Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 175/05

Urteil vom 12. April 2006
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
M.________, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 27. September 2005)

Sachverhalt:
A.
A.a Der 1958 geborene M.________ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er hielt sich vom 27. Januar 2003 bis 7. Oktober 2004 - bis 30. September 2003 als Akut-, daraufhin als Langzeit- und schliesslich, ab 1. Dezember 2003, als Patient gemäss Pflegeheimtarif - in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik X.________ auf. Seither lebt er in einer Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen.
A.b Mit Schreiben vom 14. November 2003 war die Patientenadministration der Klinik X.________ seitens der behandelnden Ärzteschaft - mit Kopie zur Kenntnis an M.________ - darüber informiert worden, dass der Patient per 1. Dezember 2003 vom Langzeit- neu in den Pflegetarif eingestuft werde. Die Klinik ersuchte daraufhin die CSS mit Schreiben vom 21. November 2003 um entsprechende Kostengutsprache (Taxe Pflegepatient Pflegestufe 1 ab 1. Dezember 2003 [Fr. 168.-]), welche diese gewährte. Nachdem die Rechnung der Klinik vom 15. Januar 2004 (betreffend Pflegekosten für den Monat Dezember 2003) zugestellt worden war, forderte der Versicherte die CSS auf, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen, was am 28. Mai 2004 geschah. Darin wurde bestätigt, dass pro Tag nach Pflegetarif BESA-Stufe 1 ein Betrag von insgesamt Fr. 28.- (Fr. 20.- Pflegepauschale sowie Fr. 8.- Teilpauschale [Arzt, Arznei und Therapie]) gemäss der zwischen der Koordinationskonferenz Leistungserbringer Pflege (KLP) und der Santésuisse Zürich-Schaffhausen abgeschlossenen Vereinbarung betreffend Teilpauschale Arzt, Arznei, Therapie und Pflegematerial im Rahmen der Kranken- und Pflegeheimtaxen 2003 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werde. Auf
Einsprache hin holte die CSS einen Bericht der Frau Dr. med. J.________, Leitende Ärztin der Klinik für Psychiatrische Rehabilitation, Psychiatriezentrum X.________, vom 14. Oktober 2004 ein. Gestützt darauf hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 3. November 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher M.________ sinngemäss geltend machte, die CSS habe für die Klinikkosten des Monats Dezember 2003 statt der vergüteten Fr. 28.- pro Tag wie bisher Fr. 55.- (Tagespauschale für Langzeitpatienten) zu bezahlen, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 27. September 2005).
C.
M.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und erneuert sein im vorinstanzlichen Verfahren gestelltes Rechtsbegehren.

Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 24
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
2    Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69
KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
- 31
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a  s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b  s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c  s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
2    Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.
KVG nach Massgabe der in den Art. 32
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
- 34
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
1    Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
2    Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
a  les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
b  les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89
3    Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90
KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Ärzte oder Ärztinnen oder durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
und 3
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
KVG), den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
KVG) und den Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung (Art. 25 Abs. 2 lit. f
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
KVG).
1.2
1.2.1 Der Leistungsbereich der Massnahmen der Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie Grundpflege im Pflegeheim ist in Art. 7 Abs. 2 lit. a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
1    Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
a  infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
b  organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
c  établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal54).55
2    Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:56
a  l'évaluation, les conseils et la coordination:58
a1  évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
a2  conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
a3  coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
b  les examens et les traitements:
b1  contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
b10  rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
b11  soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
b12  assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
b13  soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
b14  soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
b2  test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
b3  prélèvement pour examen de laboratoire,
b4  mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
b5  pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
b6  soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
b7  préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
b8  administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
b9  surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
c  les soins de base:
c1  soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
c2  mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
2bis    bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
a  les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
b  il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.65
2ter    Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.66
3    Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.67
- c KLV umschrieben. Gemäss Art. 50
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 50 Prise en charge des coûts dans les établissements médico-sociaux - En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l'art. 25a. L'art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.
KVG kann der Versicherer zur Vergütung der Leistungen mit dem Pflegeheim Pauschalen vereinbaren. Dies erfolgt in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern. In den vom Gesetz bestimmten Fällen werden sie von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
1    Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2    Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
a  se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b  attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c  prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d  soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade140 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
3    Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4    Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
4bis    Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.141
5    Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.142 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis    Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.143
5ter    S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.144
5quater    Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.145
6    Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
7    Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
erster Satz KVG). Nach Art. 9
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 9 Facturation - 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
1    Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
2    Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.
KLV können die Leistungen vom Pflegeheim insbesondere nach Zeit- oder Pauschaltarifen (Art. 43
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
1    Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2    Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
a  se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b  attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c  prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d  soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade140 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
3    Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4    Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
4bis    Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.141
5    Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.142 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis    Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.143
5ter    S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.144
5quater    Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.145
6    Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
7    Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
KVG) in Rechnung gestellt und die verschiedenen Tarifarten kombiniert werden (Abs. 1 und 2); für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind; dabei sind mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzusehen (Abs. 4).
1.2.2 Zwischen der Santésuisse Zürich-Schaffhausen und der KLP bestehen sowohl für 2003 wie auch für 2004 Vereinbarungen betreffend "Teilpauschale Arzt, Arznei, Therapie und Pflegematerial im Rahmen der Kranken- und Pflegeheimtaxen".
2.
2.1 Unbestrittenermassen hatte sich der psychische Gesundheitszustand des seit dem 27. Januar 2003 in der Klinik X.________ hospitalisierten Beschwerdeführers gegen Ende 2003 insoweit stabilisiert, als keine stationäre Behandlung mehr nötig war. Da sich die Verlegung in eine geeignete Institution indessen verzögerte, blieb er bis zum Übertritt in eine betreute Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen anfangs Oktober 2004 - seit 1. Dezember 2003 als Pflegepatient der BESA-Pflegestufe 1 - in der Klinik X.________ (vgl. Verlaufsbericht der Frau Dr. med. J.________ vom 14. Oktober 2004).
2.2
2.2.1 Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und solange das versicherte Risiko verwirklicht ist (BGE 115 V 53 mit Hinweisen auf Doktrin und Rechtsprechung). Wenn eine versicherte Person ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behandlung in einem Akutspital bedarf, ist das versicherte Risiko, nämlich die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr gegeben. Daraus wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass - mangels anders lautender ausdrücklicher Vorschriften (vgl. etwa Art. 88bis Abs. 2 lit. a
SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI)
RAI Art. 88bis Effet - 1 L'augmentation de la rente, de l'allocation pour impotent ou de la contribution d'assistance prend effet, au plus tôt:391
1    L'augmentation de la rente, de l'allocation pour impotent ou de la contribution d'assistance prend effet, au plus tôt:391
a  si la révision est demandée par l'assuré, dès le mois où cette demande est présentée;
b  si la révision a lieu d'office, dès le mois pour lequel on l'avait prévue;
c  s'il est constaté que la décision de l'office AI désavantageant l'assuré était manifestement erronée, dès le mois où ce vice a été découvert.392
2    La diminution ou la suppression de la rente, de l'allocation pour impotent ou de la contribution d'assistance prend effet:393
a  au plus tôt le premier jour du deuxième mois qui suit la notification de la décision;
b  rétroactivement à la date où elle a cessé de correspondre aux droits de l'assuré, s'il se l'est fait attribuer irrégulièrement ou s'il a manqué, à un moment donné, à l'obligation de renseigner qui lui incombe raisonnablement en vertu de l'art. 77, que la poursuite du versement de la prestation ait eu lieu ou non en raison de l'obtention irrégulière ou de la violation de l'obligation de renseigner.
IVV) - der Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der versicherten Person Rechnung trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht
aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich hinauszögert (BGE 124 V 362, 115 V 38; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3; SVR 1998 KV Nr. 22 S. 73 f. Erw. 2; Urteile A. vom 14. April 2005, K 157/04, Erw. 2.3, G. vom 16. Januar 2004, K 109/02, Erw. 3.3, und A. vom 9. April 2002, K 91/01, Erw. 2b). Rechtsprechungsgemäss wurde wiederholt eine Übergangszeit von einem Monat als rechtens erachtet (BGE 115 V 54 Erw. 3d, 101 V 75 f. Erw. 5 in fine und Erw. 6; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 5 Erw. I/2, 1986 Nr. K 675 S. 205 unten; Urteil R. vom 27. Dezember 2000, K 11/00, Erw. 3 in fine).
2.2.2 Entgegen der hievor umschriebenen Konstellation stand dem Beschwerdeführer Ende November 2003 nicht die Verlegung vom Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung bevor. Vielmehr sollte er, zuletzt als Langzeitpatient in der Klinik hospitalisiert, in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen übertreten. Da eine zweckmässige Einrichtung nicht sofort gefunden werden konnte, wurde er ab 1. Dezember 2003 bis zum Austritt anfangs Oktober 2004 in die - für ihn mit höheren Kostenfolgen verbundene - Pflegestufe eingeteilt. Auch hierbei handelte es sich folglich nicht um eine Entlassung eines Patienten nach Hause, sondern es musste eine den Bedürfnissen des Beschwerdeführers entsprechende Institution gefunden werden, was sich, wie die lange Zeitdauer bis zum Klinikaustritt zeigt, als offenbar schwierig erwies. In gleicher Weise wie bei einem Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung waren Dispositionen für die Verlegung zu treffen, zumal der Wechsel in den Pflegetarif für den Versicherten mit einer höheren Kostenbeteiligung einherging, hatte die CSS doch bis Ende November 2003 noch eine Tagespauschale von Fr. 55.- für Langzeitpatienten entrichtet, während neu lediglich noch
Leistungen im Umfang von Fr. 28.- pro Tag an die Pflegetaxe BESA-Stufe 1 von insgesamt Fr. 168.- erbracht wurden. Auch für diesen Fall erscheint es somit angemessen, dem Beschwerdeführer eine Übergangsfrist zu gewähren.

Aus den Akten ergibt sich, dass der Versicherte erstmals durch die Orientierungskopie der Mitteilung der Klinikärzte an die Patientenadministration vom 14. November 2003 darüber ins Bild gesetzt wurde, dass per 1. Dezember 2003 eine Neueinstufung vom Langzeit- in den Pflegetarif vorgesehen war. Grundsätzlich würde die ihm zu gewährende einmonatige Übergangsfrist folglich ab Mitte November 2003 zu laufen beginnen. Auf dem internen Schreiben nicht vermerkt waren indessen der konkrete Pflegetaxbetrag sowie der vom Krankenversicherer daran zu leistende Beitrag. Auf Grund dieser für den Beschwerdeführer in finanzieller Hinsicht bestehenden Unsicherheiten, die es ihm insbesondere verunmöglichten, hinsichtlich seiner ab Dezember 2003 neu geltenden Kostentragungspflicht frühzeitig die notwendigen Dispositionen zu tätigen, rechtfertigt es sich, die CSS zu verpflichten, die Leistungen für eine Behandlung nach Langzeittarif bis Ende Dezember 2003 zu erbringen. Unbehelflich ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass das Kostengutsprachegesuch der Klinik zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 21. November 2003 die entsprechenden Kostenangaben enthielt, da unklar ist, wann der Versicherte davon Kenntnis erhalten hat.
2.3 Angesichts dieses Ergebnisses braucht die - vom Beschwerdeführer aufgeworfene - Frage, ob überhaupt gestützt auf die KLP-Pflegetarifvereinbarung 2003 hätte Rechnung gestellt werden dürfen, nicht abschliessend entschieden zu werden. Es bleibt lediglich darauf hinzuweisen, dass sich die Klinik X.________ entgegen den Erwägungen der Vorinstanz nicht auf der Beitrittsliste im Anhang 1, auf welche Ziff. 1 der Vereinbarung verweist, befindet. Allenfalls galt, was jedoch ebenfalls keiner Beantwortung bedarf, die Vereinbarung gestützt auf den Psychiatrievertrag vom 15. Juli 2002 (vgl. Ziff. 1 der KLP-Vereinbarung 2004 in Verbindung mit Anhang 2) oder die vertraglich festgesetzten Ansätze wurden als Referenztarif angewandt. Der Umstand schliesslich, dass die Klinik demgegenüber in Anhang 2 ("Dem Vertrag beigetretene psychiatrische Einrichtungen") der KLP-Vereinbarung 2004 aufgeführt wird, die einzig noch nach BESA-Klassifizierung abgestufte Teilpauschalen, nicht aber - wie noch für 2003 - zusätzliche Pflegetaxen vorsieht, ist vorliegend insofern unmassgeblich, als der Beschwerdeführer die Anwendung der vertraglichen Pflegetarife einzig gestützt auf die Rechnungsstellung vom 15. Januar 2004 für den Monat Dezember 2003 beanstandet hat.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. September 2005 und der Einspracheentscheid der CSS Kranken-Versicherung AG vom 3. November 2004 mit der Feststellung aufgehoben, dass die CSS Kranken-Versicherung AG den Aufenthalt des Beschwerdeführers im Psychiatriezentrum X.________ vom 1. bis 31. Dezember 2003 nach dem Tarif für Langzeitpatienten zu entschädigen hat.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, den Sozialen Diensten der Stadt Zürich, AV Büro Albisrieden, und dem Bundesamt für Gesundheit und zugestellt.
Luzern, 12. April 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
Information de décision   •   DE • FR • IT • EN
Document : K 175/05
Date : 12 avril 2006
Publié : 05 mai 2006
Source : Tribunal fédéral
Statut : Non publié
Domaine : Assurance-maladie
Objet : Krankenversicherung


Répertoire des lois
LAMal: 24 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
2    Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69
25 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
31 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a  s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b  s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c  s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
2    Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.
32 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
34 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
1    Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
2    Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
a  les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
b  les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89
3    Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90
43 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
1    Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2    Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
a  se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b  attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c  prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d  soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade140 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
3    Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4    Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
4bis    Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.141
5    Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.142 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis    Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.143
5ter    S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.144
5quater    Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.145
6    Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
7    Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
50
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 50 Prise en charge des coûts dans les établissements médico-sociaux - En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l'art. 25a. L'art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.
OPAS: 7 
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
1    Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
a  infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
b  organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
c  établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal54).55
2    Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:56
a  l'évaluation, les conseils et la coordination:58
a1  évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
a2  conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
a3  coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
b  les examens et les traitements:
b1  contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
b10  rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
b11  soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
b12  assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
b13  soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
b14  soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
b2  test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
b3  prélèvement pour examen de laboratoire,
b4  mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
b5  pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
b6  soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
b7  préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
b8  administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
b9  surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
c  les soins de base:
c1  soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
c2  mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
2bis    bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
a  les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
b  il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.65
2ter    Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.66
3    Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.67
9
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 9 Facturation - 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
1    Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
2    Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.
RAI: 88bis
SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI)
RAI Art. 88bis Effet - 1 L'augmentation de la rente, de l'allocation pour impotent ou de la contribution d'assistance prend effet, au plus tôt:391
1    L'augmentation de la rente, de l'allocation pour impotent ou de la contribution d'assistance prend effet, au plus tôt:391
a  si la révision est demandée par l'assuré, dès le mois où cette demande est présentée;
b  si la révision a lieu d'office, dès le mois pour lequel on l'avait prévue;
c  s'il est constaté que la décision de l'office AI désavantageant l'assuré était manifestement erronée, dès le mois où ce vice a été découvert.392
2    La diminution ou la suppression de la rente, de l'allocation pour impotent ou de la contribution d'assistance prend effet:393
a  au plus tôt le premier jour du deuxième mois qui suit la notification de la décision;
b  rétroactivement à la date où elle a cessé de correspondre aux droits de l'assuré, s'il se l'est fait attribuer irrégulièrement ou s'il a manqué, à un moment donné, à l'obligation de renseigner qui lui incombe raisonnablement en vertu de l'art. 77, que la poursuite du versement de la prestation ait eu lieu ou non en raison de l'obtention irrégulière ou de la violation de l'obligation de renseigner.
Répertoire ATF
101-V-68 • 115-V-38 • 124-V-362
Weitere Urteile ab 2000
K_109/02 • K_11/00 • K_157/04 • K_175/05 • K_91/01
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
 établissement de soins • médecin • mois • patient • thérapie • risque assuré • jour • autorité inférieure • tribunal fédéral des assurances • assureur • forfait journalier • fournisseur de prestations • assurance des soins médicaux et pharmaceutiques • décision sur opposition • connaissance • office fédéral de la santé publique • décision • assureur-maladie • début • traitement hospitalier
... Les montrer tous