9C_807/2016 - 2017-05-11 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C_807/2016

Urteil vom 11. Mai 2017

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
1. Agrisano Krankenkasse AG,
2. Aquilana Versicherungen,
3. Assura-Basis SA,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
5. Avenir Assurance,
6. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung,
7. Easy Sana Krankenversicherung AG,
8. EGK-Grundversicherungen,
9. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung,
10. kmu-Krankenversicherung,
11. Krankenkasse SLKK,
12. Kranken- und Unfallkasse Einsiedeln,
13. Mutuel Krankenversicherung AG,
14. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
15. PHILOS Krankenversicherung AG,
16. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
17. Rhenusana - die Rheintaler Krankenkasse,
18. sana24 AG,
19. sodalis gesundheitsgruppe,
20. Sumiswalder Kranken- und Unfallkasse,
21. SWICA Krankenversicherung AG,
22. Visana Services AG,
23. Vivao Sympany AG,

alle vertreten durch tarifsuisse ag, und diese durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdeführerinnen,

gegen

Klinik A.________ AG, vertreten durch A.________ AG,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, vom 27. Oktober 2016.

Sachverhalt:

A.
Mit zwei Tarifverträgen vom 27. März und 19. April 2012 regelten die Klinik A.________ und verschiedene Krankenversicherer, u.a. die Assura Kranken- und Unfallversicherung sowie die SUPRA Krankenversicherung, die Vergütung der akut-stationären Behandlung von Patienten in der Allgemeinen Abteilung gemäss KVG bzw. die Leistungsabgeltung nach SwissDRG für akut-stationäre Spitalbehandlungen gemäss KVG für die Zeit ab 1. Januar 2012.

B.
Am 11. November 2014 erhoben mehrere Krankenversicherer, vertreten durch die tarifsuisse ag, Klage gegen die Klinik A.________ mit dem hauptsächlichen Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, ihnen gestützt auf das Beweisergebnis gemäss Editionsantrag einen angemessenen, noch zu präzisierenden Betrag von insgesamt mindestens Fr. 180'000.- zurückzubezahlen.

Mit Entscheid vom 27. Oktober 2016 trat das Obergericht Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, auf die Klagen von fünf Krankenversicherern unter Kostenfolge nicht ein (Dispositiv-Ziffern 1 und 4); die Klagen von weiteren vierzehn Krankenversicherern schrieb es infolge Rückzugs als erledigt ab (Dispositiv-Ziffer 2); die Klagen der übrigen Krankenversicherer wies es ab (Dispositiv-Ziffer 3), unter Auferlegung einer Gerichtsgebühr und ohne eine Parteientschädigung zuzusprechen (Dispositiv-Ziffern 4 und 5).

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen die Krankenversicherer, deren Klagen abgewiesen wurden, u.a. die Assura-Basis SA, Dispositiv-Ziffer 3-5 des Entscheids vom 27. Oktober 2016 seien aufzuheben, und die Sache sei zu neuer Entscheidung an das kantonale Schiedsgericht zurückzuweisen.

Die Klinik A.________ ersucht um Abweisung der Beschwerde, das Bundesamt für Gesundheit (BAG) im Sinne seiner Erwägungen um deren Gutheissung.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde an das Bundesgericht ist ein reformatorisches Rechtsmittel (Art. 107 Abs. 2 BGG). Ein blosser Antrag auf Rückweisung ist somit nur zulässig, wenn ohnehin nicht reformatorisch entschieden werden könnte (BGE 134 III 379 E. 1.3 S. 383). Bei Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten wird ein (an sich unzulässiger) reiner Rückweisungsantrag als reformatorisches Begehren interpretiert, wenn sich aus der Begründung hinreichende Elemente dazu finden (BGE 136 V 131 E. 1.2 S. 135 f.; Urteil 9C_385/2016 vom 17. Oktober 2016 E. 1). Dies trifft hier zu. Die beantragte Rückweisung der Sache an das kantonale Schiedsgericht nach KVG bezweckt, dass dieses, nach allfälligen weiteren beweisrechtlichen Massnahmen, über den klageweise geltend gemachten Anspruch der Beschwerde führenden Krankenversicherer auf Rückvergütung von insgesamt mindestens Fr. 180'000.- für das Abrechnungsjahr 2012 gestützt auf Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 (Streitgegenstand; BGE 133 II 35 E. 2 S. 38) neu entscheide.

2.
Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008, in Kraft seit 1. Dezember 2011, erlassen durch den Bundesrat gestützt auf Abs. 2 lit. a der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung; AS 2008 2049 ff.) lautet wie folgt:
Können sich die Tarifpartner im Falle eines Vergütungsmodells vom Typus DRG [Diagnosis Related Groups] nicht auf gesamtschweizerisch einheitliche Korrekturmassnahmen nach Absatz 2 einigen, so muss der Leistungserbringer in den ersten beiden Jahren nach Einführung des Vergütungsmodells sowohl bei einer ungerechtfertigten Erhöhung um mehr als 2 Prozent, des effektiven CMI [Case Mix Index] im Abrechnungsjahr gegenüber dem vereinbarten CMI als auch der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des CMI berücksichtigten Fallzahl, die Mehrerträge innerhalb des Folgejahres anteilsmässig nach Artikel 49a des Gesetzes [Abgeltung der stationären Leistungen durch Kanton und Versicherer] rückvergüten. Die Umsetzungsmodalitäten werden zwischen Leistungserbringern und Versicherern vereinbart.

Die weiteren im Zusammenhang massgeblichen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen werden im angefochtenen Entscheid richtig wiedergegeben. Darauf wird verwiesen.

3.
Streitig ist, ob das kantonale Gericht die betraglich unbestrittenen Mehrerträge des am Recht stehenden Spitals im Jahr 2012 zu Recht belassen bzw. von einer Rückvergütungspflicht befreit hat.

3.1. Nach für das Bundesgericht verbindlicher, im Übrigen unbestrittener Feststellung des Schiedsgerichts (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) betragen im Abrechnungsjahr 2012 die prozentualen Unterschiede sowohl zwischen effektivem und vereinbartem CMI (1.168 zu 1.09, ergebend 7.15 %) als auch zwischen effektiver und gegenüber der bei der Vereinbarung des CMI berücksichtigter Fallzahl (2'274 zu 2'025, ergebend 12.3 %) mehr als die in Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 statuierten 2 %. Es steht ausser Frage, dass es grundsätzlich Sache des am Recht stehenden Leistungserbringers ist, Umstände darzutun, welche diese Erhöhung als gerechtfertigt erscheinen lassen. Nach Auffassung des Schiedsgerichts gelingt der Beklagten (heutige Beschwerdegegnerin) dieser Nachweis, was es wie folgt begründet hat.

3.2. Der Leistungserbringer weise richtig auf die Zunahme der ausserkantonalen allgemein versicherten Patienten von 839 (2011) auf 1'349 (2012) hin, was rund 61 % sei, womit nicht habe gerechnet werden müssen. Dabei sei daran zu erinnern, dass die Klinik per 2012 erstmals in die Spitalliste des Standortkantons aufgenommen worden sei. Damit könnten die 249 über die vereinbarte Fallzahl für 2012 hinaus behandelten Patienten ohne Weiteres erklärt werden. Zu erwähnen sei, dass im Strukturbericht zur Spitalplanung 2012 mit einem Einfluss der neuen Spitalfinanzierung auf die Patientenströme und in diesem Zusammenhang mit einer Verschiebung zugunsten der Privatkliniken gerechnet worden sei. Von Bedeutung sei sodann, dass sich der PCCL-Wert (Patient Clinical Complexity Level), welcher gemäss BAG den patientenbezogenen Gesamtschweregrad bezeichnet, von 0.17 (2011) auf 0.26 (2012) erhöht habe, was einer Abweichung von rund 53 % entspreche. Schliesslich habe gemäss Auskunft der SwissDRG AG die Einführung von Leistungspauschalen mit freier Arztwahl und einheitlichen Abrechnungsregeln auf Anfang 2012 die Leistungsplanung erschwert, und als Folge der Veränderung in der Leistungsstruktur und in der Kodierqualität könne trotz unveränderter
Leistungserbringung ein anderes Erlösvolumen resultieren.

4.

4.1. Die Krankenversicherer bringen in erster Linie vor, wenn man generell eine Erhöhung des CMI bzw. der Fallzahl aufgrund der freien Spitalwahl und der erschwerten Planbarkeit im Rahmen der Einführung der neuen Tarifstruktur als gerechtfertigt erachte, wie das die Vorinstanz tue, laufe dies im Ergebnis darauf hinaus, dass eine Kostenneutralitätsvorgabe bei einem Wechsel der Tarifstruktur nicht durchgesetzt werden könne, was nicht die Intention des Verordnungsgebers gewesen sein könne.

4.1.1. Die am 1. Januar 2009 in Kraft getretene Neuordnung der Spitalfinanzierung bedeutet Tarifierung der Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29 ) durch leistungsbezogene auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhende Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 KVG). Mit Bezug auf leistungsbezogene Vergütungsmodelle, die auf einem Patienten-Klassifikationssystem vom Typus DRG ( Diagnosis Related Groups) beruhen, welche Gegenstand von Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 sind, gelten zusätzliche tarifvertragliche Anforderungen (Art. 59d Abs. 2 KVV).

4.1.2. Einer der Grundsätze der Tarifgestaltung ist, dass ein Wechsel des Tarifmodells keine Mehrkosten verursachen darf (Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV i.V.m. Art. 43 Abs. 7 und Art. 46 Abs. 4 KVG). Wie indessen das BAG in seiner Vernehmlassung namentlich unter Hinweis auf die nach wie vor bestehende Kompetenz der Kantone hinsichtlich Spitalplanung ausführt, sind Fallzahlerhöhungen im Abrechnungsjahr, welche sich aus der freien Spitalwahl oder einem geänderten Leistungsauftrag ergeben, nicht ungerechtfertigt im Sinne Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008. Eine solche Erhöhung könne unabhängig von deren Voraussehbarkeit oder Planbarkeit keine Rückvergütungspflicht des Leistungserbringers nach sich ziehen. Diese Beurteilung der Aufsichtsbehörde ist nicht in Frage zu stellen, der erste Einwand gegen den schiedsgerichtlichen Entscheid somit unbegründet.

4.2. Weiter bringen die Krankenversicherer vor, PCCL-Wert und CMI zeigten jeweils die Komplexität eines stationären Falles auf. Es sei daher nachvollziehbar, dass beide Werte positiv miteinander korrelierten, d.h. erhöhe sich der eine, so erhöhe sich auch der andere. Das Schiedsgericht lege jedoch nicht dar, inwiefern sich die Erhöhung des PCCL-Wertes auf die Planbarkeit des anderen auswirke und umgekehrt.

4.2.1. Gemäss BAG können auch signifikante nicht geplante Änderungen des Leistungsspektrums oder für das Spital als exogen zu betrachtende Komponenten, wie insbesondere die demographische Veränderung oder neue Pflichtleistungen, dazu führen, dass der effektive CMI über den vereinbarten hinaus ansteigt. Solche Umstände und deren Auswirkung auf die Fallzahl habe der Leistungserbringer nachzuweisen. Gelinge dieser Nachweis, sei die Erhöhung von CMI und Fallzahl im Sinne von Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 gerechtfertigt.

4.2.2. Im vorliegenden Fall vermag zwar die Zunahme der ausserkantonalen allgemein versicherten Patienten von 839 (2011) auf 1'349 (2012) die 249 über die vereinbarte Fallzahl für 2012 hinaus behandelten Patienten zu erklären, wie das kantonale Schiedsgericht erkannt hat (E. 3.2). Aus der höheren Fallzahl kann jedoch nicht direkt ein Zusammenhang mit dem gleichzeitigen Anstieg des CMI von 1.09 auf 1.168 und auch nicht eine signifikante Änderung des Leistungsspektrums herausgelesen werden. Wie das BAG plausibel darlegt, läge dann kein gerechtfertigter Anstieg des CMI vor, wenn diese Kennzahl bezogen lediglich auf die Patienten mit innerkantonalem Wohnsitz höher ausfiele, sinngemäss die "Erhöhung der Fallzahlen durch ausserkantonale Patienten" somit gerade in die andere Richtung wirkte. Daran ändere die Zunahme des vom Spital kodierten PCCL-Wertes von 0.17 (2011) auf 0.26 (2012) nichts.

Demgegenüber vermögen nach Auffassung der Beschwerdegegnerin die Erhöhung dieser Kennzahl und die Entwicklung der Endoprothetik als Folge der erstmaligen Aufnahme in die Spitalliste des Standortkantons sowie aufgrund ihres Rufes als Kompetenzzentrum in Orthopädie die Abweichung des effektiven CMI vom vereinbarten zu erklären und damit zu rechtfertigen. Die im Ausmass nicht vorhersehbare starke Zunahme in diesem Bereich habe eine eigentliche Mengenveränderung im Leistungsspektrum bewirkt. Endoprothetikpatienten seien im Vergleich mit anderen Orthopädie-Patienten ausserdem in der Regel älter und hätten dementsprechend häufiger Komorbiditäten, was sich in einem höheren PCCL-Wert niederschlage. Soweit dies zutrifft, was hier nicht zu prüfen ist, läge ein als exogen zu betrachtender Umstand, vergleichbar mit einer demographischen Veränderung, vor, welcher die Erhöhung von CMI und Fallzahl nach Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 rechtfertigte.

4.3. Nach dem Gesagten ist die Sache nicht spruchreif. Es bestehen im Wesentlichen zwei offene Punkte, nämlich der CMI bezogen auf die Patienten mit innerkantonalem Wohnsitz und Vergleich der Endoprothetik-Patienten mit den anderen Orthopädie-Patienten unter dem Gesichtspunkt der Komorbidität, welche der näheren Abklärung bedürfen und die das kantonale Schiedsgericht bei seinem neuen Entscheid über die streitige Rückvergütung zu berücksichtigen hat.

5.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und den anwaltlich vertretenen Beschwerdeführern eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, vom 27. Oktober 2016, soweit angefochten, wird aufgehoben und die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an dieses zurückgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 6'000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'000.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 11. Mai 2017
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 107 Arrêt - 1 Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
¹	Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
²	Si le Tribunal fédéral admet le recours, il statue lui-même sur le fond ou renvoie l'affaire à l'autorité précédente pour qu'elle prenne une nouvelle décision. Il peut également renvoyer l'affaire à l'autorité qui a statué en première instance.
³	Si le Tribunal fédéral considère qu'un recours en matière d'entraide pénale internationale ou d'assistance administrative internationale en matière fiscale est irrecevable, il rend une décision de non-entrée en matière dans les quinze jours qui suivent la fin d'un éventuel échange d'écritures. Dans le domaine de l'entraide pénale internationale, le Tribunal fédéral n'est pas lié par ce délai lorsque la procédure d'extradition concerne une personne dont la demande d'asile n'a pas encore fait l'objet d'une décision finale entrée en force.100
⁴	Le Tribunal fédéral statue sur tout recours contre une décision du Tribunal fédéral des brevets portant sur l'octroi d'une licence visée à l'art. 40d de la loi du 25 juin 1954 sur les brevets101 dans le mois qui suit le dépôt du recours.102

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 107 Arrêt - 1 Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
¹	Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
²	Si le Tribunal fédéral admet le recours, il statue lui-même sur le fond ou renvoie l'affaire à l'autorité précédente pour qu'elle prenne une nouvelle décision. Il peut également renvoyer l'affaire à l'autorité qui a statué en première instance.
³	Si le Tribunal fédéral considère qu'un recours en matière d'entraide pénale internationale ou d'assistance administrative internationale en matière fiscale est irrecevable, il rend une décision de non-entrée en matière dans les quinze jours qui suivent la fin d'un éventuel échange d'écritures. Dans le domaine de l'entraide pénale internationale, le Tribunal fédéral n'est pas lié par ce délai lorsque la procédure d'extradition concerne une personne dont la demande d'asile n'a pas encore fait l'objet d'une décision finale entrée en force.100
⁴	Le Tribunal fédéral statue sur tout recours contre une décision du Tribunal fédéral des brevets portant sur l'octroi d'une licence visée à l'art. 40d de la loi du 25 juin 1954 sur les brevets101 dans le mois qui suit le dépôt du recours.102

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 107 Arrêt - 1 Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
¹	Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
²	Si le Tribunal fédéral admet le recours, il statue lui-même sur le fond ou renvoie l'affaire à l'autorité précédente pour qu'elle prenne une nouvelle décision. Il peut également renvoyer l'affaire à l'autorité qui a statué en première instance.
³	Si le Tribunal fédéral considère qu'un recours en matière d'entraide pénale internationale ou d'assistance administrative internationale en matière fiscale est irrecevable, il rend une décision de non-entrée en matière dans les quinze jours qui suivent la fin d'un éventuel échange d'écritures. Dans le domaine de l'entraide pénale internationale, le Tribunal fédéral n'est pas lié par ce délai lorsque la procédure d'extradition concerne une personne dont la demande d'asile n'a pas encore fait l'objet d'une décision finale entrée en force.100
⁴	Le Tribunal fédéral statue sur tout recours contre une décision du Tribunal fédéral des brevets portant sur l'octroi d'une licence visée à l'art. 40d de la loi du 25 juin 1954 sur les brevets101 dans le mois qui suit le dépôt du recours.102

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 29 Maternité - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
^b	l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
^c	les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
^d	les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.152 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
¹	Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.152 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
²	Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.153
³	Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:
^a	le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;
^b	la recherche et la formation universitaire.
⁴	En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.
⁵	Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
⁶	Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
⁷	Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
⁸	En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 59^d Forfaits liés aux prestations - 1 Les partenaires tarifaires doivent soumettre la convention tarifaire au Conseil fédéral pour approbation conformément aux art. 46, al. 4, et 49, al. 2, de la loi. La convention tarifaire doit contenir la structure tarifaire uniforme et les modalités d'application du tarif. La demande d'approbation doit être accompagnée notamment des documents suivants:
¹	Les partenaires tarifaires doivent soumettre la convention tarifaire au Conseil fédéral pour approbation conformément aux art. 46, al. 4, et 49, al. 2, de la loi. La convention tarifaire doit contenir la structure tarifaire uniforme et les modalités d'application du tarif. La demande d'approbation doit être accompagnée notamment des documents suivants:
^a	les bases et la méthode de calcul;
^b	les instruments et les mécanismes destinés à garantir la qualité des prestations dans le cadre de l'application du tarif;
^c	les estimations sur les effets de l'application du tarif sur le volume des prestations, ainsi que sur les coûts pour l'ensemble des domaines visés par l'art. 49, al. 1, de la loi, y compris les domaines concernés avant et après l'hospitalisation.
²	Dans le cas d'un modèle de rémunération lié aux prestations basé sur un système de classification des patients de type DRG (Diagnosis Related Groups), la convention tarifaire comprend en outre le manuel de codage, ainsi qu'un concept pour la révision du codage. La demande d'approbation doit être accompagnée de documents supplémentaires sur les exigences à remplir par les hôpitaux pour pouvoir être retenus dans le cadre de l'élaboration de la structure tarifaire.
³	Les partenaires tarifaires soumettent pour approbation au Conseil fédéral les adaptations apportées à la convention tarifaire, notamment à la structure tarifaire ou aux modalités d'application du tarif.
⁴	Le lien à établir avec la prestation au sens de l'art. 49, al. 1, de la loi, doit permettre une différenciation du tarif selon la nature et l'intensité de la prestation.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 59^c Tarification - 1 L'autorité d'approbation au sens de l'art. 46, al. 4, de la loi vérifie que la convention tarifaire respecte notamment les principes suivants:
¹	L'autorité d'approbation au sens de l'art. 46, al. 4, de la loi vérifie que la convention tarifaire respecte notamment les principes suivants:
^a	le tarif couvre au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente;
^b	le tarif couvre au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations;
^c	un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.
²	Les parties à une convention doivent régulièrement vérifier les tarifs et les adapter si le respect des principes énoncés à l'al. 1, let. a et b, n'est plus garanti. Les autorités compétentes doivent être informées des résultats de ces vérifications.
³	L'autorité compétente applique par analogie les al. 1 et 2 lors de la fixation des tarifs prévus aux art. 43, al. 5, 47, ou 48 de la loi.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
¹	Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
²	Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
^a	se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
^b	attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
^c	prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
^d	soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade140 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
³	Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
⁴	Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
^4bis	Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.141
⁵	Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.142 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
^5bis	Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.143
^5ter	S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.144
^5quater	Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.145
⁶	Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
⁷	Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 46 Convention tarifaire - 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
¹	Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
^1bis	Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l'art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l'art. 64, al. 6, let. d.146
²	Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.
³	Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient:
^a	l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;
^b	l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants;
^c	l'interdiction de concurrence entre les membres;
^d	des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.
⁴	La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie.
⁵	Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.