Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 34/02
Urteil vom 12. Februar 2004
I. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Ferrari, Meyer, Schön und Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
K.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Friedrich Schwab, Renggenweg 1, 4450 Sissach,
gegen
ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Mettlenwaldweg 17, 3037 Herrenschwanden, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Liestal
(Entscheid vom 27. August 2001)
Sachverhalt:
A.
Der in Q.________ wohnhafte K.________ unterzog sich im Juni 2000 in der Klinik X.________ einer Tumor-Operation am Kopf. Für die Behandlung und den stationären Aufenthalt vom 19. bis 26. Juni 2000 stellte die Praxis-Klinik X.________ AG Rechnung in der Höhe von Fr. 11'700.- (8 x Fr. 900.- [Tagestaxe] + Fr. 4500.- [Aufpreis Privatabteilung]).
Die Klinik X.________ figurierte auf der Spitalliste des Kantons Basel-Landschaft mit dem Vermerk «Ausschliesslich Halbprivat- und Privatabteilung. Zulassung ohne Leistungsauftrag».
Am 28. Juli 2000 teilte der Krankenversicherer von K.________, die ASSURA Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura), der Praxis-Klinik X.________ AG mit, sie übernehme von den Kosten von Fr. 7200.- für den Spitalaufenthalt vom 19. bis 26. Juni 2000 einen «Sockelbeitrag gemäss KVG» von Fr. 312.- pro Tag. Diese Summe entsprach der nach Pflegetagen gemittelten Durchschnittstaxe der Kantonsspitäler Laufen, Liestal und Bruderholz gemäss Protokoll des Regierungsrates des Kantons Basel-Landschaft vom 9. Juni 1998. Daraufhin ersuchte K.________ mit Schreiben vom 15. September 2000 die Assura um Rückerstattung der gesamten Fr. 7200.- entsprechend der Tagestaxe der Praxis-Klinik Y._________.
Die in Q.________ gelegene Klinik Y.________ ist auf der gemeinsamen Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin mit dem Leistungsauftrag Chirurgie (und Gynäkologie) im Rahmen der Grundversorgung sowie einem Planbettenbestand von 43 Betten über alle Versicherungsklassen. Ihre Tagespauschale für die allgemeine Abteilung beträgt Fr. 915.-.
Mit Verfügung vom 27. September 2000 sprach die Assura K.________ für Behandlung und Aufenthalt in der Klinik X.________ im Juni 2000 einen Sockelbeitrag von Fr. 312.- im Tag zu. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 17. November 2000 fest.
B.
Die von K.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft (heute: Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht) nach Vernehmlassung der Assura und nach Durchführung einer Parteiverhandlung mit Entscheid vom 27. August 2001 ab.
C.
K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem hauptsächlichen Rechtsbegehren, es sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und die Assura sei zu verpflichten, für den Aufenthalt in der Klinik X.________ vom 19. bis 26. Juni 2000 den Betrag von Fr. 900.- pro Tag rückzuerstatten.
Der Präsident des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, weist in seiner Vernehmlassung den Vorwurf in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zurück, der Entscheid sei wesentlich von «politischen Überlegungen» geprägt. Assura und Bundesamt für Sozialversicherung als Aufsichtsbehörde (seit 1. Januar 2004: Bundesamt für Gesundheit) beantragen die Abweisung des Rechtsmittels.
D.
Der Rechtsvertreter von K.________ hat zu den Eingaben der Assura und des Bundesamtes Stellung genommen. Diese haben sich hiezu nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Auf die nicht weiter begründete Rüge in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, der angefochtene Entscheid sei «wesentlich geprägt durch 'politische Überlegungen'», ist, weil sachfremd, nicht einzugehen.
2.
Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 2.1).
3.
3.1 Mit Beschluss des Regierungsrates des Kantons Basel-Landschaft vom 1. Februar 2000 wurde die Klinik X.________, beschränkt auf die Halbprivat- und Privatabteilung sowie ohne Leistungsauftrag, in die kantonale Spitalliste aufgenommen. Auf die vom Kantonalverband Basellandschaftlicher Krankenversicherer hiegegen erhobene Verwaltungsbeschwerde trat der Bundesrat mit Entscheid vom 28. Juni 2000 nicht ein. Soweit mit dem Rechtsmittel die Revision seines Entscheides vom 23. Juni 1999 betreffend die gemeinsame Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin beantragt wurde, wies er das Begehren ab.
3.2 In seinem Entscheid vom 23. Juni 1999 stellte der Bundesrat fest, die gemeinsame Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin stelle eine integrale Liste dar. Die darin figurierenden Spitäler seien unterschiedslos mit allen Abteilungen zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen. Die Liste enthalte Gesamtbettenzahlen für die einzelnen Institutionen, ohne dass zwischen Betten der Allgemeinen Abteilung auf der einen und der Halbprivat- und der Privatabteilung auf der anderen Seite unterschieden werde. Nach dem vom KVG vorgegebenen Zulassungssystem habe die Klinik X.________ einen Rechtsanspruch auf Aufnahme ihrer Halbprivat- und Privatabteilung in die Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft, sofern die Infrastruktur- und Dienstleistungsvoraussetzungen gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. a
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions - 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils: |
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| 1 | Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils: |
| a | garantissent une assistance médicale suffisante; |
| b | disposent du personnel qualifié nécessaire; |
| c | disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments; |
| d | correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate; |
| e | figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats; |
| f | s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, LDEP117. |
| 1bis | Le canton fixe dans le mandat de prestations visé à l'al. 1, let. e, notamment les prestations de formation requises dans le domaine de la formation pratique des infirmiers. Il tient compte à cet égard des critères définis à l'art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers118 et du plan de formation visé à l'art. 4 de ladite loi.119 |
| 2 | Les cantons coordonnent leurs planifications.120 |
| 2bis | Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.121 |
| 2ter | Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.122 |
| 3 | Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).123 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions - 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils: |
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| 1 | Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils: |
| a | garantissent une assistance médicale suffisante; |
| b | disposent du personnel qualifié nécessaire; |
| c | disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments; |
| d | correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate; |
| e | figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats; |
| f | s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, LDEP117. |
| 1bis | Le canton fixe dans le mandat de prestations visé à l'al. 1, let. e, notamment les prestations de formation requises dans le domaine de la formation pratique des infirmiers. Il tient compte à cet égard des critères définis à l'art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers118 et du plan de formation visé à l'art. 4 de ladite loi.119 |
| 2 | Les cantons coordonnent leurs planifications.120 |
| 2bis | Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.121 |
| 2ter | Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.122 |
| 3 | Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).123 |
Sockelbeitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geschuldet.
4.
4.1 Es steht zu Recht ausser Frage, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf einen Beitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Kosten für die stationäre Behandlung und den Aufenthalt in der Klinik X.________ im Juni 2000 hat. Die Klinik ist auf der Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft aufgeführt (vgl. BGE 127 V 405 Erw. 2b/cc; vgl. auch RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 423 Erw. 2.1, 1998 Nr. KV 54 S. 540 Erw. 3.2.3).
4.2 Umstritten ist der anwendbare Tarif zur Bemessung des Sockelbeitrages.
Nach Auffassung des kantonalen Gerichts und auch der Assura sowie des Bundesamtes ist der Referenztarif aus dem Durchschnitt der Tarife für die allgemeine Abteilung der kantonalen Spitäler Liestal, Bruderholz und Laufen zu ermitteln. Daraus ergibt sich eine nach Pflegetagen gemittelte Durchschnittstaxe von Fr. 312.- pro Tag. Dieser Referenztarif wurde am 9. Juni 1998 vom basellandschaftlichen Regierungsrat festgesetzt.
Demgegenüber will der Beschwerdeführer den Sockelbeitrag nach dem Tarif für die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ bemessen haben. Das ergäbe eine Kostenvergütung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von Fr. 915.- pro Tag. Zur Begründung lässt er u.a. ausführen, die Klinik X.________ sei eine Privatklinik und daher von der Kostenstruktur her einzig mit der Klinik Y.________ vergleichbar. Der Tarif für die allgemeine Abteilung dieses Spitals entsprechend einer Tagestaxe von Fr. 915.- sei vom Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft genehmigt worden.
Sowohl die kantonalen Spitäler Liestal, Bruderholz und Laufen als auch die Klinik Y.________ figurieren auf der gemeinsamen Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin u.a. mit dem Leistungsauftrag Chirurgie.
5.
5.1 Von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ganz oder teilweise zu vergütende Leistungen sind grundsätzlich in dem hiefür vorgesehenen Verfahren zu tarifieren (Art. 43 ff
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. |
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| 1 | Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. |
| 2 | Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment: |
| a | se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); |
| b | attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation); |
| c | prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); |
| d | soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire). |
| 3 | Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif). |
| 4 | Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion. |
| 4bis | Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153 |
| 5 | Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe. |
| 5bis | Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155 |
| 5ter | S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156 |
| 5quater | Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157 |
| 6 | Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. |
| 7 | Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales. |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
|
| 1 | Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
| 2 | Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165 |
| 3 | Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier: |
| a | le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale; |
| b | la recherche et la formation universitaire. |
| 4 | En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable. |
| 5 | Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi. |
| 6 | Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire. |
| 7 | Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. |
| 8 | En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin. |
5.2 Ist die Halbprivat- oder Privatabteilung eines Spitals oder einer Klinik zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen und fehlt eine tarifvertragliche oder tarifbehördliche Regelung, haben die rechtsanwendenden Organe und Gerichtsbehörden für die Bestimmung des Umfangs des Vergütungsanspruchs einen Referenztarif festzulegen (RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 427 ff. Erw. 3.2.3 und 4 mit Hinweis auf BGE 123 V 304 Erw. 6b/dd und 125 V 101 Erw. 2). Dabei haben sie diejenige Tarifordnung heranzuziehen, welche im Standortkanton für vergleichbare Spitäler gilt, deren allgemeine Abteilungen als Leistungserbringer im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugelassen sind.
Das Kriterium der Vergleichbarkeit für die Bestimmung des Referenztarifes bezieht sich nicht auf die Kostenstruktur des Spitals in Bezug auf die Halbprivat- und Privatabteilung. Vielmehr kommt es darauf an, ob die fragliche der diagnostischen oder therapeutischen Behandlung einer Krankheit dienende Leistung angeboten wird. Ob das Spital auch über eine allgemeine Abteilung verfügt und diese ebenfalls zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist, spielt keine Rolle (RKUV a.a.O. S. 429 Erw. 3.2.5).
6.
6.1 Wäre die im Juni 2000 in der Klinik X.________ beim Beschwerdeführer vorgenommene Tumor-Operation auch in der Klinik Y.________ grundsätzlich möglich gewesen, spräche an sich nichts gegen die Anwendung des Tarifs für die allgemeine Abteilung dieses Privatspitals oder zumindest dessen Mitberücksichtigung bei der Bestimmung des Referenztarifs. Der Tarif für die Klinik Y.________ für die Bemessung des Sockelbeitrages fiele nicht schon deshalb ausser Betracht, weil die Klinik X.________ keine allgemeine Abteilung führt, welche zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist.
Schliesslich stünde einer Anwendbarkeit des Tarifs für die Klinik Y.________ der Umstand nicht von vornherein entgegen, dass als Folge der Subventionierung durch die öffentliche Hand (vgl. Art. 49 Abs. 1
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
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| 1 | Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
| 2 | Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165 |
| 3 | Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier: |
| a | le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale; |
| b | la recherche et la formation universitaire. |
| 4 | En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable. |
| 5 | Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi. |
| 6 | Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire. |
| 7 | Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. |
| 8 | En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin. |
6.2
6.2.1 Hingegen fällt die Anwendung des Tarifs für die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ als Referenztarif für die Bemessung des Sockelbeitrages aus einem anderen Grund ausser Betracht. Entscheidend ist, dass die Klinik X.________ nicht auf der gemeinsamen Spitalliste für somatische Akutmedizin beider Basel figuriert. Diese Liste enthält alle Spitäler und Kliniken, welche für die Durchführung von chirurgischen Eingriffen, wie sie die Tumor-Operation im Juni 2000 darstellt, zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen sind. Die Klinik X.________ befindet sich zwar auf der Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft. Sie gilt somit als Leistungserbringer im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes. Sie hat indessen keinen Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung und ihr ist im Rahmen der Spitalplanung kein Bett zugeteilt worden. Die Klinik X.________ ist zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen, im Unterschied zur Klinik Y.________ indessen nur mit der Halbprivat- und Privatabteilung. Insofern lassen sich die beiden Kliniken nicht vergleichen, wie die Vorinstanz zutreffend festhält. Volle Deckung der Kosten für Behandlung und Aufenthalt in der Klinik
X.________ setzt eine entsprechende Zusatzversicherung voraus.
Als Referenztarif den Tarif für die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ zu nehmen, bedeutete faktisch eine Umgehung der Spitalplanung. Die mit der gemeinsamen Spitalliste beider Basel für somatische Akutmedizin bezweckte Beschränkung der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Bereich der Chirurgie tätigen stationären Leistungserbringer würde vereitelt.
6.2.2 Wird eine bestimmte Leistung auch in öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern angeboten, nimmt die versicherte Person aber gleichwohl die Dienste eines Privatspitals in Anspruch, hat für allfällige höhere Kosten grundsätzlich nicht die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzukommen. Im vorliegenden Fall sind keine Umstände gegeben, welche ein Abweichen von dieser Regel rechtfertigten. Wie das Bundesamt richtig festhält, hatte der Versicherte sich für die Klinik X.________ entschieden, weil er von dem dort tätigen Belegarzt Prof. Dr. med. S.________ operiert werden wollte. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird ausgeführt, es sei um einen schwierigen, grösstes Geschick erfordernden Eingriff gegangen. Prof. Dr. med. S.________ sei dem Beschwerdeführer als regionale Kapazität für solche Operationen empfohlen worden. Sein Vertrauen in diesen Facharzt sei nicht enttäuscht worden. Der bisherige Verlauf sei ausgesprochen gut. Dass die Tumor-Operation an keinem anderen Spital auf der gemeinsamen Liste für somatische Akutmedizin beider Basel «lege artis» und mit der gleichen Erfolgswahrscheinlichkeit hätte durchgeführt werden können, wird nicht geltend gemacht und ist auch nicht anzunehmen. Mit Prof. Dr. med.
S.________ als «Arzt der Wahl» hat daher der Beschwerdeführer mit den Worten des Bundesamtes «eine Leistung bezogen, die klar über das hinausgeht, was nach KVG versichert ist».
6.3 Der nach dem Gesagten anwendbare Referenztarif (Durchschnitt der Tarife für die allgemeine Abteilung der kantonalen Spitäler Liestal, Bruderholz und Laufen) entsprechend einer Tagespauschale von Fr. 312.- ist in masslicher Hinsicht nicht angefochten.
6.4 Der kantonale Entscheid ist somit rechtens.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 12. Februar 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:
i.V.