Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-5521/2011
Urteil vom 11. November 2013
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Besetzung Richter Vito Valenti, Richter Francesco Parrino,
Gerichtsschreiber Roger Stalder.
X._______ AG, Schweiz,
Parteien vertreten durch Daniel Staffelbach, Rechtsanwalt, und Dr. iur. LL.M. Daniel Zimmerli, Fürsprecher, beide Walder Wyss AG, Seefeldstrasse 123, Postfach 1236, 8034 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit BAG, Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung, Schwarzenburgstrasse 165, 3003 Bern,
Vorinstanz.
Gegenstand Individuelle Rückvergütung von Krankenversicherungsprämien, Verfügung vom 1. September 2011.
Sachverhalt:
A.
Mit Schreiben vom 6. Mai 2011 teilte das Bundesamt für Gesundheit BAG (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) der X._______ AG (im Folgenden: X._______ oder Beschwerdeführerin) mit, die A._______ AG (im Folgenden: A._______) sei mit Brief vom 23. Dezember 2010 dahingehend orientiert worden, dass die nachträgliche Rabattierung im Modell "B._______" ab dem Jahr 2012 nicht mehr gestattet werde. Das BAG habe festgestellt, dass die X._______ die Produktepalette der A._______ in der Grundversicherung teilweise in identischer Form anbiete. Entsprechend werde die Anwendung der korrekten Prämie ab dem Jahr 2012 verlangt. Die Auszahlung der ex post Prämienrabatte für das Jahr 2011 sei erlaubt; die transitorische Buchung sei somit erst im Jahr 2012 - nach Erstattung der Rabatte - aufzulösen. Zudem mache das BAG darauf aufmerksam, dass der A._______ die Einführung der Modelle "C._______ und D._______" nur unter Auflagen erlaubt worden sei; gegenüber der X._______ habe das BAG nie eine solche Erlaubnis erteilt (act. 37).
B.
Mit Schreiben vom 18. Mai 2011 teilte die X._______ dem BAG mit, sie sei mit der Aufhebung der ex post Rabattierung für das Versicherungsmodell "E._______" nicht einverstanden. Bereits die "aktuelle" Gesetzgebung lasse eine solche Lösung zu. Diese Meinung habe im Jahr 2003 mit der Zulassung von "B._______", worauf "E._______" basiere, auch die Aufsichtsbehörde geteilt. Im Ergebnis werde festgehalten, dass der Aufforderung nicht nachgekommen werden könne, künftig auf eine individuelle Rückvergütung infolge systemtreuen Verhaltens zu verzichten. Dementsprechend würden auch die AVB für "E._______" nicht angepasst. Sofern das BAG an seiner Forderung festhalte, sei eine formelle Verfügung mit Rechtsmittelbelehrung zu erlassen (act. 38).
C.
In der Folge erliess das BAG am 1. September 2011 eine Verfügung (act. 45), mit welcher festgestellt wurde, dass die von der X._______ gemäss den AVB des "F._______ (G._______)" gewährten nachträglichen Rabatte unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" gesetzwidrig seien. Die nachträgliche Rabattierung dürfe ab dem 1. Januar 2012 nicht mehr angewendet werden (Ziff. 1 des Dispositivs), die transitorischen Passiven von Konten zur Auszahlung einer Erfolgsbeteiligung im Sinn des Versicherungsmodells "E._______" seien ab dem 1. Januar 2012 ordnungsgemäss aufzulösen (Ziff. 2), die X._______ habe die Aufhebung der Erfolgsbeteiligung gemäss dem "F._______ (G._______)" den betroffenen Versicherten mit der Kommunikation der neuen Prämie mitzuteilen (Ziff. 3) und die Gebühren dieser Verfügung würden total auf Fr. 1'040.- bestimmt (Ziff. 4).
D.
Mit Eingabe vom 5. Oktober 2011 liess die X._______, vertreten durch Daniel Staffelbach, Rechtsanwalt, und Dr. iur. LL.M Daniel Zimmerli, Fürsprecher, beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erheben und beantragen, die Verfügung der Vorinstanz vom 1. September 2011 sei aufzuheben (act. im Beschwerdeverfahren [im Folgenden: B-act.] 1). Zur Begründung wurde zusammengefasst Folgendes ausgeführt:
Die nachträgliche Rückvergütung sei ein wesentlicher Beitrag zur Kostensenkung im Gesundheitswesen sowie ein echter Beitrag zum Wettbewerb unter den Krankenkassen. Das Versicherungsprodukt "E._______" werde nicht dank einer Risikoselektion effizienter, sondern dank Kostenreduktionen, die wegen der über positive Anreize gesteigerten Systemtreue der Versicherten entstünden. In der Korrespondenz zwischen der Beschwerdeführerin bzw. der A._______ und der Vorinstanz werde diese Rückvergütung uneinheitlich als "Erfolgsbeteiligung", "ex post Rabattierung", "weitere Prämienreduktion" oder "Rückvergütung" bezeichnet. Mit Blick auf Art. 20, 21 sowie 12 und 16 AVB E._______ sei stets eine individuelle, nachträgliche Rückvergütung gemeint.
Die Rückvergütung (Art. 21 AVB E._______) sei kein Prämienbestandteil. Sie sei deshalb nicht zwingender Teil der AVB und bedürfe somit auch nicht der Genehmigung durch die Vorinstanz nach Art. 61 Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) und Art. 92 Abs. 4
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
Das Krankenversicherungsrecht verbiete die Rückvergütung nicht, denn diese stelle keinen zusätzlichen Prämienrabatt dar. Vielmehr führe sie zur Rückerstattung von zusätzlichen, erst am Ende des Versicherungsjahrs ersichtlichen Kostenersparnissen aus dem Systemerfolg von "E._______". Die Vorinstanz nehme an, den Versicherern - wie der Beschwerdeführerin - sei bei der Produktentwicklung bzw. der Prämiengestaltung alles verboten, was das KVG nicht ausdrücklich erlaube. Weil die fragliche Rückvergütung nicht explizit im KVG oder in der KVV erlaubt werde, sei sie widerrechtlich. Diese Ansicht verletze Bundesrecht. Es ginge zu weit, anzunehmen, Krankenversicherer verfügten in der Grundversicherung über keinen privatautonomen Freiraum und unternehmerischen Gestaltungsspielraum. Dies wäre mit der Wirtschaftsfreiheit, dem Legalitätsprinzip und dem zentralen Anliegen des Krankenversicherungsgesetzgebers, den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern zu fördern, nicht vereinbar. Soweit das Krankenversicherungsrecht Freiräume lasse oder sogar Autonomiebereiche formuliere, sei es den Krankenversicherern unbenommen, diese Freiräume privatautonom zu nutzen, solange sie die zwingenden Bestimmungen des KVG einhielten. Verbleibende Frei- und Ermessensspielräume der Versicherer zu Gunsten des Wettbewerbs unter den Versicherern soll die Aufsichtsbehörde nur mit Zurückhaltung einschränken. Erst recht müsse sich die Aufsichtsbehörde an die Eingriffsschranken nach Art. 36
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
Würden die Versicherten gegen das Stufenmodell verstossen, könnten die Leistungen der Beschwerdeführerin gekürzt werden, oder die Versicherten, die sich nicht an das F._______ hielten, in die OKP umgestuft werden; dies betreffe die ordentliche Prämienermässigung von 5 %. Dies entspreche dem System von Art. 41 Abs. 4
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 101 c. Premi - 1 Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
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1 | Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
2 | Riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni. Differenze di costi dovute a strutture di rischio favorevoli non danno diritto a riduzione di premio. Le differenze di costi devono essere comprovate mediante cifre empiriche, stabilite durante almeno cinque esercizi contabili. |
3 | Se non esistono ancora cifre empiriche stabilite durante almeno cinque esercizi contabili, i premi possono essere al massimo del 20 per cento inferiori a quelli dell'assicurazione ordinaria dell'assicuratore considerato. |
4 | Se un'istituzione che serve all'esercizio di un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni fornisce le sue prestazioni ad assicurati presso più assicuratori, per gli assicurati può essere stabilito un premio uniforme. |
Die Rückvergütung verstosse nicht gegen das System von Art. 62
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 101 c. Premi - 1 Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
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1 | Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
2 | Riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni. Differenze di costi dovute a strutture di rischio favorevoli non danno diritto a riduzione di premio. Le differenze di costi devono essere comprovate mediante cifre empiriche, stabilite durante almeno cinque esercizi contabili. |
3 | Se non esistono ancora cifre empiriche stabilite durante almeno cinque esercizi contabili, i premi possono essere al massimo del 20 per cento inferiori a quelli dell'assicurazione ordinaria dell'assicuratore considerato. |
4 | Se un'istituzione che serve all'esercizio di un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni fornisce le sue prestazioni ad assicurati presso più assicuratori, per gli assicurati può essere stabilito un premio uniforme. |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 93 Assicurazione con franchigie opzionali a. Franchigie opzionali |
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1 | Oltre all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un'assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell'articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell'assicuratore devono essere valide in tutto il Cantone.395 |
2 | L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale corrisponde a quello di cui all'articolo 103 capoverso 2. |
3 | Se più figli di una stessa famiglia che non hanno ancora compiuto 18 anni sono assicurati presso lo stesso assicuratore, la loro partecipazione ai costi non deve superare il doppio dell'importo massimo per figlio (franchigia opzionale e aliquota percentuale secondo l'art. 103 cpv. 2). Se per questi figli sono state scelte differenti franchigie, l'assicuratore stabilisce la partecipazione massima. |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 101 c. Premi - 1 Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
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1 | Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
2 | Riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni. Differenze di costi dovute a strutture di rischio favorevoli non danno diritto a riduzione di premio. Le differenze di costi devono essere comprovate mediante cifre empiriche, stabilite durante almeno cinque esercizi contabili. |
3 | Se non esistono ancora cifre empiriche stabilite durante almeno cinque esercizi contabili, i premi possono essere al massimo del 20 per cento inferiori a quelli dell'assicurazione ordinaria dell'assicuratore considerato. |
4 | Se un'istituzione che serve all'esercizio di un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni fornisce le sue prestazioni ad assicurati presso più assicuratori, per gli assicurati può essere stabilito un premio uniforme. |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 101 c. Premi - 1 Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
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1 | Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
2 | Riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni. Differenze di costi dovute a strutture di rischio favorevoli non danno diritto a riduzione di premio. Le differenze di costi devono essere comprovate mediante cifre empiriche, stabilite durante almeno cinque esercizi contabili. |
3 | Se non esistono ancora cifre empiriche stabilite durante almeno cinque esercizi contabili, i premi possono essere al massimo del 20 per cento inferiori a quelli dell'assicurazione ordinaria dell'assicuratore considerato. |
4 | Se un'istituzione che serve all'esercizio di un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni fornisce le sue prestazioni ad assicurati presso più assicuratori, per gli assicurati può essere stabilito un premio uniforme. |
Weshalb die Rückvergütung den Grundsatz der gleichen Prämien (Art. 61 Abs. 1
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 101 c. Premi - 1 Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
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1 | Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
2 | Riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni. Differenze di costi dovute a strutture di rischio favorevoli non danno diritto a riduzione di premio. Le differenze di costi devono essere comprovate mediante cifre empiriche, stabilite durante almeno cinque esercizi contabili. |
3 | Se non esistono ancora cifre empiriche stabilite durante almeno cinque esercizi contabili, i premi possono essere al massimo del 20 per cento inferiori a quelli dell'assicurazione ordinaria dell'assicuratore considerato. |
4 | Se un'istituzione che serve all'esercizio di un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni fornisce le sue prestazioni ad assicurati presso più assicuratori, per gli assicurati può essere stabilito un premio uniforme. |
E.
Mit Zwischenverfügung vom 11. Oktober 2011 wurde die Beschwerdeführerin - unter Hinweis auf die Säumnisfolgen (Nichteintreten auf die Beschwerde) - aufgefordert, einen Kostenvorschuss von Fr. 4'000.- in der Höhe der mutmasslichen Verfahrenskosten zu leisten (B-act. 2 und 3); dieser Aufforderung wurde nachgekommen (B-act. 4).
F.
In ihrer Vernehmlassung vom 27. Januar 2012 beantragte die Vorinstanz, auf die Beschwerde vom 5. Oktober 2011 gegen die Verfügung vom 1. September 2011 sei nicht einzutreten (Ziff. 1) bzw. die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen (Ziff. 2).
Zur Begründung wurde unter anderem ausgeführt, der Versuch der Beschwerdeführerin, den Streitgegenstand auf die Zulässigkeit der "individuellen Erfolgsbeteiligung" einzugrenzen, sei nicht hinzunehmen. Das BAG habe der Beschwerdeführerin bereits mit Brief vom 6. Mai 2011 mitgeteilt, dass es ohne vollständige Anpassung der AVB die Prämien zu den beiden Modellen für das Jahr 2012 nicht mehr genehmigen werde. Diese Androhung sei ungehört verhallt, wie die Prämieneingabe gezeigt habe. Die "individuelle Erfolgsbeteiligung" und ihre Auswirkungen gemäss AVB Ausgabe 01.2010 müssten in ihrem gesamten Kontext beurteilt werden. Die angefochtene Verfügung sei nur auf ausdrücklichen Wunsch der Beschwerdeführerin erlassen worden, um ihr den Rechtsweg zu garantieren. Da sich die "individuelle Erfolgsbeteiligung" auf keine gesetzliche Grundlage stützen könne, welche der Beschwerdeführerin eine Regelungsautonomie einräumen würde, sei die vom BAG als Aufsichtsbehörde erlassene Verfügung auch nicht als solche im Sinne von Art. 5
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 101 c. Premi - 1 Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
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1 | Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
2 | Riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni. Differenze di costi dovute a strutture di rischio favorevoli non danno diritto a riduzione di premio. Le differenze di costi devono essere comprovate mediante cifre empiriche, stabilite durante almeno cinque esercizi contabili. |
3 | Se non esistono ancora cifre empiriche stabilite durante almeno cinque esercizi contabili, i premi possono essere al massimo del 20 per cento inferiori a quelli dell'assicurazione ordinaria dell'assicuratore considerato. |
4 | Se un'istituzione che serve all'esercizio di un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni fornisce le sue prestazioni ad assicurati presso più assicuratori, per gli assicurati può essere stabilito un premio uniforme. |
Das BAG habe die angefochtene Verfügung gestützt auf Art. 29a
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 101 c. Premi - 1 Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
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1 | Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
2 | Riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni. Differenze di costi dovute a strutture di rischio favorevoli non danno diritto a riduzione di premio. Le differenze di costi devono essere comprovate mediante cifre empiriche, stabilite durante almeno cinque esercizi contabili. |
3 | Se non esistono ancora cifre empiriche stabilite durante almeno cinque esercizi contabili, i premi possono essere al massimo del 20 per cento inferiori a quelli dell'assicurazione ordinaria dell'assicuratore considerato. |
4 | Se un'istituzione che serve all'esercizio di un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni fornisce le sue prestazioni ad assicurati presso più assicuratori, per gli assicurati può essere stabilito un premio uniforme. |
Neu argumentiere die Beschwerdeführerin, die "individuelle Rückvergütung" von Kostenersparnissen nach Art. 101
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 101 c. Premi - 1 Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
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1 | Le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni non costituiscono comunità di rischio particolari per uno stesso assicuratore. Per la determinazione dei premi, l'assicuratore deve tener conto dei costi amministrativi e degli eventuali premi di riassicurazione e provvedere affinché gli assicurati con scelta limitata dei fornitori di prestazioni contribuiscano alla costituzione delle riserve e alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali d'assicurazione. |
2 | Riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni. Differenze di costi dovute a strutture di rischio favorevoli non danno diritto a riduzione di premio. Le differenze di costi devono essere comprovate mediante cifre empiriche, stabilite durante almeno cinque esercizi contabili. |
3 | Se non esistono ancora cifre empiriche stabilite durante almeno cinque esercizi contabili, i premi possono essere al massimo del 20 per cento inferiori a quelli dell'assicurazione ordinaria dell'assicuratore considerato. |
4 | Se un'istituzione che serve all'esercizio di un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni fornisce le sue prestazioni ad assicurati presso più assicuratori, per gli assicurati può essere stabilito un premio uniforme. |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
Da Rückzahlungen im Sinn der "individuellen Erfolgsbeteiligung" an die Versicherten aus vom BAG genehmigten Prämienbestandteilen bestehe, sei nicht auszuschliessen, dass die Beschwerdeführerin gegen die maximale Prämienreduktion verstosse.
Seit 1. Januar 2012 sei auch Art. 105c
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 105c Esclusione della compensazione - Gli assicuratori non possono compensare le prestazioni assicurative con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti. |
Ergänzend sei erwähnt, dass die "individuelle Erfolgsbeteiligung" selbst zu gar keinen Einsparungen führe. Es handle sich um ein reines Marketinginstrument. Ziel der "individuellen Erfolgsbeteiligung" sei letztlich, jeweils vor der neuen Prämienrunde die gesunden und sich systemtreu verhaltenden Versicherten mit einer Prämienrückvergütung bei guter Laune zu halten, während die anderen durch höhere Prämien aus dem Versicherungsmodell verdrängt werden sollen.
G.
In ihrer Replik vom 4. April 2012 liess die Beschwerdeführerin die beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren bestätigen, die Abweisung der Anträge der Vorinstanz beantragen und weitere Ausführungen machen (B-act. 12).
H.
In ihrer Duplik vom 4. Juni 2012 bestätigte die Vorinstanz ihre vernehmlassungsweise gestellten Rechtsbegehren, beantragte - soweit darauf einzutreten sei - die Abweisung der Rechtsbegehren der Beschwerdeführerin und machte ebenfalls weitere Ausführungen (B-act. 14).
I.
Mit Zwischenverfügung vom 13. Juni 2012 wurde von Amtes wegen im Sinne einer vorsorglichen Massnahme der Beschwerdeführerin untersagt, während der Dauer des Beschwerdeverfahrens im Sinn einer "individuellen Erfolgsbeteiligung" Prämienanteile an die Versicherten zurückzuvergüten (B-act. 15).
J.
Mit prozessleitender Verfügung vom 19. Juni 2012 schloss die Instruktionsrichterin den Schriftenwechsel (B-act. 17).
K.
Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften der Parteien ist - soweit erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Anfechtungsgegenstand ist vorliegend die Verfügung der Vorinstanz vom 1. September 2011, mit der diese festgestellt hat, dass die von der X._______ gemäss den AVB des "F._______ (G._______)" nach Art. 20 und 21 und den damit zusammenhängenden Artikeln gewährten nachträglichen Rabatte unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" gesetzwidrig seien. Ferner hat sie angeordnet, dass die nachträgliche Rabattierung ab dem 1. Januar 2012 nicht mehr angewendet werden dürfe (Ziff. 1), dass die transitorischen Passiven von Konten zur Auszahlung einer Erfolgsbeteiligung im Sinne des Versicherungsmodells "E._______" ab dem 1. Januar 2012 ordnungsgemäss aufzulösen seien (Ziff. 2) und dass die X._______ die Aufhebung der Erfolgsbeteiligung gemäss dem "F._______ (G._______)" den betroffenen Versicherten mit der Kommunikation der neuen Prämien mitzuteilen habe (Ziff. 3).
1.2 Mit der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht kann gerügt werden, die angefochtene Verfügung verletze Bundesrecht (einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens), beruhe auf einer unrichtigen oder unvollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts oder sei unangemessen (Art. 49 Bst. c
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 105c Esclusione della compensazione - Gli assicuratori non possono compensare le prestazioni assicurative con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti. |
1.3 Nach Art. 62 Abs. 4
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 105c Esclusione della compensazione - Gli assicuratori non possono compensare le prestazioni assicurative con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti. |
2.
2.1 Die Genehmigung eines beantragten Prämientarifs bzw. deren Verweigerung stellt eine anfechtbare Verfügung nach Art. 5 Abs. 1
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 105c Esclusione della compensazione - Gli assicuratori non possono compensare le prestazioni assicurative con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti. |
Im Übrigen gelten Anordnungen einer Aufsichtsbehörde gegenüber Versicherern in deren Eigenschaft als Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nicht als anfechtbare Verfügungen gemäss Art. 5 Abs. 1
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 105c Esclusione della compensazione - Gli assicuratori non possono compensare le prestazioni assicurative con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti. |
2.2 In der angefochtenen Verfügung vom 1. September 2011 stellt die Vorinstanz fest, dass die von der X._______ gemäss den AVB des "G._______ (G._______)" gewährten nachträglichen Rabatte unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" gesetzwidrig seien, und ordnet an, welche Massnahmen die Beschwerdeführerin im Hinblick auf die Prämiengenehmigung für das Jahr 2012 zu treffen habe.
2.3 Es handelt sich dabei um eine Zwischenverfügung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens zur Genehmigung des Prämientarifs 2012; die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts ergibt sich aufgrund seiner Zuständigkeit in der Hauptsache (Art. 31
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 105c Esclusione della compensazione - Gli assicuratori non possono compensare le prestazioni assicurative con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti. |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 105c Esclusione della compensazione - Gli assicuratori non possono compensare le prestazioni assicurative con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti. |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
2.4 Gegen eine solche Zwischenverfügung ist die Beschwerde unter anderem dann zulässig, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (Art. 46 Abs. 1 Bst. a
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
2011).
2.5 Bei dieser Sachlage erübrigt sich die Prüfung von Art. 46 Abs. 1 Bst. b
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
2.6 Da die Beschwerde gegen die Zwischenverfügung vom 1. September 2013 somit unzulässig ist, ist diese durch Beschwerde gegen die Endverfügung anfechtbar, soweit sie sich auf den Inhalt der Endverfügung vom 26. September 2011 ausgewirkt hat (vgl. Art. 46 Abs. 2
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
2.7 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass auf die Beschwerde vom 5. Oktober 2011 nicht einzutreten ist.
3.
Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
3.1 Gemäss Art. 63 Abs. 1
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 92 |
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 2 Calcolo della tassa di giustizia |
|
1 | La tassa di giustizia è calcolata in funzione dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti. Sono fatte salve le norme in materia di tasse e spese previste da leggi speciali. |
2 | Il Tribunale può aumentare la tassa di giustizia al di là degli importi massimi previsti dagli articoli 3 e 4 se particolari motivi, segnatamente un procedimento temerario o necessitante un lavoro fuori dall'ordinario, lo giustificano.2 |
3 | In caso di procedimenti che hanno causato un lavoro trascurabile, la tassa di giustizia può essere ridotta se si tratta di decisioni concernenti le misure provvisionali, la ricusazione, la restituzione di un termine, la revisione o l'interpretazione, come pure di ricorsi contro le decisioni incidentali. L'importo minimo previsto dall'articolo 3 o dall'articolo 4 deve essere rispettato. |
3.2 Der Beschwerdeführerin ist aufgrund des Verfahrensausgangs keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 2 Calcolo della tassa di giustizia |
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1 | La tassa di giustizia è calcolata in funzione dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti. Sono fatte salve le norme in materia di tasse e spese previste da leggi speciali. |
2 | Il Tribunale può aumentare la tassa di giustizia al di là degli importi massimi previsti dagli articoli 3 e 4 se particolari motivi, segnatamente un procedimento temerario o necessitante un lavoro fuori dall'ordinario, lo giustificano.2 |
3 | In caso di procedimenti che hanno causato un lavoro trascurabile, la tassa di giustizia può essere ridotta se si tratta di decisioni concernenti le misure provvisionali, la ricusazione, la restituzione di un termine, la revisione o l'interpretazione, come pure di ricorsi contro le decisioni incidentali. L'importo minimo previsto dall'articolo 3 o dall'articolo 4 deve essere rispettato. |
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 7 Principio |
|
1 | La parte vincente ha diritto alle ripetibili per le spese necessarie derivanti dalla causa. |
2 | Se la parte vince solo parzialmente, le spese ripetibili sono ridotte in proporzione. |
3 | Le autorità federali e, di regola, le altre autorità con qualità di parte non hanno diritto a un'indennità a titolo di ripetibili. |
4 | Se le spese sono relativamente modeste, si può rinunciare a concedere alla parte un'indennità a titolo di ripetibili. |
5 | L'articolo 6a è applicabile per analogia.7 |
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 7 Principio |
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1 | La parte vincente ha diritto alle ripetibili per le spese necessarie derivanti dalla causa. |
2 | Se la parte vince solo parzialmente, le spese ripetibili sono ridotte in proporzione. |
3 | Le autorità federali e, di regola, le altre autorità con qualità di parte non hanno diritto a un'indennità a titolo di ripetibili. |
4 | Se le spese sono relativamente modeste, si può rinunciare a concedere alla parte un'indennità a titolo di ripetibili. |
5 | L'articolo 6a è applicabile per analogia.7 |
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 2'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 4'000.- verrechnet; die Restanz von Fr. 2'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Nichteintretensentscheids zurückerstattet.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Dieses Urteil geht an:
- die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde)
- die Vorinstanz (Ref-Nr. [...]; Einschreiben)
- das Bundesamt für Sozialversicherungen (Einschreiben)
Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber:
Franziska Schneider Roger Stalder
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 7 Principio |
|
1 | La parte vincente ha diritto alle ripetibili per le spese necessarie derivanti dalla causa. |
2 | Se la parte vince solo parzialmente, le spese ripetibili sono ridotte in proporzione. |
3 | Le autorità federali e, di regola, le altre autorità con qualità di parte non hanno diritto a un'indennità a titolo di ripetibili. |
4 | Se le spese sono relativamente modeste, si può rinunciare a concedere alla parte un'indennità a titolo di ripetibili. |
5 | L'articolo 6a è applicabile per analogia.7 |
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 7 Principio |
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1 | La parte vincente ha diritto alle ripetibili per le spese necessarie derivanti dalla causa. |
2 | Se la parte vince solo parzialmente, le spese ripetibili sono ridotte in proporzione. |
3 | Le autorità federali e, di regola, le altre autorità con qualità di parte non hanno diritto a un'indennità a titolo di ripetibili. |
4 | Se le spese sono relativamente modeste, si può rinunciare a concedere alla parte un'indennità a titolo di ripetibili. |
5 | L'articolo 6a è applicabile per analogia.7 |
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