9C_319/2015 - 2016-05-09 - Assurance-maladie - Krankenversicherung (Krankenpflege)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 319/2015

{T 0/2}

Urteil vom 9. Mai 2016

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Pfiffner, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Attinger.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Rainer Deecke,
Beschwerdeführerin,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Krankenpflege),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug
vom 19. März 2015.

Sachverhalt:

A.
Die 1958 geborene A.________ litt an Adipositas Grad III und wog bei einer Körpergrösse von 1.61 Meter maximal 123 Kilogramm (Body-Mass-Index von über 47). Nach zwei erfolgreichen Operationen zur Magenverkleinerung in den Jahren 2004 und 2013 liegt ihr heutiges Körpergewicht bei 65 Kilogramm. Als Folge der massiven Gewichtsreduktion leidet die Versicherte nunmehr an einer ausgeprägten Dermatochalasis (schlaffer, faltiger Hautüberschuss) im Brustbereich (Mammaptose beideseits) sowie im Bereich des Abdomens (Fettschürze) und der Oberschenkel. Die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA), welche seinerzeit für die erwähnten chirurgischen Eingriffe im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgekommen war, lehnte mit Verfügung vom 27. August 2014 und Einspracheentscheid vom 24. November 2014 die Kostenübernahme für eine Mammapexie (operative Bruststraffung), eine Abdominalplastik (Bauchdeckenstraffung) und eine chirurgische Oberschenkelstraffung ab.

B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Zug wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 19. März 2015 ab.

C.
A.________ führt Beschwerde ans Bundesgericht mit dem Antrag, die SWICA sei zur Übernahme der Behandlungskosten für eine Mammapexie, eine Abdominalplastik sowie eine Oberschenkelstraffung zu verpflichten.
SWICA und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung zur Beschwerde.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzung gemäss den Art. 95 f . BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind, und ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr aufgegriffen werden (BGE 140 III 115 E. 2 S. 115; 137 III 580 E. 1.3 S. 584; 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f.).

2.
Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für die vorgesehenen Hautkorrekturoperationen hat. Im angefochtenen Entscheid werden die zur Beurteilung des Anspruchs einschlägigen Rechtsgrundlagen umfassend angeführt. Darauf wird verwiesen.
Im Weitern hat die Vorinstanz einlässlich dargelegt, dass die geltend gemachten krankhaften Folgeerscheinungen (Ekzeme zufolge Schwitzens und Reibung unter der Fettschürze und den ptotischen Mammae; Rücken-, Nacken- und Schulterbeschwerden; psychischer Leidensdruck), soweit tatsächlich auf die Dermatochalasis zurückzuführen, rechtsprechungsgemäss in erster Linie mit konservativen (dermatologischen, physio- und psychotherapeutischen) Behandlungen oder geeigneter Kleidung anzugehen sind, was nach Lage der Akten bisher nicht oder zumindest nicht in hinreichendem Ausmass erfolgt ist. Diese vorinstanzlichen Schlussfolgerungen werden denn auch seitens der Beschwerdeführerin letztinstanzlich nicht (mehr) bestritten.

3.
Hingegen wird in der Beschwerde geltend gemacht, dass schon der rein ästhetische Mangel der Hauterschlaffung nach dem angestrebten massiven Gewichtsverlust, insbesondere das stark vorgealterte Erscheinungsbild der Versicherten, die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auslöst.

3.1. Nach der Rechtsprechung hat der Krankenversicherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen, namentlich im Gesicht, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und sich die durchgeführte kosmetische Operation in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält (BGE 138 V 131 E. 5.1 S. 134; 121 V 119 E. 1 S. 121; 111 V 229 E. 1c S. 232; SVR 2011 KV Nr. 11 S. 44, 9C 465/2010 E. 4.2; RKUV 2006 Nr. KV 358 S. 55, K 135/04 E. 1; 2005 Nr. KV 345 S. 368, K 4/04 E. 2.2; 1985 Nr. K 638 S. 197, K 94/84 E. 1b; Urteile 9C 560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.1 und 9C 126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.1; Urteile K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2 und K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.2; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 497 Rz. 305).

3.2. Gerade im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschürzen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das Bundesgericht klargestellt, dass sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (zu Letzterem vgl. E. 2 hievor; Urteile 9C 560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3 und 9C 126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3; Urteil K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2; Andreas Traub, Krankheitswert und Behandlungsbedürftigkeit: Rechtsprechungsübersicht, in:
Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 47 ff., 65).

3.3. Im Lichte dieser Grundsätze hat das Bundesgericht verschiedentlich erkannt, dass Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (RKUV 2006 Nr. KV 358 S. 55, K 135/04 E. 2.3 in fine; 1985 Nr. K 638 S. 197, K 94/84 E. 2b; Urteile 9C 560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.2 und 4.3 sowie 9C 126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.3; Urteile K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 3.2 in fine und K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2). Auch im vorliegend zu beurteilenden Fall kann die Dermatochalasis an den drei erwähnten Körperstellen aufgrund der medizinischen Akten und der von der Abteilung für Hand- und Plastische Chirurgie am Spital B.________ aufgenommenen Fotos bei objektiver Betrachtungsweise nicht als geradezu entstellende Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes bezeichnet werden. Die Beschwerdeführerin macht denn auch nicht geltend, dass sich die Hauterschlaffung im Sinne der dargelegten Rechtsprechung (E. 3.2 hievor) aus ästhetischen Gründen negativ auf ihr Erwerbsleben auswirkt. An dieser Betrachtungsweise ändert nichts, dass sich die (im Zeitpunkt des ablehnenden Verwaltungsentscheids) 56-jährige Versicherte mit Bezug auf die Hautsituation als
"massiv vorgealtert" empfindet (so auch Bericht des Spitals B.________ vom 11. Februar 2014). Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers für die ins Auge gefassten Hautkorrekturoperationen entfällt demnach auch unter rein ästhetischem Blickwinkel.

4.
Bei diesem Prozessausgang hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Zug und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 9. Mai 2016

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Glanzmann

Der Gerichtsschreiber: Attinger

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 8 Égalité - 1 Tous les êtres humains sont égaux devant la loi.
¹	Tous les êtres humains sont égaux devant la loi.
²	Nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d'une déficience corporelle, mentale ou psychique.
³	L'homme et la femme sont égaux en droit. La loi pourvoit à l'égalité de droit et de fait, en particulier dans les domaines de la famille, de la formation et du travail. L'homme et la femme ont droit à un salaire égal pour un travail de valeur égale.
⁴	La loi prévoit des mesures en vue d'éliminer les inégalités qui frappent les personnes handicapées.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.