempiono le seguenti condizioni:
¹	Le organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio sono autorizzate se adempiono le seguenti condizioni:
^a	essere autorizzate ai sensi della legislazione del Cantone nel quale esercitano la loro attività;
^abis	disporre di un mandato di prestazioni cantonale di cui all'articolo 36a capoverso 3 LAMal;
^b	avere delimitato il loro campo d'attività in relazione al luogo e all'orario degli interventi, alle prestazioni fornite e ai pazienti ai quali forniscono le prestazioni;
^c	disporre del necessario personale specializzato in possesso di una formazione che corrisponde al loro campo d'attività;
^d	disporre delle attrezzature necessarie alla fornitura delle prestazioni;
^e	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.
²	Sono fatte salve le limitazioni cantonali relative al numero di organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio autorizzate (art. 55b LAMal).203

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199455 sull'assicurazione malattie; LAMal).56
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:58
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.65
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.66
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.67
⁴	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
¹	Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
^1bis	La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
²	La partecipazione ai costi comprende:
^a	un importo fisso per anno (franchigia); e
^b	il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
³	Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
⁴	Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
⁵	Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
⁶	Il Consiglio federale può:
^a	prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
^b	ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
^c	sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
^d	escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
⁷	L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
^a	le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
⁸	Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 77 Convenzioni sulla qualità - 1 Le associazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori sono tenute ad adeguare le convenzioni sulla qualità agli obiettivi del Consiglio federale di cui all'articolo 58 LAMal e alle raccomandazioni della Commissione federale per la qualità di cui all'articolo 58c capoverso 1 lettere c ed h LAMal.
¹	Le associazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori sono tenute ad adeguare le convenzioni sulla qualità agli obiettivi del Consiglio federale di cui all'articolo 58 LAMal e alle raccomandazioni della Commissione federale per la qualità di cui all'articolo 58c capoverso 1 lettere c ed h LAMal.
²	Sono tenute a pubblicare le convenzioni sulla qualità.