Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 150/2020

Arrêt du 12 juin 2020

IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Parrino, Président, Meyer et Moser-Szeless.
Greffier : M. Cretton.

Participants à la procédure
A.________,
représenté par Mes Yvan Jeanneret et Sébastien Voegeli,
recourant,

contre

1. sana24 AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Berne,
2. Arcosana SA,
Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerne,
3. vivacare AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Berne,
4. Compact Assurances de base SA,
Jägerstrasse 3, 8004 Zurich,
5. CSS Assurance-maladie SA,
Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerne,
6. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
7. SUPRA-1846 SA,
avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
8. CONCORDIA Assurance suisse
de maladie et accidents SA,
Bundesplatz 15, 6002 Lucerne,
9. Avenir Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
10. KPT Caisse-maladie SA,
Wankdorfallee 3, 3014 Berne,
11. Vivao Sympany SA,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Bâle,
12. Kolping Krankenkasse AG,
c/o Sympany Services AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Bâle,
13. Easy Sana Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
14. EGK Grundversicherungen AG,
Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
15. Progrès Assurances SA (également en tant que successeur en droit de Sansan Assurances SA), Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
16. Sanitas Grundversicherungen AG (en tant que successeur en droit de Wincare Assurances SA), Jägergasse 3, 8004 Zurich,
17. Swica Gesundheitsorganisation,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
18. Mutuel Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
19. Sanitas Krankenversicherung,
Jägergasse 3, 8004 Zurich,
20. INTRAS Assurance-maladie SA,
avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne,
21. Philos Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
22. Assura-Basis SA,
avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,
23. Visana AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Berne,
24. Helsana Assurances SA (également en tant que successeur en droit de Avanex Assurances SA), Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
toutes agissant par santésuisse, rue des Terreaux 23, 1000 Lausanne, elle-même représentée par Me Olivier Burnet, avocat, rue du Petit-Chêne 18, 1003 Lausanne,
intimées.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève du 16 janvier 2020 (A/2416/2018 - ATAS/27/2020).

Faits :

A.
A.________, spécialiste en médecine interne générale, exerce à titre indépendant à Genève. A partir de l'année 2005, des divergences de vues sont apparues entre le prénommé et santésuisse, la principale association faîtière des assureurs-maladie dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, quant au caractère économique de la pratique du médecin. Par jugement du 26 février 2016, le Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève a rejeté la demande en paiement qu'ont formée différentes caisses-maladie contre le médecin en relation avec l'année 2011.

Par la suite, le 15 mars 2018, santésuisse s'est à nouveau adressée à A.________ en relation avec un contrôle de l'économicité de sa pratique pour l'année 2016.

B.
Le 12 juillet 2018, les caisses-maladie énoncées dans le rubrum du présent arrêt (ci-après: les caisses-maladie), agissant par santésuisse, ont assigné A.________ devant le Tribunal arbitral des assurances genevois. Elles lui ont réclamé la restitution principalement d'une somme de 458'607 fr., subsidiairement de 327'727 fr. 50, pour l'année 2016, en raison d'une violation du principe du caractère économique des prestations. La Présidente du Tribunal arbitral a procédé à une tentative de conciliation entre les parties le 5 septembre 2018, laquelle a échoué. Après avoir notamment entendu les parties lors d'une audience de comparution personnelle (procès-verbal du 3 juillet 2019), la juridiction arbitrale a admis la demande par jugement du 16 janvier 2020. Elle a condamné A.________ à verser aux caisses-maladie demanderesses, prises conjointement et solidairement, la somme de 458'607 francs.

C.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont il demande l'annulation. Il conclut principalement à ce que les caisses-maladie soient déboutées de leurs conclusions et subsidiairement au renvoi de la cause au Tribunal arbitral des assurances pour nouvelle décision au sens des considérants. Il requiert par ailleurs l'octroi de l'effet suspensif à son recours.
Les caisses-maladie concluent au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a renoncé à se déterminer.
A.________ a présenté des observations le 18 mai 2020. Les caisses-maladie y ont répondu le 3 juin suivant.

Considérant en droit :

1.
Le recours en matière de droit public peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
a  Bundesrecht;
b  Völkerrecht;
c  kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
d  kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
e  interkantonalem Recht.
et 96
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 96 Ausländisches Recht - Mit der Beschwerde kann gerügt werden:
a  ausländisches Recht sei nicht angewendet worden, wie es das schweizerische internationale Privatrecht vorschreibt;
b  das nach dem schweizerischen internationalen Privatrecht massgebende ausländische Recht sei nicht richtig angewendet worden, sofern der Entscheid keine vermögensrechtliche Sache betrifft.
LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
1    Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
2    Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.
LTF). Il statue par ailleurs sur la base des faits établis par l'autorité précédente (art. 105 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
1    Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2    Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95
LTF), sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
a  Bundesrecht;
b  Völkerrecht;
c  kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
d  kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
e  interkantonalem Recht.
LTF (art. 105 al. 2
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
1    Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2    Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95
LTF). Le recourant qui entend s'en écarter doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
1    Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2    Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95
LTF sont réalisées sinon un état de fait divergent ne peut pas être pris en considération.

2.

2.1. Le litige porte sur le bien-fondé de l'obligation du recourant de restituer aux intimées le montant de 458'607 fr. pour l'année 2016 en raison du non-respect des exigences relatives au caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
1    Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
2    Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
a  im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
b  im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
3    Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
a  ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
b  Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
3bis    Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.177
4    Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
5    Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
6    Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.178
LAMal.

2.2. Le jugement entrepris expose de manière complète les normes et la jurisprudence sur le contrôle du caractère économique des prestations, les délais dans lesquels la restitution en découlant doit être demandée et le principe de la libre appréciation des preuves. Il suffit d'y renvoyer.

On ajoutera qu'en vertu de l'art. 59 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 59
1    Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:194
a  die Verwarnung;
b  die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;
c  eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder
d  im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
2    Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
3    Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
a  die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;
b  die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
c  die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;
d  die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
e  die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
f  die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;
g  die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;
h  die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.
4    Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.199
LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
1    Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
2    Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
a  im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
b  im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
3    Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
a  ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
b  Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
3bis    Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.177
4    Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
5    Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
6    Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.178
et 58
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 58 Qualitätsentwicklung - Der Bundesrat legt nach Anhörung der interessierten Organisationen jeweils für vier Jahre die Ziele im Hinblick auf die Sicherung und Förderung der Qualität der Leistungen (Qualitätsentwicklung) fest. Er kann die Ziele während der Vierjahresperiode anpassen, falls sich die Grundlagen für deren Festlegung wesentlich verändert haben.
LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction", l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4 p. 29). Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
1    Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2    Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
3    Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4    Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5    Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6    Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
LAMal prononce la sanctio n appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 59
1    Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:194
a  die Verwarnung;
b  die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;
c  eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder
d  im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
2    Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
3    Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
a  die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;
b  die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
c  die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;
d  die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
e  die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
f  die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;
g  die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;
h  die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.
4    Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.199
LAMal).

3.

3.1. Dans un motif d'ordre formel, le recourant se plaint à double titre d'une violation de son droit à un procès équitable et du principe de l'égalité des armes, en se référant aux art. 29
SR 101 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999
BV Art. 29 Allgemeine Verfahrensgarantien - 1 Jede Person hat in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist.
1    Jede Person hat in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist.
2    Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör.
3    Jede Person, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, hat Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, wenn ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. Soweit es zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf unentgeltlichen Rechtsbeistand.
Cst. et 6 CEDH. Indiquant que la juridiction cantonale a contrôlé sa pratique selon la méthode dite d'analyse de variances ANOVA, il soutient en premier lieu que santésuisse a collecté et traité les données, puis calculé les indices nécessaires pour l'application de cette méthode. En conséquence, selon lui, les assureurs-maladie, soit pour eux santésuisse, occupent une position très nettement dominante dans la procédure. Il soutient qu'il existerait dès lors suffisamment d'indices selon lesquels la méthode ANOVA ne serait pas fiable, compte tenu des critiques de la part du "pouvoir politique, singulièrement l'OFSP" et de la communauté scientifique et juridique (notamment le Professeur Kieser et la société B.________ SA). En conséquence, la juridiction arbitrale aurait été tenue de donner suite à son offre de preuve tendant à l'audition des Professeurs Roth et Stahel "auteurs de l'expertise scientifique sur laquelle SantéSuisse prend appui pour justifier [du] caractère scientifique [de la méthode ANOVA]". En refusant cette audition, les premiers
juges auraient violé son droit à un procès équitable en rendant une décision fondée exclusivement sur une "preuve invérifiable et invérifiée", sans lui avoir offert la possibilité de faire administrer des preuves "en lien avec sa composition et sa fiabilité".

En second lieu, le recourant reproche à la juridiction arbitrale d'avoir refusé d'entendre deux médecins assistants qui avaient travaillé dans son cabinet pendant l'année 2016, dont il avait requis l'audition pour établir la nature exacte et l'ampleur de leur activité, leur "facturation" s'ajoutant à la sienne et faisant augmenter celle-ci "dans des proportions notables".

3.2. Le principe de l'égalité des armes, tel qu'il découle du droit à un procès équitable prévu par les art. 29 al. 1
SR 101 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999
BV Art. 29 Allgemeine Verfahrensgarantien - 1 Jede Person hat in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist.
1    Jede Person hat in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist.
2    Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör.
3    Jede Person, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, hat Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, wenn ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. Soweit es zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf unentgeltlichen Rechtsbeistand.
Cst. et 6 § 1 CEDH, exige un juste équilibre entre les parties: chacune doit se voir offrir une possibilité raisonnable de présenter sa cause dans des conditions qui ne la placent pas dans une situation de net désavantage par rapport à son ou ses adversaires (arrêt 6B 974/2019 du 25 octobre 2019 consid. 1.1 avec référence aux arrêts CourEDH Rivera Vazquez et Calleja Delsordo c. Suisse du 22 janvier 2019 [requête no 65048/13] § 43; Gabriela Kaiser c. Suisse du 9 janvier 2018 [requête no 35294/11] § 79).

3.3.

3.3.1. En tant que le recourant invoque la violation de son droit à un procès équitable pour tenter en réalité de contester l'utilisation même de la méthode ANOVA pour contrôler et démontrer l'existence d'une polypragmasie en droit de l'assurance-maladie, son argumentation n'est pas pertinente. Le Tribunal fédéral s'est déjà prononcé sur l'application du modèle d'analyse de variance (méthode ANOVA) pour le contrôle du caractère économique des prestations en relation avec la restitution des honoraires en raison d'une pratique non économique. Il a admis que l'accord des fournisseurs de prestations et des assureurs (FMH ainsi que santésuisse et curafutura) sur la méthode ANOVA pour ledit contrôle ne pouvait pas être qualifié d'illégal (ATF 144 V 79), malgré la critique exprimée par une partie de la doctrine à ce sujet (cf. les références dans l'arrêt 9C 267/2017 du 1er mars 2018 consid. 6.2 in fine; cf. aussi Gebhard Eugster, KVG: Baustelle statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung, Jusletter du 27 août 2012 n° 13 s., 61 et 80 s.) et les possibilités d'améliorer le système prévu (arrêt 9C 517/2017 du 8 novembre 2018 consid. 5.2 et les références). Le fait invoqué par le recourant que les trois associations mentionnées ont convenu d'un
nouvel accord, le 23 août 2018 ("Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG"; cf. HAEFELI/SCHWARZ, Plaidoyer pour la bonne mise en oeuvre des conventions TARMED, BMS 2019 p. 1011 ss) n'y change rien, compte tenu déjà de l'année ici en cause (2016).

Par conséquent, comme l'analyse de la méthode en cause par Hans-Rudolf Roth et Werner Stahel est connue (Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, Seminar für Statistik ETH Zürich, Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungserbringern nach Artikel 56 KVG, Gutachten zu Handen von santésuisse, 28 septembre 2005 [dont la version française a été produite par les intimées en procédure de première instance]) et que la méthode ANOVA n'a pas à être remise en cause ni en relation avec la base de données statistiques RSS (Rechnungssteller-Statistik) ni en tant que modèle mathématique (arrêt 9C 517/2017 cité consid. 5.4), le Tribunal arbitral pouvait renoncer à l'audition requise, sans qu'on puisse y voir une violation du principe de l'égalité des armes.

3.3.2. En ce qui concerne le grief de la violation du droit d'être entendu tel qu'il est présenté par le recourant en lien avec les médecins assistants ayant travaillé pour lui en 2016, il se confond avec celui d'arbitraire dans l'appréciation arbitraire (anticipée) des preuves et doit être examiné sous cet angle.

4.

4.1. Sur le fond, le recourant se plaint d'une violation des art. 56
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
1    Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
2    Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
a  im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
b  im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
3    Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
a  ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
b  Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
3bis    Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.177
4    Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
5    Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
6    Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.178
et 59
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 59
1    Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:194
a  die Verwarnung;
b  die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;
c  eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder
d  im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
2    Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
3    Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
a  die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;
b  die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
c  die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;
d  die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
e  die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
f  die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;
g  die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;
h  die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.
4    Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.199
LAMal et reproche aux premiers juges de n'avoir pas admis que sa pratique présentait une spécificité expliquant des coûts plus élevés que ceux des confrères appartenant au groupe de comparaison. Dès lors qu'il avait formé en 2016 des médecins assistants dont la pratique n'était pas aussi rapide et précise que celle d'un médecin diplômé, un supplément sur la marge de tolérance admise par la jurisprudence (de 130) aurait dû être reconnu. Cette spécificité justifierait par ailleurs l'indice des coûts directs et indirects de 131 retenu par le Tribunal arbitral en fonction des données fournies par santésuisse, de sorte qu'il n'avait pas violé le principe d'économicité. Dans ce contexte, le recourant fait également valoir que la juridiction inférieure a constaté les faits de manière lacunaire: elle n'a à tort pas retenu qu'il était médecin formateur et était reconnu à ce titre "comme établissement de formation post-graduée", qu'il avait employé un médecin assistant à 100 % pendant l'année 2016 et que la facturation de celui-ci était venue s'ajouter à la sienne. Il soutient qu'il aurait dû être comparé aux "seuls formateurs ISFM/FMH, exerçant exclusivement en
cabinet privé (...) et ayant effectivement employé durant toute l'année 2016 un médecin assistant à 100 %".

4.2. Comme l'a rappelé la juridiction arbitrale cantonale, il convient de parler de polypragmasie lorsque les notes d'honoraires communiquées par un médecin à une caisse-maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles d'autres médecins relevant de la même spécialité, exerçant dans la même région et disposant d'une patientèle similaire, sans que des circonstances particulières ne puissent justifier cette différence. On ne saurait toutefois inférer d'un dépassement de la valeur statistique de référence (indice de 100) l'existence d'une pratique médicale non économique. Il convient d'accorder au médecin une marge de tolérance ainsi que, le cas échéant, un supplément sur cette marge de tolérance permettant d'intégrer les spécificités d'une pratique médicale. Selon la jurisprudence, cette marge de tolérance doit se situer entre un indice de 120 et de 130 (ATF 137 V 43 consid. 2.2 p. 45 et les références). Les résultats fournis par la méthode statistique ne constituent toutefois pas une présomption irréfragable, dans la mesure où le médecin concerné a toujours la possibilité de justifier une pratique plus onéreuse que celle de ses confrères appartenant à son groupe de comparaison (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417 et les
références).

4.3. En instance fédérale, le recourant se réfère uniquement à son rôle de médecin formateur et à la pratique des médecins assistants qu'il a formés à la suite en 2016 pour justifier les coûts plus onéreux de sa propre pratique. A l'inverse de ce qu'il prétend à ce sujet, il est aisément possible de déterminer à la lecture du jugement entrepris que les premiers juges ont retenu les faits invoqués dans ce contexte. Ainsi, ce n'est pas parce qu'ils n'ont pas expressément mentionné son certificat de médecin formateur (attestation ISFM FMH de février 2016) qu'ils n'ont pas constaté qu'il exerçait cette fonction et avait travaillé avec des médecins assistants au cours de l'année 2016. Ils ont ainsi dûment examiné et apprécié l'argumentation du recourant quant à la prétendue augmentation du coût moyen par patient en raison de la collaboration avec les médecins assistants. Ils ont considéré ne pas pouvoir comprendre en quoi une telle collaboration aurait augmenté le coût moyen par patient et qu'une éventuelle "plus grande lenteur" de l'activité des assistants ne devait toutefois pas être significative. Par ailleurs, il n'apparaît pas clairement ce que le recourant entend par le fait que "la facturation du médecin assistant est venue
s'ajouter à celle du médecin formateur". A cet égard, il ressort de ses déclarations en première instance que le médecin assistant effectuait les prestations et les facturait, mais que les factures établies portaient uniquement le numéro GLN/EAN du recourant (procès-verbal de comparution personnelle des parties du 3 juillet 2019).

4.4. En tout état de cause, que ce soit devant la juridiction arbitrale ou la Cour de céans, le recourant se limite à affirmer que dans la mesure où les médecins assistants sont moins expérimentés, "cela peut augmenter le coût par patient" (procès-verbal du 3 juillet 2019, p. 3) et que la formation "provoque une augmentation de son chiffre d'affaires, du nombre de patients, du coût moyen et de ses indices RCC et ANOVA", parce que la pratique du médecin en formation n'est pas aussi rapide et précise que celle du médecin diplômé et que "le coût moyen par patient pourra s'avérer plus élevé" (recours, ch. III.C.2a p. 9). Il n'a cependant présenté aucun élément concret - un calcul détaillé ou des exemples de facturation différente selon le médecin (assistant) qui était intervenu - qui aurait permis d'étayer ses affirmations quant à l'augmentation alléguée, alors qu'il lui appartenait de mettre en évidence, pièces à l'appui, des indices effectifs dans ce sens (sur l'obligation de collaborer dans la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances sociales, arrêt K 90/01 du 27 novembre 2001 consid. 3a, SVR 2002 KV n° 31 p. 111). Or la collaboration d'un assistant n'est en règle générale pas une particularité de la pratique qui
justifie une augmentation des coûts; elle permet de s'occuper de plus de patients mais non d'augmenter le besoin de traitement objectivement nécessaire (GEBHARD EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, 2003, p. 249 n° 729). Le recourant n'établit pas que sa situation serait exceptionnelle à cet égard, étant précisé que l'audition des assistants employés en 2016 n'aurait pas été suffisante pour ce faire. Si, comme il le soutient, les médecins assistants auraient pu s'exprimer sur "la nature exacte et l'ampleur de leur activité au sein du cabinet, l'existence éventuelle d'un code GLN/EAN propre, l'horaire habituel de travail", voire même sur "le nombre de patients consultés/facturés", il appartenait en tous les cas au recourant d'établir les indices concrets d'un coût par patient plus élevé en raison de son activité de formateur, en se référant aux données concrètes de son cabinet et des factures qu'il avait établies en 2016. De simples affirmations sans aucun fondement concret ne sauraient suffire.

Dans ces circonstances, les premiers juges ont à juste titre nié une spécificité de la pratique du recourant liée à sa qualité de médecin formateur et pouvaient renoncer sans arbitraire à l'audition des assistants. De même, ils n'avaient pas à modifier le groupe de comparaison en conséquence, déterminé par les intimées en fonction du titre de spécialisation du recourant (médecine interne générale). C'est le lieu d'ajouter que la situation d'un médecin qui vient de s'établir et ne dispose pas (encore) d'une grande expérience ("Praxisanfänger") ne justifie pas non plus une comparaison avec un groupe composé de médecins ayant récemment commencé à pratiquer; le devoir de pratiquer de manière économique leur est applicable sans limitation (RJAM 1978 n° 315 p. 49 consid. 6b), ce qui vaut également pour la pratique de médecins assistants.

5.
Mal fondé, le recours doit être rejeté.

Le présent arrêt rend sans objet la demande d'effet suspensif.

6.
Vu l'issue du litige, le recourant supportera les frais judiciaires y afférents (art. 66 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
1    Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
2    Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
3    Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
4    Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
5    Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.
LTF). Les intimées, qui obtiennent gain de cause, ont droit à une indemnité de dépens, à la charge du recourant (art. 68 al. 2
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 68 Parteientschädigung - 1 Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
1    Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
2    Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
3    Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
4    Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
5    Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.
LTF; arrêt 9C 535/2014 du 15 janvier 2015 consid. 11, non publié in ATF 141 V 25, mais in SVR 2015 KV n° 8 p. 29).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 10'000 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.
Le recourant versera aux intimées la somme de 2800 fr. à titre de dépens pour la procédure devant le Tribunal fédéral.

4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 12 juin 2020

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse

Le Président : Parrino

Le Greffier : Cretton
Information de décision   •   DE • FR • IT • EN
Document : 9C_150/2020
Date : 12. Juni 2020
Publié : 25. Juni 2020
Source : Bundesgericht
Statut : Unpubliziert
Domaine : Krankenversicherung
Objet : Assurance-maladie


Répertoire des lois
Cst: 29
SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999
Cst. Art. 29 Garanties générales de procédure - 1 Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
1    Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
2    Les parties ont le droit d'être entendues.
3    Toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert.
LAMal: 56 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
1    Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
2    La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
a  l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
b  l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
3    Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
a  d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
b  de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
3bis    Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.177
4    Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
5    Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
6    Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.178
58 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 58 - Le Conseil fédéral fixe tous les quatre ans les objectifs en matière de garantie et d'encouragement de la qualité des prestations (développement de la qualité), après consultation des organisations intéressées. Il peut les adapter en cours de période si les bases qui ont servi à les fixer ont considérablement changé.
59 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 59 - 1 Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:194
1    Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:194
a  l'avertissement;
b  la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée;
c  une amende de 20 000 francs au plus;
d  en cas de récidive, l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
2    Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs.
3    Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou conventionnelles visées à l'al. 1:196
a  le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56, al. 1;
b  l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57, al. 6;
c  le non-respect des mesures prévues aux art. 58a et 58h;
d  le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44;
e  la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56, al. 3;
f  la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité;
g  l'absence de transmission d'une copie de la facture à l'assuré dans le système du tiers payant comme le prévoit l'art. 42;
h  le fait d'établir de façon répétée des factures incomplètes ou incorrectes.
4    Les ressources financières provenant des amendes et des sanctions prononcées par un tribunal arbitral cantonal en cas de non-respect des mesures relatives à la qualité prévues aux art. 58a et 58h sont utilisées par le Conseil fédéral pour financer des mesures destinées à garantir la qualité au sens de la présente loi.200
89
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
1    Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
2    Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
3    Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
4    Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
5    Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
6    Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.
LTF: 66 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
1    En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
2    Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
3    Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
4    En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
5    Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.
68 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
1    Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
2    En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
3    En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
4    L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
5    Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.
95 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
a  du droit fédéral;
b  du droit international;
c  de droits constitutionnels cantonaux;
d  de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
e  du droit intercantonal.
96 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 96 Droit étranger - Le recours peut être formé pour:
a  inapplication du droit étranger désigné par le droit international privé suisse;
b  application erronée du droit étranger désigné par le droit international privé suisse, pour autant qu'il s'agisse d'une affaire non pécuniaire.
105 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
1    Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
2    Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
3    Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99
106
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
1    Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
2    Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.
Répertoire ATF
136-V-415 • 137-V-43 • 141-V-25 • 144-V-79
Weitere Urteile ab 2000
6B_974/2019 • 9C_150/2020 • 9C_267/2017 • 9C_517/2017 • 9C_535/2014 • K_90/01
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
 tribunal arbitral • tribunal fédéral • juridiction arbitrale • procès équitable • marge de tolérance • lausanne • violation du droit • fournisseur de prestations • quant • procès-verbal • assureur-maladie • office fédéral de la santé publique • recours en matière de droit public • droit social • première instance • cedh • effet suspensif • médecine interne • polypragmasie • frais judiciaires
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