Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 625/2020

Urteil vom 10. September 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Maillard, Stadelmann,
Bundesrichterinnen Moser-Szeless, Viscione,
Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte
Verein A.________,
vertreten durch Rechtsanwälte Prof. Dr. iur. Tomas Poledna und/oder Dr. iur. Gregori Werder,
Beschwerdeführer,

gegen

Stadt Luzern, Stadtrat,
Hirschengraben 17, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Pflegefinanzierung),

Beschwerde gegen das Urteil des Kantonsgerichts Luzern vom 21. August 2020 (5V 19 339).

Sachverhalt:

A.
Der Verein A.________ betreibt das Pflegeheim B.________. Dieses erbringt im Bereich der Langzeitpflege Leistungen der stationären Grund- und Spezialversorgung (Pflegeheimliste für den Kanton Luzern, gültig ab 1. Juli 2017). Nachdem Verhandlungen mit der Stadt Luzern über den massgebenden Vollkostentarif für das Jahr 2019 gescheitert waren, unterzeichneten die Parteien am 28. Januar 2019 eine provisorische Leistungsvereinbarung mit einem Vollkostentarif von Fr. 1.30 pro Pflegeminute. Auf Antrag des Pflegeheims B.________ legte die Stadt Luzern anschliessend für das Jahr 2019 einen Vollkostentarif von Fr. 1.30 pro Pflegeminute fest (Stadtratsbeschluss Nr. 267 vom 15. Mai 2019), was sie auf Einsprache hin bestätigte (Stadtratsbeschluss Nr. 556 vom 11. September 2019). Dieser Tarif basierte auf Vollkosten von Fr. 1.33 pro Pflegeminute gemäss letzter abgeschlossener Kostenrechnung des Pflegeheims B.________ aus dem Jahr 2017, abzüglich Fr. 0.02 unter dem Titel "Auslastung" und Fr. 0.025 unter dem Titel "KLV-Schlüssel", zuzüglich Fr. 0.015 zum Ausgleich einer Unterdeckung im Jahr 2017.

B.
Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Luzern mit Urteil vom 21. August 2020 ab.

C.
Der Verein A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit den Anträgen, es sei das vorinstanzliche Urteil aufzuheben und für die Leistungen des Pflegeheims B.________ im Jahre 2019 ein Pflegeminutentarif von Fr. 1.33 festzusetzen. Eventualiter sei die Sache zur Festsetzung eines Pflegeminutentarifs für das Jahr 2019 an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
Die Stadt Luzern beantragt, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten; eventualiter sei diese abzuweisen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Der vorliegende Streit betrifft der Sache nach einen Tarif, wobei als Beschwerdeführer ein Leistungserbringer am Recht steht, der im Jahr 2019 Pflegeleistungen erbracht hat. Zumindest im Hintergrund sind damit Leistungen der Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
KVG; eingehend unten E. 4) für im Pflegeheim B.________ gepflegte Personen strittig. Entsprechend wurde die Beurteilung der Beschwerde der II. sozialrechtlichen Abteilung zugewiesen (Art. 35 lit. d
SR 173.110.131 Règlement du 20 novembre 2006 du Tribunal fédéral (RTF)
RTF Art. 35 Deuxième Cour de droit social - (art. 22 LTF)
a  assurance-vieillesse et survivants;
b  assurance-invalidité;
c  allocations pour perte de gain (y compris maternité);
d  assurance-maladie;
e  prévoyance professionnelle (art. 73 et 74 de la LF du 25 juin 1982 sur la prévoyance professionnelle, vieillesse, survivants et invalidité35);
f  prestations complémentaires.
des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht [BGerR; SR 173.11.131]; vgl. in BGE 144 V 84 nicht publizierte E. 1.2 des Urteils 9C 305/2017 vom 20. Februar 2018; BGE 142 V 94 E. 1.2).

2.
Das Bundesgericht prüft in Bezug auf das vor- wie letztinstanzliche Verfahren die Zuständigkeit und die weiteren Eintretensvoraussetzungen von Amtes wegen und mit freier Kognition (BGE 145 V 57 E. 1; 141 V 206 E. 1.1 mit Hinweisen; zur indes auch in diesem Kontext nur auf substanziierte Rüge hin erfolgende Prüfung der Verletzung von Grundrechten - einschliesslich der willkürlichen Anwendung von kantonalem Recht - vgl. Art. 106 Abs. 2
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 106 Application du droit
1    Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
2    Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.
BGG; BGE 145 V 304 E. 1.2 mit Hinweisen).

2.1. Das Pflegeheim B.________ ist eine Institution seines Trägervereins "Verein A.________" ohne eigene Rechtspersönlichkeit. Es ist mithin nicht partei- und prozessfähig. Die im Namen des "B.________ Pflegeheim[s]" geführte Beschwerde lässt sich indes zwanglos auffassen als solche im Namen dessen Trägervereins zu Gunsten "seines" Pflegeheims, zumal die Anwaltsvollmacht vom 26. März 2019 nicht allein von der Heimleiterin, sondern von dieser zusammen mit dem Präsidenten des Vereins A.________ unterzeichnet ist, mithin durch zwei für den Trägerverein kollektiv zu zweien zeichnungsberechtigte Personen. Beschwerdeführer im bundesgerichtlichen Verfahren ist demnach - entgegen der unzutreffenden Bezeichnung in der Beschwerde - der Verein A.________.

2.2. Dass das Kantonsgericht Bundes (verfassungs) recht verletzt haben sollte, indem es die Verfügungskompetenz der Stadt Luzern sowie seine eigene Zuständigkeit im vorliegenden Tarifstreit gestützt auf kantonales Recht (§ 16 bzw. 17 Abs. 3 BPG/LU) bejahte, wird weder geltend gemacht noch ist es ersichtlich. Weiterungen dazu erübrigen sich.

3.

3.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
a  du droit fédéral;
b  du droit international;
c  de droits constitutionnels cantonaux;
d  de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
e  du droit intercantonal.
. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 106 Application du droit
1    Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
2    Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.
BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 42 Mémoires
1    Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
2    Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
3    Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
4    En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
a  le format du mémoire et des pièces jointes;
b  les modalités de la transmission;
c  les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
5    Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
6    Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
7    Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.
und 2
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 42 Mémoires
1    Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
2    Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
3    Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
4    En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
a  le format du mémoire et des pièces jointes;
b  les modalités de la transmission;
c  les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
5    Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
6    Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
7    Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.
BGG).

3.2. Soweit die Vorinstanz kantonales Recht anzuwenden hatte, kann, abgesehen von den hier nicht massgebenden, in den Art. 95 lit. c
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
a  du droit fédéral;
b  du droit international;
c  de droits constitutionnels cantonaux;
d  de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
e  du droit intercantonal.
-e BGG genannten Fällen, nur geltend gemacht werden, der angefochtene Entscheid verstosse gegen Normen des Bundesrechts oder des Völkerrechts (Art. 95 lit. a
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
a  du droit fédéral;
b  du droit international;
c  de droits constitutionnels cantonaux;
d  de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
e  du droit intercantonal.
und b BGG). Im Übrigen kann die Auslegung und Anwendung des kantonalen Rechts lediglich im Lichte der verfassungsmässigen Rechte und Grundsätze, namentlich des Willkürverbots (Art. 9
SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999
Cst. Art. 9 Protection contre l'arbitraire et protection de la bonne foi - Toute personne a le droit d'être traitée par les organes de l'État sans arbitraire et conformément aux règles de la bonne foi.
BV), geprüft werden (BGE 137 V 143 E. 1.2; 134 I 153 E. 4.2.2; 134 II 349 E. 3). Eine willkürliche Anwendung kantonalen Rechts liegt vor, wenn der angefochtene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft. (BGE 141 I 70 E. 2.2 mit Hinweisen; vgl. zum Ganzen zuletzt etwa Urteil 8D 13/2020 vom 19. Juli 2021 E. 3.1). Die Verletzung von Grundrechten prüft das Bundesgericht nur insoweit, als eine solche Rüge in der Beschwerde substanziiert vorgebracht und begründet wird (Art. 106 Abs. 2
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 106 Application du droit
1    Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
2    Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.
BGG; BGE 145 V 304 E. 1.2 mit Hinweisen).

3.3. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 105 Faits déterminants
1    Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
2    Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
3    Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.95
BGG) und kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
a  du droit fédéral;
b  du droit international;
c  de droits constitutionnels cantonaux;
d  de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
e  du droit intercantonal.
BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 97 Établissement inexact des faits
1    Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
2    Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.85
und Art. 105 Abs. 2
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 105 Faits déterminants
1    Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
2    Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
3    Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.95
BGG; BGE 145 V 57 E. 4).

4.
Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
KVG). Andererseits haben sich sowohl die Versicherten (im Umfang von maximal 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages, Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
Satz 1 KVG) als auch die öffentliche Hand (Restfinanzierung, Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
Satz 3 KVG) an den Pflegekosten zu beteiligen.
Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
Satz 2 KVG überträgt den Kantonen die Ausgestaltung der konkreten Modalitäten der Restfinanzierung ("Die Kantone regeln die Restfinanzierung", bzw. in den französischen und italienischen Sprachfassungen: "Les cantons règlent le financement résiduel"; "I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo"). Dies ändert indes nichts daran, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme der ungedeckten Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder - aufgrund kantonaler Delegation - Gemeinden) bundesrechtlicher Natur ist (BGE 144 V 280 E. 3.1 mit Hinweisen; 147 V 156 E. 3.1). Bundesrechtlicher Natur ist damit auch die Frage danach, ob sich der Anspruch auf Deckung der Restkosten der stationären Pflege dem Grundsatz nach nur auf wirtschaftlich erbrachte Leistungen bezieht oder auf die gesamten Vollkosten. Sache des kantonalen Rechts ist hingegen - bei Anwendbarkeit des Wirtschaftlichkeitsgebots im Bereich der Restfinanzierung von Pflegeleistungen - die konkrete Ausgestaltung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung.

4.1. Im KVG statuiert Art. 32 Abs. 1 ein allgemein geltendes Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Rechtsprechung hat dazu im Zusammenhang mit der Restfinanzierung festgehalten, es sei "die Aufgabe der Kantone, welchen die Restfinanzierung für die Pflegekosten obliegt, die Einhaltung der entsprechenden Vorgaben sicherzustellen, allenfalls in Form von Tarifvorschriften, [...]". Seien diese "im Einzelfall jedoch nicht kostendeckend, erweisen sie sich als mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
Satz 2 KVG nicht vereinbar." (BGE 144 V 280 E. 7.4.3; zur Bedarfsermittlung, die ebenfalls eine Facette der Wirtschaftlichkeitsprüfung bildet, vgl. a.a.O. E. 6.2 und E. 7.4.4.2). Das ist zu präzisieren wie folgt: Der Leistungserbringer hat von Bundesrechts wegen keinen Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten unbesehen der Wirtschaftlichkeit. Das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appro­priées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scienti­fiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexami­nés périodiquement.
KVG) limitiert einerseits den zu deckenden Pflegebedarf (vgl. zur Pflegebedarfsermittlung aktuell Art. 8a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 8a Évaluation des soins requis
1    L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
2    Les prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l'évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu'avec l'accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s'effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.
3    L'évaluation des soins requis comprend aussi l'appréciation de l'état général du patient et l'évaluation de son environnement social.
4    Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.
5    L'instrument utilisé pour l'évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l'art. 59a, al. 1, let. f, LAMal75 grâce à des données de routine collectées lors de l'évaluation.
6    Les assureurs peuvent exiger que les données de l'évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, leur soient communiquées.
7    En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.
ff. KLV; bis 31. Dezember 2019 Art. 8 aKLV; vgl. ausserdem BGE 144 V 280 E. 7.4.4.2). Anderseits verlangt es, dass der ermittelte Bedarf möglichst kostengünstig gedeckt wird. Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit begrenzt zum vornherein den Umfang der
versicherten Leistungen. Sämtliche der im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung involvierten Akteure haben zu gewährleisten, dass das Ziel von Art. 32
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appro­priées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scienti­fiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexami­nés périodiquement.
KVG, nämlich die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Konditionen, erreicht wird (SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59, 9C 176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.2.1; vgl. analog auch den Wortlaut des Art. 43 Abs. 6
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 43 Principe
1    Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2    Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
a  se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b  attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c  prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d  soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunéra­tion de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les ar­t. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs dispo­sent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation post­graduée ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
3    Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des presta­tions four­nies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4    Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournis­seurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de ma­nière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
4bis    Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.127
5    Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'en­tendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis    Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.128
6    Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux pos­sible.
7    Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appro­priée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coor­dination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
KVG, der so die Wirtschaftlichkeit definiert). Vor diesem - bundesrechtlichen - Hintergrund ist die Freiheit des kantonalen Gesetzgebers zu verstehen, Tarife, Höchstpreise oder Fallpauschalen vorzusehen, um auf die Kosten der Bedarfsdeckung mässigend einzuwirken (vgl. BGE 144 V 280 E. 7.4.3; 142 V 94 E. 5.1; Urteil 2C 727/2011 vom 19. April 2012 E. 6.3.1, nicht publiziert in BGE 138 II 191). Dass abstrakte Vorgaben dabei nicht absolut gelten können, sondern nur insoweit, als sie einer Deckung der Kosten wirtschaftlicher Leistungserbringung nicht entgegenstehen, hat die Rechtsprechung unmissverständlich klargestellt: So ist etwa unvereinbar mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
Satz 2 KVG eine Vorgabe fixer betraglicher Höchstansätze, die dazu führt, dass unbesehen jeglicher konkreten
Wirtschaftlichkeitsprüfung die Kosten eines bestimmten Anteils der "teuersten" Pflegeheime auf einer kantonalen Liste nicht gedeckt werden (BGE 144 V 280 E. 7.4.2 f.).

4.2. Als Ausfluss der Freiheit der Kantone in der Ausgestaltung der Restfinanzierung steht es dem Kanton Luzern frei, ein Verfahren vorzusehen, bei dem deren Höhe primär auf tarifvertraglichen Vereinbarungen beruht (§ 7 BPG/LU) mit subsidiärer Regelung für den vertragslosen Zustand (hoheitliche Festsetzung im Einzelfall, § 8 BPG/LU i.V.m. Art. 49
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
LPGA Art. 49 Décision
1    L'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créan­ces ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord.
2    Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une décision en constatation.
3    Les décisions indiquent les voies de droit. Elles doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties. La notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé.
4    L'assureur qui rend une décision touchant l'obligation d'un autre assureur d'allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire. Cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l'assuré.
5    Dans sa décision, l'assureur peut priver toute opposition ou tout recours de l'effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.38
ATSG; vgl. BGE 142 V 94 E. 5.3 i.V.m. E. 3.1). Ebenso kann der Kanton - wie im Kanton Luzern geschehen - vorsehen, dass das Gemeinwesen bei vertragslosem Zustand - als Basis der (späteren, individuellen) direkten hoheitlichen Festsetzung der Restfinanzierungsbeiträge gemäss § 8 BPG/LU i.V.m. Art. 49
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
LPGA Art. 49 Décision
1    L'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créan­ces ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord.
2    Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une décision en constatation.
3    Les décisions indiquent les voies de droit. Elles doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties. La notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé.
4    L'assureur qui rend une décision touchant l'obligation d'un autre assureur d'allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire. Cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l'assuré.
5    Dans sa décision, l'assureur peut priver toute opposition ou tout recours de l'effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.38
ATSG - den für einen bestimmten Leistungserbringer anwendbaren Pflegeminutentarif hoheitlich festlegt. Damit wird eine gewisse Symmetrie hergestellt im Verhältnis zu Leistungserbringern, mit denen ein Tarifvertrag besteht, der den anwendbaren Pflegeminutentarif fixiert. An dessen Stelle tritt dann der verfügte Tarif. In beiden Fällen richtet sich in einem ersten Schritt die Ermittlung der massgeblichen Gesamtkosten grundsätzlich nach den Vorgaben des kantonalen Rechts (vgl. für den Kanton Luzern insbesondere § 3 ff. BPG/LU und § 3a ff. BPV/LU). Dies schliesst die Ausgestaltung der
Wirtschaftlichkeitsprüfung mit ein (§ 7 Abs. 2 BPG/LU sowie § 4 Abs. 2 lit. b BPV/LU). Darauf folgt - jedenfalls im Streitfall - in einem zweiten Schritt die Verfügung über die konkreten Leistungen gestützt auf Art. 49
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
LPGA Art. 49 Décision
1    L'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créan­ces ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord.
2    Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une décision en constatation.
3    Les décisions indiquent les voies de droit. Elles doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties. La notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé.
4    L'assureur qui rend une décision touchant l'obligation d'un autre assureur d'allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire. Cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l'assuré.
5    Dans sa décision, l'assureur peut priver toute opposition ou tout recours de l'effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.38
ATSG (sowie § 8 BPG/LU) unter Zugrundelegen des zuvor festgelegten Tarifs bzw. Pauschalbetrags.
Konkret berechnet sich der Restfinanzierungsbeitrag im Kanton Luzern - ausgehend vom anwendbaren, hier strittigen, Pflegeminutentarif - wie folgt: Zunächst wird der Pflegeminutentarif (z.B.: Fr. 1.33) multipliziert mit dem durchschnittlichen Minutenaufwand der Pflegestufe gemäss KLV (z.B.: 131 Minuten pro Person und Tag in der Pflegestufe 7). Dies ergibt die Pflegevollkosten pro Tag (im Beispiel: Fr. 1.33/Minute x 131 Minuten = bei Rundung auf zehn Rappen genau Fr. 174.20 pro Person und Tag in der Pflegestufe 7). Von diesen werden die Beiträge der Krankenversicherer gemäss KLV (z.B.: Fr. 63.- in der Pflegestufe 7 gemäss Art. 7a Abs. 3 lit. g
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 7a Montants
1    Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
a  pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;
b  pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;
c  pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.68
2    Le remboursement des montants, selon l'al. 1, s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.
3    Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
a  jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60;
b  de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;
c  de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80;
d  de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40;
e  de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00;
f  de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60;
g  de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20;
h  de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80;
i  de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40;
j  de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00;
k  de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60;
l  plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.69
4    Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2.
KLV in der bis Ende 2019 geltenden Fassung) sowie der Pflegebedürftigen (bis Ende 2019: Fr. 21.60) abgezogen. Was verbleibt, ist der Restfinanzierungsbeitrag, der im Kanton Luzern nach kantonalem Recht zu Lasten der Gemeinde geht (im Beispiel: Fr. 89.60 pro Person und Tag in der Pflegestufe 7).

5.
Fallbezogen überprüfte das Kantonsgericht im Wesentlichen die hoheitliche Tariffestsetzung der Stadt Luzern für das Pflegeheim B.________ im Jahr 2019, indem es an den vom Beschwerdeführer ausgewiesenen Vollkosten der Pflege (im der Berechnung zugrunde liegenden Jahr 2017) den Massstab des Wirtschaftlichkeitsgebots anlegte. Es gelangte zum Schluss, die Berechnungen der Stadt Luzern seien nachvollziehbar und der verfügte Tarif von Fr. 1.30 pro Pflegeminute korrekt.

5.1. Der Beschwerdeführer macht verschiedene Verletzungen seiner verfassungsmässigen Rechte geltend. Soweit er eine Verletzung seines rechtlichen Gehörs im Sinne der Begründungspflicht (Art. 29 Abs. 2
SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999
Cst. Art. 29 Garanties générales de procédure
1    Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
2    Les parties ont le droit d'être entendues.
3    Toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert.
BV) rügt, ist eine solche nicht erkennbar, hat sich doch die Vorinstanz einlässlich mit seinen Vorbringen befasst und ihren Entscheid ausführlich begründet. Die Rügen einer Verletzung von Treu und Glauben, des Legalitätsprinzips, der Gebote von Rechtsgleichheit und Verhältnismässigkeit sowie der Wirtschaftsfreiheit begründet er nicht in einer den qualifizierten Anforderungen von Art. 106 Abs. 2
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 106 Application du droit
1    Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
2    Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.
BGG genügenden Weise. Weiterungen dazu erübrigen sich.

5.2. Weiter rügt der Beschwerdeführer die vorgenommene Wirtschaftlichkeitsprüfung bereits dem Grundsatz nach als unvereinbar mit Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
KVG, was das Bundesgericht mit freier Kognition prüft (BGE 142 V 94 E. 1.3 und E. 2 Ingress). Damit dringt er nicht durch: Nach dem Gesagten (oben E. 4.1) verschafft Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
KVG entgegen seiner Auffassung keinen unbeschränkten Anspruch auf Deckung der Vollkosten, sondern verpflichtet das Gemeinwesen zur Übernahme der Restkosten nur insoweit, als diesen eine wirtschaftliche Leistungserbringung zugrunde liegt. Der Kanton Luzern unterwirft - wie aus E. 4.2 hiervor sowie der vorinstanzlichen Erwägung 3.2.2 erhellt - die Restfinanzierung keinen abstrakten, fixen Kostenobergrenzen, sondern prüft die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung im Rahmen der individuellen Tarifvereinbarung mit den einzelnen Pflegeeinrichtungen unter Berücksichtigung deren unterschiedlicher Strukturen und Angebote. Das ist dem Grundsatz nach mit Art. 25a Abs. 5
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
KVG vereinbar. Fehl geht damit auch die Rüge der fehlenden gesetzlichen Grundlage im Sinne von Art. 5 Abs. 1
SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999
Cst. Art. 5 Principes de l'activité de l'État régi par le droit
1    Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
2    L'activité de l'État doit répondre à un intérêt public et être proportionnée au but visé.
3    Les organes de l'État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi.
4    La Confédération et les cantons respectent le droit international.
BV für die vorgenommenen Kürzungen. Das kantonale Gericht vermochte die vorgenommene Wirtschaftlichkeitsprüfung, die zu diesen geführt hat,
vielmehr auf Art. 32 Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appro­priées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scienti­fiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexami­nés périodiquement.
KVG sowie die (ausführenden) § 7 Abs. 2 BPG/ LU und § 4 Abs. 2 lit. b BPV/LU zu stützen.

5.3. Der Beschwerdeführer wirft dem kantonalen Gericht sodann vor, den massgeblichen Sachverhalt offensichtlich unrichtig (willkürlich, vgl. zur beschränkten Kognition des Bundesgerichts oben E. 3.2) im Sinne von Art. 97 Abs. 1
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 97 Établissement inexact des faits
1    Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
2    Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.85
BGG festgestellt zu haben. Seine Rüge bezieht sich einerseits auf die Feststellung eines markanten realen Kostenanstiegs, anderseits auf die Feststellung, ein hoher KLV-Schlüssel könne auf einen wenig effizienten Einsatz des Pflegepersonals hindeuten, da er bei höheren Lohnkosten und weniger nach KLV abrechenbaren Stunden steige.

5.3.1. Der Beschwerdeführer macht geltend, ein realer Kostenanstieg habe entgegen der Vorinstanz (vgl. deren Erwägung 6) nicht stattgefunden. Die Gesamtkosten seien zufolge einer Darstellungskorrektur in der Kostenrechnung angestiegen. Dies sei für die Kosten im Bereich Pflege und Betreuung, die für die Tarifermittlung relevant seien, weder im Jahr 2017 noch in den Vorjahren massgeblich gewesen. Damit dringt er nicht durch. Inwiefern ein Anstieg der Gesamtkosten - die, soweit nicht direkt einer Hauptkostenstelle (etwa: 110 Pflege und Betreuung) zugewiesen, grundsätzlich auf diese umgelegt werden (vgl. Kostenrechnung 2017) - auf die Höhe der ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten keinen Einfluss haben soll, zeigt der Beschwerdeführer nicht auf. Dies leuchtet - mit der Beschwerdegegnerin - auch nicht ein. Selbst wenn aber hinsichtlich der behaupteten Unmassgeblichkeit der Darstellungskorrektur für die Ermittlung der Kosten dem Beschwerdeführer gefolgt würde, könnte er daraus für seinen Standpunkt nichts ableiten: Hätten die Gesamtkosten keinen Einfluss auf die massgeblichen Pflege- und Betreuungskosten, vermöchte ihr Anstieg den geltend gemachten höheren Pflegeminutentarif zum vornherein nicht zu rechtfertigen. Die Vorinstanz
verkannte sodann keineswegs die buchhalterische Natur der gestiegenen Miet- und Abschreibungskosten. Sie erwog vielmehr, diese verhindere nicht, dass der damit verbundene Anstieg der Gesamtkosten (und in logischer Folge der vom Beschwerdeführer gestützt darauf verlangte höhere Pflegeminutentarif) von der Stadt Luzern einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen werde. Damit ist sie nicht in Willkür verfallen. Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten Pflegeleistungen beurteilt sich anhand der vom Leistungserbringer tatsächlich geltend gemachten Kosten. Dabei kann es keinen Unterschied machen, ob ein ausgewiesener Kostenanstieg auf tatsächlich gestiegene Kosten oder auf eine neue Darstellungsweise zurückzuführen ist (mithin: ob eine allfällige Unwirtschaftlichkeit tatsächlich neu ist oder ob diese bereits seit jeher bestanden hat und erst aufgrund von technischen Änderungen in der Kostenerfassung kostenwirksam wird). Insgesamt ist die vorinstanzliche Feststellung eines relevanten Anstiegs der Betriebskosten des Pflegeheims B.________ zwischen 2016 und 2017 nicht offensichtlich unrichtig und bindet demnach das Bundesgericht (oben E. 3.3).

5.3.2. Mit seiner Auffassung, ein höherer KLV-Schlüssel bedeute einen vermehrten Einsatz von Pflegepersonal für tatsächliche Pflegeleistungen, vermag der Beschwerdeführer die gegenteilige vorinstanzliche Feststellung nicht als offensichtlich unrichtig erscheinen zu lassen. Das kantonale Gericht stellte fest, der KLV-Schlüssel werde in zwei Schritten berechnet. Zunächst werde auf der Zeitebene das Verhältnis zwischen der Gesamtheit der Einsatzstunden des Pflege- und Betreuungsteams und den abrechenbaren Pflegestunden nach KLV gemäss jeweiliger Einstufung ermittelt (z.B. resultiert bei total 100 Einsatzstunden des Pflege- und Betreuungsteams und 60 abrechenbaren Pflegestunden ein Zeitschlüssel von 60). Danach werde in einem zweiten Schritt anhand einer Formel der "Grade-and-Skill-Mix" des Betriebs festgelegt. Dabei wird konkret der Anteil der Löhne des Fachpersonals an den totalen Kosten der Kostenstelle ermittelt und zum Zeitfaktor dazugeschlagen, womit den höheren Kosten für Fachpersonal Rechnung getragen wird. Der Schlüssel für die KLV-Leistungen (KLV-Schlüssel) als Umlageschlüssel für den Besoldungsaufwand des Pflege- und Betreuungspersonals auf die Kostenträger Betreuung und Pflege ergibt sich mithin aus der Zusammenrechnung
des Zeitfaktors (welcher Anteil der Arbeitsstunden des Pflege- und Betreuungspersonals kann als KLV-pflichtig abgerechnet werden) und einem Zuschlag bzw. Korrekturfaktor für höhere fachliche Qualifikation ("Grade-and-Skill-Mix"), da qualifizierteres Personal pro Zeiteinheit teurer ist. Damit sollen die nicht KLV-pflichtigen Leistungen aus dem Leistungsbündel der Kostenstelle 110 (Besoldung Pflegepersonal) ausgeschieden und mit einem wesentlich tieferen Kostensatz dem Betreuungsbereich zugewiesen werden. Die Vorinstanz stellte weiter fest, der KLV-Schlüssel steige bei höheren Lohnkosten und weniger verrechneten (Pflege-) Stunden, was offensichtlich nicht als effizient zu bezeichnen sei.
Der Beschwerdeführer bezieht den KLV-Schlüssel augenscheinlich einzig auf die Lohnkosten des Pflegepersonals (und verwechselt diesen mithin mit dem Grade-and-Skill-Mix als dessen Teilelement, das vom Anteil des Fachpersonals am Pflegepersonal abhängt), statt richtig auf die gesamten Besoldungskosten des Pflege- und Betreuungspersonals. Wird der KLV-Schlüssel richtig auf diese letztere Grösse bezogen, erhellt, dass bei vermehrtem Einsatz des Pflegepersonals für Pflegeleistungen (statt nicht KLV-pflichtiger Betreuungsleistungen) grundsätzlich entweder (bei steigendem Bedarf an Pflegeleistungen) die Zahl der abrechenbaren Pflegeminuten steigen oder (bei konstant bleibendem oder sinkendem Bedarf an Pflegeleistungen) der Anteil der vom Pflegepersonal gearbeiteten Stunden an der Gesamtheit der Einsatzstunden des Pflege- und Betreuungsteams sinken müsste, da die bisher von diesem erbrachten Betreuungsleistungen von weniger qualifiziertem Personal erbracht werden müssten. In beiden Fällen bliebe der KLV-Schlüssel konstant oder würde sinken, jedenfalls nicht steigen. Auch diesbezüglich hat es mithin bei den vorinstanzlichen Tatsachenfeststellungen sein Bewenden.

5.4. Die Vorinstanz habe - so der Beschwerdeführer weiter - das kantonale Recht - in dem die konkreten Modalitäten der vorgenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung ihre Grundlage finden (E. 4.2 und 5.2 hiervor) - willkürlich angewandt (zur diesbezüglich beschränkten Kognition des Bundesgerichts vgl. etwa BGE 141 I 9 E. 3.3).

5.4.1. Weder ersichtlich noch substanziiert dargelegt ist zunächst, inwiefern der Verzicht auf einen umfassenden und transparenten Quervergleich der (Stadt-) Luzerner Pflegeheime Resultat einer willkürlichen Anwendung des kantonalen Rechts sein sollte. Dass ein solcher Vergleich im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zwingend vorzunehmen wäre oder in der Praxis regelmässig vorgenommen würde, lässt sich insbesondere weder § 7 Abs. 2 BPG/LU noch § 4 Abs. 2 BPV/LU entnehmen. Es kommt hinzu, dass der Beschwerdeführer keine Anhaltspunkte dafür vorträgt, dass ein Vergleich mit anderen Leistungserbringern zu einer abweichenden Einschätzung der Wirtschaftlichkeit seiner eigenen Leistungserbringung führen könnte. Dazu hätte umso mehr Anlass bestanden, als die Beschwerdegegnerin bereits vor Vorinstanz darauf hinwies, die Kosten für Pflege und Betreuung in den Stadt-Luzerner Pflegeheimen beliefen sich durchschnittlich pro Tag und Bett auf Fr. 188.-, während der Beschwerdeführer auf Fr. 237.- pro Tag und Bett komme (vorinstanzliche Erwägung 8.8).

5.4.2. Das kantonale Gericht schützte den unter dem Titel "Auslastungsgrad" vorgenommenen Abzug von Fr. 0.02 (von den Vollkosten pro Minute). Dazu erwog es im Wesentlichen, dieser Abzug trage der Tatsache Rechnung, dass das Pflegeheim B.________ im Rahmen der Berechnung der Vollkosten pro Pflegeminute bei der Auslastung auch die sogenannten "Reservationstage" berücksichtigt habe. Diese seien aber nicht Bestandteil der relevanten Pflegekosten, sondern durch den Kostenträger Pension abzugelten. Durch die Berücksichtigung der Reservationstage und die Verschiebung der an diesen Tagen angefallenen Kosten in den Pflegebereich würden im Umfang der resultierenden Auslastungsdifferenz Pflegekosten generiert, welche nicht mit einer entsprechenden Leistungserhöhung bzw. mit einer Erhöhung der Anzahl geleisteter Pflegeminuten einhergingen. Mit anderen Worten seien bei einer effektiven Auslastung von 96.42 % nicht die gleichen Kosten als wirtschaftlich zu akzeptieren wie bei einer solchen von 98.35 %. Zu Recht habe die Stadt Luzern demnach den geltend gemachten Tarif im Verhältnis der niedrigeren Auslastung um (gerundet) Fr. 0.02 pro Pflegeminute gekürzt. Es könne nicht Aufgabe des Gemeinwesens sein, ein (Über-) Angebot an Pflegeleistungen
abzugelten an Tagen, an denen gar keine solchen Leistungen erbracht worden seien.

5.4.2.1. Der Beschwerdeführer hält dem entgegen, die Reservationstage hätten keinen Einfluss auf die Berechnung des Pflegeminutentarifs, da sich dieser aus den Gesamtkosten dividiert durch die erbrachten Pflegeminuten ergebe. Der "Divisor der Gesamtkosten" bleibe unverändert. Das bedeutet aber umgekehrt, dass sich die Kosten auf weniger Einheiten (Pflegeminuten) aufteilen als bei höherer Auslastung. Werden die Faktoren für die Umlage der Kosten auf die Pflege unter Miteinrechnung der Reservationstage ermittelt, die so zugeteilten Kosten dann aber auf die nach KLV abrechenbaren Pflegeminuten verteilt, führt dies dazu, dass eigentlich auf Reservationstage - und damit den Kostenträger "Pension" - entfallende Kosten den Pflegeminutentarif in die Höhe treiben. Die Beschwerdegegnerin ergänzt diesbezüglich nachvollziehbar, es sei aus Sicht der Pflegefinanzierung unwirtschaftlich, wenn solchermassen bei stagnierenden Erträgen die Vollkosten der Pflege erhöht würden, wie dies vorliegend geschehen sei. Sei der Auslastungsgrad rückläufig, müsse der Aufwand vielmehr reduziert werden, damit das Ergebnis nicht oder nur leicht schlechter ausfalle (vgl. auch DAVID HOFSTETTER/ALEXANDER REY, Restkostenfinanzierung und Wirtschaftlichkeitskontrolle,
Pflegerecht 2018 S. 213 f.: Die Autoren warnten im Nachgang zu BGE 144 V 280 vor Fehlanreizen, die ein Heim verleiten könnten, sein betriebswirtschaftliches Ergebnis zu Lasten des Restkostenfinanzierers zu optimieren, indem es Kosten von Betreuungs- und Hotellerieleistungen in die restkostenfinanzierten Pflegekosten verschiebe, um so auf dem Markt für mögliche Bewohner attraktiver auftreten zu können).
Die Vorinstanz erachtete nicht einen bestimmten prozentualen Auslastungsgrad per se als indikativ für Unwirtschaftlichkeit, sondern eine ineffiziente Bewirtschaftung der Kapazitäten und personellen Mittel. In diesem Zusammenhang sei die Abwälzung der Kosten für Tage, an denen die Bewohner tatsächlich gar nicht anwesend gewesen seien (etwa: wegen Spitalaufenthalten, Ferien, Wechseln, etc.), auf das Gemeinwesen nicht zulässig. Inwiefern sie damit kantonales Recht willkürlich angewandt oder ausgelegt haben soll, ist nicht ersichtlich.

5.4.2.2. Zu keinem anderen Ergebnis führt der Verweis des Beschwerdeführers darauf, er habe auf exogene Faktoren wie Spitalaufenthalte, Ferientage oder Leerstände bei Wechseln der Bewohnerschaft keinen Einfluss und könne hierauf auf Ebene des Personalbestands kaum reagieren. Es ist jedenfalls nicht willkürlich, wenn die kantonale Praxis im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vom Leistungserbringer - dem mit der Vorinstanz grundsätzlich der effiziente Einsatz der personellen Ressourcen obliegt - verlangt, bei der Ermittlung seiner Auslastung Abwesenheitstage der Bewohnerinnen und Bewohner auszuklammern. Ein solches Vorgehen findet seine Rechtfertigung darin, dass Tage, an denen zufolge Abwesenheiten keine Pflegeleistungen zu erbringen sind, bei der Personalplanung aufgrund von (statistischen) Erfahrungswerten und über das Gesamte betrachtet weitestgehend einzuplanen sind, woran die i.d.R. eher kurze Vorankündigung der jeweiligen konkreten Abwesenheiten nichts ändert. Für die Personalplanung ist der Gesamtbetrieb massgeblich. Aus dessen Sicht ist nicht die Vorhersehbarkeit einzelner Abwesenheiten ausschlaggebend, sondern die Anzahl der in der statistischen Aggregation zu erwartenden Abwesenheitstage, die naturgemäss besser
voraussehbar ist. Dies gilt umso mehr, als es bei der Tarifberechnung um eine Durchschnittsbetrachtung geht. Es ist weder ersichtlich noch dargetan, inwiefern sich die verbleibende Planungsunsicherheit nicht auf ein Mass reduzieren liesse, das etwa mit einer rollenden Planung nicht dringender pflegerischer Verrichtungen, der kurzfristigen Leistung bzw. Kompensation von Überstunden und/oder mit dem Einsatz von Personal auf Abruf zu bewältigen wäre. Insofern verfangen die Ausführungen des Beschwerdeführers zu den praktischen Grenzen eines flexiblen Personaleinsatzes nicht, zumal die Vorinstanz feststellte, dass das Pflegeheim B.________ keine Aufnahmepflicht trifft und er mithin nicht jederzeit gewisse freie Kapazitäten "vorhalten" muss. Dadurch unterscheidet er sich denn etwa auch von einem Spital, das regelmässig gewisse Vorhalteleistungen zu erbringen hat, um die mit der Erfüllung seines Leistungsauftrages einhergehenden Nachfrageunsicherheiten abdecken zu können (vgl. etwa MICHAEL WALDNER/PHILIPP EGLI, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 125 f. zu Art. 49
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux
1    Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.132 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
2    Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.133
3    Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en parti­culier:
a  le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;
b  la recherche et la formation universitaire.
4    En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif appli­cable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.
5    Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
6    Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
7    Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
8    En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.
KVG).
Nicht hinreichend substanziiert (Art. 42 Abs. 2
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 42 Mémoires
1    Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
2    Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
3    Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
4    En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
a  le format du mémoire et des pièces jointes;
b  les modalités de la transmission;
c  les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
5    Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
6    Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
7    Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.
BGG) ist der Vorwurf, die Vorinstanz habe den tatsächlichen Effekt der Reservationstage auf die Kosten ungenügend abgeklärt und willkürlich eine lineare Kürzung vorgenommen, die etwa Skaleneffekte bei den Personalkosten nicht berücksichtige. Weiterungen dazu erübrigen sich.

5.4.3. Bezüglich des von der Stadt Luzern vorgenommenen Abzugs unter dem Titel "KLV-Schlüssel" erwog die Vorinstanz, es sei unwirtschaftlich, dass das Pflegeheim B.________ mehr hochqualifiziertes Personal beschäftige als von den Richtstellenplänen vorgesehen und notwendig. Dies führe zum über den Empfehlungen des Branchenverbandes Curaviva liegenden Grade-and-Skill-Mix (dazu oben E. 5.3.2) von 11 % (Empfehlung: maximal 10 %). Im Sinne des Kontinuitätsgrundsatzes seien zudem Schwankungen und Abweichungen der Kosten und Kennzahlen zu den Vorjahren zu begründen. Das gelte insbesondere für eine Anpassung des Grade-and-Skill-Mix und des KLV-Schlüssels. Dem Beschwerdeführer gelinge es nicht, die Kostensteigerung plausibel zu begründen. Vielmehr beschränke er sich darauf, betriebliche Besonderheiten zu behaupten, die allesamt schon in den Vorjahren bestanden hätten. Insbesondere lasse sich das Argument nicht nachvollziehen, das Pflegepersonal sei vermehrt effektiv für Pflegeleistungen und nicht für Betreuungsleistungen eingesetzt worden, zumal die Anzahl der abgerechneten Pflegeminuten nicht zugenommen habe. Weiter sei eine überdurchschnittliche Qualifikation des Pflegepersonals nicht durch die Allgemeinheit zu tragen. Demnach sei
(weiterhin) auf den durchschnittlichen KLV-Schlüssel der letzten fünf Jahre von 80 % abzustellen. Dies führe zu einer Differenz (und mithin einem Abzug) von umgerechnet knapp Fr. 0.025 pro Pflegeminute, was in masslicher Hinsicht nicht bestritten werde.
Darauf sowie auf das bereits oben in E. 5.3.2 Gesagte kann verwiesen werden. Dass die Stadt Luzern in ihrer Berechnung des durchschnittlichen KLV-Schlüssels vergangener Jahre das Jahr 2017 ausklammerte, ist - entgegen dem Beschwerdeführer - sachlich vertretbar, war doch die Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung im Jahr 2017 gerade strittig. Wie die Stadt Luzern richtig darlegt, basierte weiter die Kürzung von 2 % nicht auf dem um 1 % "zu hohen" Grade-and-Skill-Mix, sondern auf der ermittelten Abweichung des KLV-Schlüssels zum Durchschnitt der Vorjahre.

5.4.4. Der Beschwerdeführer will die Wirtschaftlichkeit des für das Jahr 2019 verlangten, im Vergleich zu den Vorjahren höheren, Tarifs daraus ableiten, dass "die einzige tatsächliche Kostensteigerung auf höhere Lohnkosten zurückzuführen ist" und "im Vergleich zu den Jahren 2014 und 2015" die "Besoldung der Pflege pro Pflegeminute sogar von [Fr.] 1.07 auf [Fr.] 1.04 reduziert werden" konnte. Dabei begründet er weder seinen Verweis einzig auf die Jahre 2014 und 2015, nicht aber auf das unmittelbare Vorjahr 2016, noch belegt er seine Berechnungen. So oder anders ist nicht ersichtlich, inwiefern tiefere Personalkosten pro Pflegeminute einen gegenüber den Vorjahren höheren Tarif pro Pflegeminute als wirtschaftlich rechtfertigen und die vorinstanzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung als willkürlich erscheinen lassen sollten. Insbesondere wird dadurch auch ein Nachweis gesteigerter Effizienz nicht ohne Weiteres erbracht.

5.4.5. Was die Überlegungen des Beschwerdeführers zur Ausgleichung der Unterdeckung des Vorjahres und zur Berücksichtigung der Kosten für MiGeL-Produkte in den Jahren 2016 und 2017 betrifft, so geht aus diesen nicht hervor, inwiefern konkret die Vorinstanz mit ihrer diesbezüglichen Erwägung 9 Bundesrecht verletzt oder kantonales Recht willkürlich angewendet haben soll. Vielmehr erschöpfen sich die diesbezüglichen Ausführungen in appellatorischer Kritik an den tatsächlichen Feststellungen der Vorinstanz. Weiterungen erübrigen sich.

5.5. Nicht ersichtlich ist schliesslich, inwiefern die Vorinstanz bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung durch den Beschwerdeführer eine rechtswidrige Umkehr der Beweislast vorgenommen haben sollte. Das kantonale Gericht ist - wie vom Beschwerdeführer verlangt - von den durch ihn ermittelten Vollkosten ausgegangen und hat alsdann geprüft, ob Unwirtschaftlichkeit in den zu Abzügen hiervon führenden Punkten (überwiegend wahrscheinlich; vgl. zu diesem im Sozialversicherungsgrecht regelhaft anwendbaren Beweisgrad etwa BGE 144 V 427 E. 3.2 mit Hinweis) nachgewiesen war, was sie bejahte. Mangels Beweislosigkeit hing der Prozessausgang damit nicht von der Verteilung der (materiellen) Beweislast ab.

5.6. Insgesamt vermag der Beschwerdeführer angesichts des Missverhältnisses von steigenden Kosten bei sinkenden Einsatzstunden und nahezu gleichgebliebenen äusseren Umständen - ohne nachvollziehbare Erklärung - nicht aufzuzeigen, inwiefern die Vorinstanz mit der Qualifikation seiner Betriebsführung im (dem Pflegeminutentarif 2019 zugrunde liegenden) Referenzjahr 2017 als unwirtschaftlich in Willkür verfallen sein sollte. Widersprüchlich ist, wenn er - sowohl hinsichtlich der Gesamtkosten als etwa auch bezüglich der Lohnstückkosten oder der Mietkosten - einen relevanten Kostenanstieg in Abrede stellt, gleichzeitig aber einen höheren Pflegeminutentarif fordert. Damit hat es beim Urteil des Kantonsgerichts vom 21. August 2020 sein Bewenden.

6.
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten unbegründet.

7.
Der unterliegende Beschwerdeführer trägt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires
1    En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
2    Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
3    Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
4    En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
5    Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.
Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Luzern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 10. September 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Oswald
Information de décision   •   DEFRITEN
Décision : 9C_625/2020
Date : 10 septembre 2021
Publié : 06 octobre 2021
Tribunal : Tribunal fédéral
Statut : Suggéré pour publication
Domaine : Assurance-maladie
Regeste : Krankenversicherung (Pflegefinanzierung)


Répertoire des lois
Cst: 5 
SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999
Cst. Art. 5 Principes de l'activité de l'État régi par le droit
1    Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
2    L'activité de l'État doit répondre à un intérêt public et être proportionnée au but visé.
3    Les organes de l'État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi.
4    La Confédération et les cantons respectent le droit international.
9 
SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999
Cst. Art. 9 Protection contre l'arbitraire et protection de la bonne foi - Toute personne a le droit d'être traitée par les organes de l'État sans arbitraire et conformément aux règles de la bonne foi.
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SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999
Cst. Art. 29 Garanties générales de procédure
1    Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
2    Les parties ont le droit d'être entendues.
3    Toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert.
LAMal: 25a 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25a Soins en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.74 La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.75
2    Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.76
3    Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4    Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5    Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré77 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédé­ral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domi­cile de l'assuré est com­pétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établisse­ment médico-social ne fonde aucune nouvelle compé­tence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposi­tion de l'assuré dans un éta­blissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établis­sement médico-social en question sont
32 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 32 Conditions
1    Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appro­priées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scienti­fiques.
2    L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexami­nés périodiquement.
43 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 43 Principe
1    Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2    Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
a  se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b  attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c  prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d  soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunéra­tion de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les ar­t. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs dispo­sent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation post­graduée ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
3    Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des presta­tions four­nies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4    Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournis­seurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de ma­nière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
4bis    Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.127
5    Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'en­tendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis    Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.128
6    Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux pos­sible.
7    Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appro­priée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coor­dination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
49
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux
1    Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.132 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
2    Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.133
3    Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en parti­culier:
a  le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;
b  la recherche et la formation universitaire.
4    En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif appli­cable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.
5    Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
6    Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
7    Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
8    En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.
LPGA: 49
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
LPGA Art. 49 Décision
1    L'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créan­ces ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord.
2    Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une décision en constatation.
3    Les décisions indiquent les voies de droit. Elles doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties. La notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé.
4    L'assureur qui rend une décision touchant l'obligation d'un autre assureur d'allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire. Cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l'assuré.
5    Dans sa décision, l'assureur peut priver toute opposition ou tout recours de l'effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.38
LTF: 42 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 42 Mémoires
1    Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
2    Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
3    Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
4    En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
a  le format du mémoire et des pièces jointes;
b  les modalités de la transmission;
c  les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
5    Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
6    Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
7    Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.
66 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires
1    En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
2    Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
3    Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
4    En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
5    Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.
95 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
a  du droit fédéral;
b  du droit international;
c  de droits constitutionnels cantonaux;
d  de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
e  du droit intercantonal.
97 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 97 Établissement inexact des faits
1    Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
2    Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.85
105 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 105 Faits déterminants
1    Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
2    Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
3    Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.95
106
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 106 Application du droit
1    Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
2    Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.
OPAS: 7a 
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 7a Montants
1    Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
a  pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;
b  pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;
c  pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.68
2    Le remboursement des montants, selon l'al. 1, s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.
3    Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
a  jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60;
b  de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;
c  de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80;
d  de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40;
e  de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00;
f  de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60;
g  de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20;
h  de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80;
i  de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40;
j  de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00;
k  de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60;
l  plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.69
4    Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2.
8a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 8a Évaluation des soins requis
1    L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
2    Les prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l'évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu'avec l'accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s'effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.
3    L'évaluation des soins requis comprend aussi l'appréciation de l'état général du patient et l'évaluation de son environnement social.
4    Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.
5    L'instrument utilisé pour l'évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l'art. 59a, al. 1, let. f, LAMal75 grâce à des données de routine collectées lors de l'évaluation.
6    Les assureurs peuvent exiger que les données de l'évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, leur soient communiquées.
7    En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.
RTF: 35
SR 173.110.131 Règlement du 20 novembre 2006 du Tribunal fédéral (RTF)
RTF Art. 35 Deuxième Cour de droit social - (art. 22 LTF)
a  assurance-vieillesse et survivants;
b  assurance-invalidité;
c  allocations pour perte de gain (y compris maternité);
d  assurance-maladie;
e  prévoyance professionnelle (art. 73 et 74 de la LF du 25 juin 1982 sur la prévoyance professionnelle, vieillesse, survivants et invalidité35);
f  prestations complémentaires.
Répertoire ATF
134-I-153 • 134-II-349 • 137-V-143 • 138-II-191 • 141-I-70 • 141-I-9 • 141-V-206 • 142-V-94 • 144-V-280 • 144-V-427 • 144-V-84 • 145-V-304 • 145-V-57 • 147-V-156
Weitere Urteile ab 2000
2C_727/2011 • 8D_13/2020 • 9C_176/2016 • 9C_305/2017 • 9C_625/2020
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
autorité inférieure • établissement de soins • tribunal fédéral • fournisseur de prestations • droit cantonal • jour • personnel infirmier • tribunal cantonal • exactitude • couverture • d'office • état de fait • calcul • office fédéral de la santé publique • violation du droit • commune • nombre • frais judiciaires • recours en matière de droit public • convention tarifaire
... Les montrer tous