K_34/02 - 2004-02-12 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 34/02

Urteil vom 12. Februar 2004
I. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Ferrari, Meyer, Schön und Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien
K.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Friedrich Schwab, Renggenweg 1, 4450 Sissach,

gegen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Mettlenwaldweg 17, 3037 Herrenschwanden, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 27. August 2001)

Sachverhalt:
A.
Der in Q.________ wohnhafte K.________ unterzog sich im Juni 2000 in der Klinik X.________ einer Tumor-Operation am Kopf. Für die Behandlung und den stationären Aufenthalt vom 19. bis 26. Juni 2000 stellte die Praxis-Klinik X.________ AG Rechnung in der Höhe von Fr. 11'700.- (8 x Fr. 900.- [Tagestaxe] + Fr. 4500.- [Aufpreis Privatabteilung]).
Die Klinik X.________ figurierte auf der Spitalliste des Kantons Basel-Landschaft mit dem Vermerk «Ausschliesslich Halbprivat- und Privatabteilung. Zulassung ohne Leistungsauftrag».
Am 28. Juli 2000 teilte der Krankenversicherer von K.________, die ASSURA Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura), der Praxis-Klinik X.________ AG mit, sie übernehme von den Kosten von Fr. 7200.- für den Spitalaufenthalt vom 19. bis 26. Juni 2000 einen «Sockelbeitrag gemäss KVG» von Fr. 312.- pro Tag. Diese Summe entsprach der nach Pflegetagen gemittelten Durchschnittstaxe der Kantonsspitäler Laufen, Liestal und Bruderholz gemäss Protokoll des Regierungsrates des Kantons Basel-Landschaft vom 9. Juni 1998. Daraufhin ersuchte K.________ mit Schreiben vom 15. September 2000 die Assura um Rückerstattung der gesamten Fr. 7200.- entsprechend der Tagestaxe der Praxis-Klinik Y._________.
Die in Q.________ gelegene Klinik Y.________ ist auf der gemeinsamen Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin mit dem Leistungsauftrag Chirurgie (und Gynäkologie) im Rahmen der Grundversorgung sowie einem Planbettenbestand von 43 Betten über alle Versicherungsklassen. Ihre Tagespauschale für die allgemeine Abteilung beträgt Fr. 915.-.
Mit Verfügung vom 27. September 2000 sprach die Assura K.________ für Behandlung und Aufenthalt in der Klinik X.________ im Juni 2000 einen Sockelbeitrag von Fr. 312.- im Tag zu. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 17. November 2000 fest.
B.
Die von K.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft (heute: Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht) nach Vernehmlassung der Assura und nach Durchführung einer Parteiverhandlung mit Entscheid vom 27. August 2001 ab.
C.
K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem hauptsächlichen Rechtsbegehren, es sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und die Assura sei zu verpflichten, für den Aufenthalt in der Klinik X.________ vom 19. bis 26. Juni 2000 den Betrag von Fr. 900.- pro Tag rückzuerstatten.
Der Präsident des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, weist in seiner Vernehmlassung den Vorwurf in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zurück, der Entscheid sei wesentlich von «politischen Überlegungen» geprägt. Assura und Bundesamt für Sozialversicherung als Aufsichtsbehörde (seit 1. Januar 2004: Bundesamt für Gesundheit) beantragen die Abweisung des Rechtsmittels.
D.
Der Rechtsvertreter von K.________ hat zu den Eingaben der Assura und des Bundesamtes Stellung genommen. Diese haben sich hiezu nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Auf die nicht weiter begründete Rüge in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, der angefochtene Entscheid sei «wesentlich geprägt durch 'politische Überlegungen'», ist, weil sachfremd, nicht einzugehen.
2.
Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 2.1).
3.
3.1 Mit Beschluss des Regierungsrates des Kantons Basel-Landschaft vom 1. Februar 2000 wurde die Klinik X.________, beschränkt auf die Halbprivat- und Privatabteilung sowie ohne Leistungsauftrag, in die kantonale Spitalliste aufgenommen. Auf die vom Kantonalverband Basellandschaftlicher Krankenversicherer hiegegen erhobene Verwaltungsbeschwerde trat der Bundesrat mit Entscheid vom 28. Juni 2000 nicht ein. Soweit mit dem Rechtsmittel die Revision seines Entscheides vom 23. Juni 1999 betreffend die gemeinsame Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin beantragt wurde, wies er das Begehren ab.
3.2 In seinem Entscheid vom 23. Juni 1999 stellte der Bundesrat fest, die gemeinsame Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin stelle eine integrale Liste dar. Die darin figurierenden Spitäler seien unterschiedslos mit allen Abteilungen zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen. Die Liste enthalte Gesamtbettenzahlen für die einzelnen Institutionen, ohne dass zwischen Betten der Allgemeinen Abteilung auf der einen und der Halbprivat- und der Privatabteilung auf der anderen Seite unterschieden werde. Nach dem vom KVG vorgegebenen Zulassungssystem habe die Klinik X.________ einen Rechtsanspruch auf Aufnahme ihrer Halbprivat- und Privatabteilung in die Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft, sofern die Infrastruktur- und Dienstleistungsvoraussetzungen gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. a -c KVG erfüllt seien. Hingegen sei nicht erforderlich, das Leistungsangebot auf der Liste zu umschreiben, noch habe der Kanton den Abteilungen Betten zuzuteilen (vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. d und e KVG). Nach Aufnahme der Halbprivat- und Privatabteilung der Klinik X.________ in die kantonale Spitalliste oder in die gemeinsame Liste beider Basel sei für die dort in Anspruch genommenen Leistungen der
Sockelbeitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geschuldet.
4.
4.1 Es steht zu Recht ausser Frage, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf einen Beitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Kosten für die stationäre Behandlung und den Aufenthalt in der Klinik X.________ im Juni 2000 hat. Die Klinik ist auf der Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft aufgeführt (vgl. BGE 127 V 405 Erw. 2b/cc; vgl. auch RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 423 Erw. 2.1, 1998 Nr. KV 54 S. 540 Erw. 3.2.3).
4.2 Umstritten ist der anwendbare Tarif zur Bemessung des Sockelbeitrages.
Nach Auffassung des kantonalen Gerichts und auch der Assura sowie des Bundesamtes ist der Referenztarif aus dem Durchschnitt der Tarife für die allgemeine Abteilung der kantonalen Spitäler Liestal, Bruderholz und Laufen zu ermitteln. Daraus ergibt sich eine nach Pflegetagen gemittelte Durchschnittstaxe von Fr. 312.- pro Tag. Dieser Referenztarif wurde am 9. Juni 1998 vom basellandschaftlichen Regierungsrat festgesetzt.
Demgegenüber will der Beschwerdeführer den Sockelbeitrag nach dem Tarif für die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ bemessen haben. Das ergäbe eine Kostenvergütung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von Fr. 915.- pro Tag. Zur Begründung lässt er u.a. ausführen, die Klinik X.________ sei eine Privatklinik und daher von der Kostenstruktur her einzig mit der Klinik Y.________ vergleichbar. Der Tarif für die allgemeine Abteilung dieses Spitals entsprechend einer Tagestaxe von Fr. 915.- sei vom Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft genehmigt worden.
Sowohl die kantonalen Spitäler Liestal, Bruderholz und Laufen als auch die Klinik Y.________ figurieren auf der gemeinsamen Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin u.a. mit dem Leistungsauftrag Chirurgie.
5.
5.1 Von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ganz oder teilweise zu vergütende Leistungen sind grundsätzlich in dem hiefür vorgesehenen Verfahren zu tarifieren (Art. 43 ff . KVG). Das gilt auch für die stationäre Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 49 Abs. 1 erster Satz KVG; BGE 125 V 103 Erw. 3.1; RKUV 1999 Nr. KV 83 S. 353 Erw. 4.1).
5.2 Ist die Halbprivat- oder Privatabteilung eines Spitals oder einer Klinik zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen und fehlt eine tarifvertragliche oder tarifbehördliche Regelung, haben die rechtsanwendenden Organe und Gerichtsbehörden für die Bestimmung des Umfangs des Vergütungsanspruchs einen Referenztarif festzulegen (RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 427 ff. Erw. 3.2.3 und 4 mit Hinweis auf BGE 123 V 304 Erw. 6b/dd und 125 V 101 Erw. 2). Dabei haben sie diejenige Tarifordnung heranzuziehen, welche im Standortkanton für vergleichbare Spitäler gilt, deren allgemeine Abteilungen als Leistungserbringer im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugelassen sind.

Das Kriterium der Vergleichbarkeit für die Bestimmung des Referenztarifes bezieht sich nicht auf die Kostenstruktur des Spitals in Bezug auf die Halbprivat- und Privatabteilung. Vielmehr kommt es darauf an, ob die fragliche der diagnostischen oder therapeutischen Behandlung einer Krankheit dienende Leistung angeboten wird. Ob das Spital auch über eine allgemeine Abteilung verfügt und diese ebenfalls zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist, spielt keine Rolle (RKUV a.a.O. S. 429 Erw. 3.2.5).
6.
6.1 Wäre die im Juni 2000 in der Klinik X.________ beim Beschwerdeführer vorgenommene Tumor-Operation auch in der Klinik Y.________ grundsätzlich möglich gewesen, spräche an sich nichts gegen die Anwendung des Tarifs für die allgemeine Abteilung dieses Privatspitals oder zumindest dessen Mitberücksichtigung bei der Bestimmung des Referenztarifs. Der Tarif für die Klinik Y.________ für die Bemessung des Sockelbeitrages fiele nicht schon deshalb ausser Betracht, weil die Klinik X.________ keine allgemeine Abteilung führt, welche zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist.
Schliesslich stünde einer Anwendbarkeit des Tarifs für die Klinik Y.________ der Umstand nicht von vornherein entgegen, dass als Folge der Subventionierung durch die öffentliche Hand (vgl. Art. 49 Abs. 1 KVG und BGE 123 V 319 f. Erw. 4c) die Tarife für die allgemeine Abteilung der drei kantonalen Spitäler Liestal, Laufen und Bruderholz bedeutend niedriger sind.
6.2
6.2.1 Hingegen fällt die Anwendung des Tarifs für die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ als Referenztarif für die Bemessung des Sockelbeitrages aus einem anderen Grund ausser Betracht. Entscheidend ist, dass die Klinik X.________ nicht auf der gemeinsamen Spitalliste für somatische Akutmedizin beider Basel figuriert. Diese Liste enthält alle Spitäler und Kliniken, welche für die Durchführung von chirurgischen Eingriffen, wie sie die Tumor-Operation im Juni 2000 darstellt, zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen sind. Die Klinik X.________ befindet sich zwar auf der Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft. Sie gilt somit als Leistungserbringer im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes. Sie hat indessen keinen Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung und ihr ist im Rahmen der Spitalplanung kein Bett zugeteilt worden. Die Klinik X.________ ist zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen, im Unterschied zur Klinik Y.________ indessen nur mit der Halbprivat- und Privatabteilung. Insofern lassen sich die beiden Kliniken nicht vergleichen, wie die Vorinstanz zutreffend festhält. Volle Deckung der Kosten für Behandlung und Aufenthalt in der Klinik
X.________ setzt eine entsprechende Zusatzversicherung voraus.
Als Referenztarif den Tarif für die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ zu nehmen, bedeutete faktisch eine Umgehung der Spitalplanung. Die mit der gemeinsamen Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin bezweckte Beschränkung der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Bereich der Chirurgie tätigen stationären Leistungserbringer würde vereitelt.
6.2.2 Wird eine bestimmte Leistung auch in öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern angeboten, nimmt die versicherte Person aber gleichwohl die Dienste eines Privatspitals in Anspruch, hat für allfällige höhere Kosten grundsätzlich nicht die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzukommen. Im vorliegenden Fall sind keine Umstände gegeben, welche ein Abweichen von dieser Regel rechtfertigten. Wie das Bundesamt richtig festhält, hatte der Versicherte sich für die Klinik X.________ entschieden, weil er von dem dort tätigen Belegarzt Prof. Dr. med. S.________ operiert werden wollte. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird ausgeführt, es sei um einen schwierigen, grösstes Geschick erfordernden Eingriff gegangen. Prof. Dr. med. S.________ sei dem Beschwerdeführer als regionale Kapazität für solche Operationen empfohlen worden. Sein Vertrauen in diesen Facharzt sei nicht enttäuscht worden. Der bisherige Verlauf sei ausgesprochen gut. Dass die Tumor-Operation an keinem anderen Spital auf der gemeinsamen Liste für somatische Akutmedizin beider Basel «lege artis» und mit der gleichen Erfolgswahrscheinlichkeit hätte durchgeführt werden können, wird nicht geltend gemacht und ist auch nicht anzunehmen. Mit Prof. Dr. med.
S.________ als «Arzt der Wahl» hat daher der Beschwerdeführer mit den Worten des Bundesamtes «eine Leistung bezogen, die klar über das hinausgeht, was nach KVG versichert ist».
6.3 Der nach dem Gesagten anwendbare Referenztarif (Durchschnitt der Tarife für die allgemeine Abteilung der kantonalen Spitäler Liestal, Bruderholz und Laufen) entsprechend einer Tagespauschale von Fr. 312.- ist in masslicher Hinsicht nicht angefochten.
6.4 Der kantonale Entscheid ist somit rechtens.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 12. Februar 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:
i.V.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 39 Ospedali e altri istituti - 1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
¹	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
^a	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
^b	dispongono del necessario personale specializzato;
^c	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
^d	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
^e	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
^f	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP115.
^1bis	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022116 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge.117
²	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.118
^2bis	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.119
^2ter	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.120
³	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).121

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 39 Ospedali e altri istituti - 1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
¹	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
^a	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
^b	dispongono del necessario personale specializzato;
^c	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
^d	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
^e	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
^f	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP115.
^1bis	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022116 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge.117
²	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.118
^2bis	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.119
^2ter	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.120
³	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).121

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
¹	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
²	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
^a	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
^b	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
^c	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
^d	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
³	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
⁴	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
^4bis	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150
⁵	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
^5bis	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152
^5ter	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153
^5quater	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154
⁶	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
⁷	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.