9C_435/2014 - 2014-09-10 - Assurance-invalidité

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 435/2014

Arrêt du 10 septembre 2014

IIe Cour de droit social

Composition
M. et Mmes les Juges fédéraux Kernen, Président, Pfiffner et Glanzmann.
Greffière : Mme Moser-Szeless.

Participants à la procédure
Office de l'assurance-invalidité du canton de Genève, rue des Gares 12, 1201 Genève,
recourant,

contre

A.________,
intimé,

CSS Assurance-maladie SA,
1000 Lausanne.

Objet
Assurance-invalidité (mesure médicale),

recours contre le jugement de la Cour de justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, du 30 avril 2014.

Faits :

A.
A.________, né avant terme en 2003, est atteint d'hydrocéphalie congénitale et de diplégie spastique. En raison de ces infirmités et de sa prématurité, il a été mis au bénéfice de mesures médicales de l'assurance-invalidité, notamment d'un traitement de physiothérapie et d'ergothérapie, ainsi que d'une allocation pour impotent de degré faible (à partir du 1er octobre 2007), puis de degré moyen (dès le 1er novembre 2011).
Le 12 novembre 2012, les parents de A.________ ont demandé à l'Office cantonal genevois de l'assurance-invalidité (ci-après: l'office AI) la prise en charge de mesures médicales sous forme d'un traitement psychothérapeutique. L'administration a recueilli divers rapports médicaux (dont celui du docteur B.________, médecin adjoint en neurologie pédiatrique à la clinique C.________) et pris des renseignements médicaux auprès de la doctoresse D.________, médecin chef de clinique, et de la psychologue E.________, de l'Office F.________, qui suivaient l'enfant (rapport reçu par l'office AI le 5 mars 2013). Par décision du 29 août 2013, l'office AI a refusé de prendre en charge les mesures sollicitées, au motif que la psychothérapie n'avait pas débuté avant que l'assuré n'eût atteint l'âge de neuf ans révolus.

B.
Représenté par ses parents, A.________ a déféré cette décision à la Cour de justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, en produisant un avis du docteur B.________ du 11 septembre 2013. La Cour de justice genevoise a appelé en cause l'assureur-maladie de l'intéressé, avant de rendre un jugement, le 30 avril 2014, par lequel elle admis le recours. Annulant la décision du 29 août 2013, elle a statué que l'enfant avait "droit à la prise en charge du traitement de l'infirmité congénitale classée sous chiffre 404 OIC".

C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public, l'office AI demande au Tribunal fédéral d'annuler le jugement cantonal.
Le Tribunal fédéral a renoncé à un échange d'écritures.

Considérant en droit :

1.
Le recours en matière de droit public peut être formé pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), sans être limité par les arguments du recourant ou par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant qui entend s'écarter des faits constatés doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées sinon un état de fait divergent ne peut être pris en considération.

2.

2.1. Le litige porte sur le droit de l'intimé à la prise en charge par l'assurance-invalidité du traitement de l'infirmité congénitale figurant au chiffre 404 de l'annexe à l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC; RS 831.232.21), tel que reconnu par la juridiction cantonale et contesté par le recourant.

2.2. Conformément à l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste de ces infirmités. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2 1 ère phrase OIC).
Le ch. 404 de l'annexe à l'OIC (dans sa version en vigueur à partir du 1er mars 2012, applicable en l'espèce) qualifie d'infirmité congénitale les "troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année; l'oligophrénie congénitale est classée exclusivement sous ch. 403".

3.

3.1. La juridiction cantonale a considéré que les critères diagnostiques permettant de conclure à une infirmité congénitale au sens du ch. 404 de l'annexe à l'OIC étaient réalisées en l'occurrence. Elle a retenu que par traitement de cette infirmité, il fallait entendre la psychothérapie, dont elle a défini les aspects en se référant à l'art. 2 al. 2 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Elle a constaté que l'intimé avait bénéficié d'un suivi psychothérapeutique dès 2008, comme en avait attesté la doctoresse D.________. Aussi, le traitement de l'infirmité congénitale avait-il bien commencé avant la neuvième année de l'intimé, de sorte que les coûts y relatifs devaient être pris en charge par l'office AI.

3.2. Le recourant ne conteste pas que l'intimé présente les troubles figurant au ch. 404 de l'annexe à l'OIC. Il remet en revanche en cause, en la qualifiant d'arbitraire, l'appréciation de l'autorité judiciaire de première instance selon laquelle ces troubles avaient été traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année de l'assuré. Selon lui, il ressort des pièces médicales au dossier, en particulier du "rapport de la clinique C.________ de mars 2013" que l'intimé n'a pas bénéficié d'un traitement thérapeutique ou médicamenteux avant l'âge de neuf ans: le traitement proprement dit ne devait commencer qu'à la rentrée 2013, alors que les démarches précédentes (consultations à l'Office médico-pédagogique en 2007, puis en 2008-2009 et 2011) ne correspondaient pas à la notion de traitement. Le "premier traitement" (en 2008) avait par ailleurs été interrompu pendant plus de quatre ans et ne pouvait être considéré comme faisant partie de l'affection annoncée en 2012. En conséquence, faute de traitement de l'infirmité congénitale intervenu avant la neuvième année de l'assuré, celui-ci n'avait pas droit à la prestation requise.

4.

4.1. Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, le diagnostic des troubles mentionnés doit avoir été posé avant l'accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date; il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI (ATF 122 V 113 consid. 1b p. 114; arrêt 9C 932/2010 du 11 janvier 2011 consid. 2.2), auxquelles il ne peut être renoncé (arrêts 8C 23/2012 du 5 juin 2012 consid. 5.1.1 et I 695/06 du 12 mars 2007).

4.2. En l'espèce, la juridiction cantonale a considéré que le traitement psychothérapeutique suivi par l'intimé en 2008 répondait à l'exigence du traitement des troubles avant la neuvième année de l'intéressé. Cette appréciation n'est pas conforme au droit, dans la mesure où les premiers juges ont admis, en se référant au rapport du Service médical régional du recourant du 10 juin 2013, que les critères diagnostiques permettant de conclure à une infirmité congénitale au sens du ch. 404 de l'annexe à l'OIC étaient réalisés "lors du bilan de 2011 déjà". Dès lors que le diagnostic déterminant a été posé en 2011 seulement, la physiothérapie suivie par l'intimé en 2008 ne pouvait pas avoir pour objet les troubles reconnus trois ans plus tard et pour lesquels la demande de mesures médicales sous forme de psychothérapie a été présentée en novembre 2012. On ne saurait en effet considérer que les troubles du comportement au sens du ch. 404 de l'annexe à l'OIC diagnostiqués en 2011 (avant que l'intimé n'ait eu neuf ans, le 21 octobre 2012) ont été "traités comme tels" (selon les termes dudit chiffre) en 2008.
Pour que l'exigence du début du traitement avant la neuvième année soit réalisée, il faut que celui-ci se rapporte à l'infirmité congénitale en cause, dûment diagnostiquée comme telle, également antérieurement au neuvième anniversaire de l'enfant. Il ne suffit pas qu'un traitement de même type que celui dont la prise en charge est requise ait été suivi par le passé, alors que le diagnostic correspondant n'avait pas (encore) été posé. À cet égard, il ressort de l'attestation du médecin requérant du Service médico-pédagogique consulté à l'époque (du 15 mai 2008) que le diagnostic de trouble oppositionnel avec provocation (code F91.3 de la Classification internationale des maladies publiée par l'Organisation mondiale de la santé, 10 ème édition [CIM-10]) avait été retenu, ce qui correspond tout au plus à un aspect particulier du syndrome psycho-organique prévu par le ch. 404 de l'annexe à l'OIC dans sa teneur en vigueur en 2008. On précisera que le syndrome psycho-organique ne se retrouve ni dans le CIM-10, ni dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux publié par la Société américaine de psychiatrie, 4ème édition (DSM-IV), lesquels ne prévoient pas de diagnostic qui correspondrait exactement aux critères selon le
ch. 404 de l'annexe à l'OIC. Tant le syndrome psycho-organique que le trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH ou TDA/H prévu par le DSM-IV) ou le trouble hyperkinétique associé à un trouble des conduites (F90.1) constituent des descriptions de syndromes qui reposent sur des concepts de maladie et des modèles de représentation différents, mais qui se recoupent toutefois s'agissant des symptômes cliniques (sur l'ensemble de la question, Andreas Hirth/Silvia Bucher, Medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung, in: Kinder und Jugendliche mit Behinderungen, 2011, n° 16 ss, p. 133 ss; cf. les arrêts 8C 300/2007 du 14 janvier 2008 consid. 3.3 et I 572/03 du 15 mars 2004). Le trouble diagnostiqué en mai 2008 ne correspondait donc pas à l'infirmité congénitale figurant au ch. 404 de l'annexe à l'OIC (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 29 février 2012); pour ce motif déjà, le traitement entrepris en 2008 ne peut être pris en considération pour admettre que l'exigence du début du traitement au sens du ch. 404 de l'annexe à l'OIC était réalisée.

4.3. Selon les constatations des premiers juges, l'intimé a également bénéficié d'un suivi psychologique auprès de l'Office F.________ dès novembre 2011, que la juridiction cantonale a assimilé à une psychothérapie. Contrairement à ce que fait valoir le recourant, une telle appréciation n'apparaît pas arbitraire au regard des avis médicaux au dossier.
Dans son rapport parvenu à l'administration le 5 mars 2013, la doctoresse D.________ et la psychologue E.________ ont indiqué à titre de plan de traitement que l'intimé bénéficiait de consultations thérapeutiques individuelles, ayant débuté en novembre 2011, en vue de le préparer à une psychothérapie individuelle probablement auprès d'un psychothérapeute en privé. Ces consultations devaient se poursuivre jusqu'à l'été 2013 et la psychothérapie devait commencer à la rentrée 2013, une fois une place trouvée. De ces constatations médicales, on peut déduire que les consultations thérapeutiques individuelles suivies dès novembre 2011 par l'intimé lui étaient indispensables pour qu'il pût débuter une psychothérapie individuelle. En ce sens, il s'agissait de mesures médicales sans lesquelles la psychothérapie ne pouvait pas être mise en place, de sorte qu'elles doivent être considérées comme faisant partie intégrante de celle-ci. L'argumentation du recourant relève à cet égard d'une approche trop formaliste, lorsqu'il soutient que les démarches précédant le traitement proprement dit dès la rentrée 2013 ne correspondaient pas à la notion de traitement. Les consultations thérapeutiques en cause dépassaient largement le cadre de conseils ou
d'un examen médical, puisqu'elles devaient nécessairement être mises en oeuvre pour que l'intimé fût en mesure de suivre une psychothérapie individuelle. Comme préalable indispensable à celle-ci, elles doivent être assimilées au traitement proprement dit de l'atteinte en cause. Ce traitement a dès lors bien débuté avant la date déterminante.

4.4. En conséquence de ce qui précède, il n'y a pas lieu de s'écarter de l'appréciation des preuves de la juridiction cantonale, selon laquelle les conditions prévues au ch. 404 de l'annexe à l'OIC, singulièrement l'exigence du début du traitement des troubles y figurant avant la neuvième année de l'enfant, étaient réalisées. Partant, le recours se révèle mal fondé.

5.
Vu l'issue de la procédure, les frais y afférents seront supportés par le recourant, qui succombe (art. 66 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au CSS Assurance-maladie SA, à la Cour de justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 10 septembre 2014

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président : La Greffière :

Kernen Moser-Szeless

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 96 Droit étranger - Le recours peut être formé pour:
^a	inapplication du droit étranger désigné par le droit international privé suisse;
^b	application erronée du droit étranger désigné par le droit international privé suisse, pour autant qu'il s'agisse d'une affaire non pécuniaire.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 107 Arrêt - 1 Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
¹	Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
²	Si le Tribunal fédéral admet le recours, il statue lui-même sur le fond ou renvoie l'affaire à l'autorité précédente pour qu'elle prenne une nouvelle décision. Il peut également renvoyer l'affaire à l'autorité qui a statué en première instance.
³	Si le Tribunal fédéral considère qu'un recours en matière d'entraide pénale internationale ou d'assistance administrative internationale en matière fiscale est irrecevable, il rend une décision de non-entrée en matière dans les quinze jours qui suivent la fin d'un éventuel échange d'écritures. Dans le domaine de l'entraide pénale internationale, le Tribunal fédéral n'est pas lié par ce délai lorsque la procédure d'extradition concerne une personne dont la demande d'asile n'a pas encore fait l'objet d'une décision finale entrée en force.100
⁴	Le Tribunal fédéral statue sur tout recours contre une décision du Tribunal fédéral des brevets portant sur l'octroi d'une licence visée à l'art. 40d de la loi du 25 juin 1954 sur les brevets101 dans le mois qui suit le dépôt du recours.102

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.