I_74/04 - 2004-08-09 - Assurance-invalidité

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 74/04

Urteil vom 9. August 2004
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Hadorn

Parteien
IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

B.________, 1994, Beschwerdegegner, vertreten
durch seine Mutter, und diese vertreten durch
lic. iur. Karolin Wolfensberger, Langstrasse 4, 8004 Zürich

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 5. Januar 2004)

Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 28. Dezember 2001 sprach die IV-Stelle des Kantons Zürich B.________ (geb. 1994) medizinische Eingliederungsmassnahmen (Psychotherapie) zu. Mit Verfügung vom 27. März 2003 lehnte sie hingegen ein Gesuch um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen Psychoorganischen Syndroms (POS) ab. Mit Einspracheentscheid vom 30. Mai 2003 bestätigte die IV-Stelle diese Verfügung.
B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 5. Januar 2004 in dem Sinne gut, dass es die Sache zu näheren Abklärungen an die Verwaltung zurückwies.
C.
Die IV-Stelle führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei aufzuheben.
B.________ lässt auf Nichteintreten, eventuell auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Auch wenn die Vorinstanz die Sache materiell nicht endgültig entschieden, sondern zu näheren Abklärungen an die Verwaltung zurückgewiesen hat, geht es letztendlich um die Bewilligung oder Verweigerung medizinischer Massnahmen und damit um einen Leistungsstreit. Das Eidgenössische Versicherungsgericht ist nicht an die Anträge der Parteien gebunden (Art. 132

OG) und könnte grundsätzlich in seinem Urteil auch materiell abschliessend Leistungen zusprechen oder verweigern. Das Begehren des Beschwerdegegners auf Nichteintreten ist offensichtlich unbegründet (Art. 36a

OG).
2.
Das kantonale Sozialversicherungsgericht hat die gesetzlichen Vorschriften zum Anspruch Minderjähriger auf die Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG, Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG; Art. 1 Abs. 1 und Art. 2 Abs. 3 GgV), namentlich bei angeborenem POS (Ziff. 404 GgV Anhang), und die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 122 V 113; AHI 2002 S. 60) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
3.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen POS. Dabei ist unbestritten, dass die Diagnose und der Behandlungsbeginn vor Vollendung des 9. Altersjahres erfolgt sind, womit diese Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Ziff. 404 GgV Anhang erfüllt wären. Wegen der medizinischen Aktenlage ist trotzdem umstritten, ob ein angeborenes oder ein erworbenes POS vorliegt.
4.
Die Vorinstanz hat die streitigen Unterlagen sorgfältig und umfassend gewürdigt und die Widersprüche zwischen den Angaben von Dr. med. C.________, Oberarzt am Kinderspital X.________, und Dr. med. Z.________, FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie, sowie den IV-Ärzten Dr. med. S.________ und Frau Dr. med. G.________ einerseits und denjenigen von PD Dr. med. A.________, Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst, anderseits detailliert herausgearbeitet. Darauf kann verwiesen werden. Insbesondere trifft zu, dass die Argumente beider Seiten in beweisrechtlicher Hinsicht als gleichwertig einzustufen sind. Entgegen der Behauptung der IV-Stelle hat Dr. med. A.________ die Vorgeschichte des Versicherten gekannt. Im Bericht vom 24. Juni 2003 erwähnt er ausdrücklich, die emotionale Problematik, welche auf die im frühen Alter aufgetretenen Trennungsängste zurückgingen, habe sich gebessert. Diese seien in der Tat keine Geburtsgebrechen. Hingegen dauerten die für das infantile POS charakteristischen Symptome weiterhin an. Dr. med. A.________ unterscheidet somit zwischen den durch die Trennungsängste verursachten Problemen einerseits und POS-Symptomen andererseits. Auf Grund der vorhandenen Akten ist es nicht möglich, diese Unterscheidung
einwandfrei zu widerlegen. Auch diesbezüglich ist den vorinstanzlichen Erwägungen beizupflichten. Daher kann der IV-Stelle, welche zu einseitig auf die zu ihren Gunsten sprechenden Belege abstellt, nicht gefolgt werden. Vielmehr erscheint es angezeigt, ergänzende medizinische Berichte einzuholen, welche sich unter Berücksichtigung der gesamten Anamnese mit den Widersprüchen zwischen Dr. med. A.________ und den andern Ärzten zu befassen haben werden.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die IV-Stelle des Kantons Zürich hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Entschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 9. August 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
¹	Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
²	Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 2 Début et étendue du droit - 1 Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
¹	Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
²	Lorsque le traitement d'une infirmité congénitale n'est pris en charge que parce qu'une thérapie figurant dans l'annexe est nécessaire, le droit prend naissance au début de l'application de cette mesure; il s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale.
³	Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.