8C_689/2019 - 2020-03-09 - Unfallversicherung - Unfallversicherung (Kausalzusammenhang)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

8C 689/2019

Urteil vom 9. März 2020

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Viscione, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiber Wüest.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch,
Beschwerdeführer,

gegen

AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
vom 21. August 2019 (UV.2018.00068).

Sachverhalt:

A.
Der 1978 geborene A.________ war vom 1. September 2007 bis 31. Oktober 2015 für die B.________ AG, als Sicherheitsangestellter am Flughafen C.________ tätig und in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 11. April 2014 verlor er beim Langhanteltraining zu Hause auf der Schrägbank die Kontrolle über die 50 kg schwere Langhantel. Dabei wollte er diese auffangen. Bei dieser Korrektur der Übung verspürte er einen reissenden Schmerz in der linken Schulter (vgl. Unfallmeldung vom 16. April 2014). Gleichentags suchte er einen Arzt auf. Eine Arthro-MRI-Abklärung vom 14. April 2014 ergab unter anderem eine Partialruptur der Supraspinatussehne und der Infraspinatussehne. Nach zunächst konservativer Behandlung und missglücktem Arbeitsversuch mit angepassten Arbeiten im Juli 2014 erfolgte am 3. November 2014 in der Klinik D.________ eine Schulterarthroskopie links (vgl. Operationsbericht vom 6. November 2014). Aufgrund persistierender Beschwerden wurde am 15. Oktober 2015 eine weitere Operation durchgeführt (vgl. Operationsbericht vom 15. Oktober 2015), welcher jedoch ebenfalls kein durchschlagender Erfolg beschieden war. Die AXA gewährte die
gesetzlichen Leistungen. Im Verlauf tätigte sie verschiedene Abklärungen, insbesondere beteiligte sie sich an einem von der zuständigen IV-Stelle veranlassten bidisziplinären (rheumatologisch-psychiatrischen) Begutachtung durch Dr. med. E.________, Fachärztin für Innere Medizin, spez. Rheumaerkrankungen, und Dr. med. F.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Neurologie, vom 29. Oktober 2016 resp. 23. November 2016. Gestützt auf die Ergebnisse der Exploration teilte die AXA A.________ am 16. Dezember 2016 mit, dass der medizinische Endzustand erreicht sei und die Leistungen per 31. Dezember 2016 eingestellt würden. In diesem Sinne entschied sie mit Verfügung vom 9. Februar 2017, wobei sie zur Begründung ausführte, es bestünden keine unfallkausalen Beschwerden mehr und eine leidensangepasste Tätigkeit sei dem Versicherten ohne Einschränkung zumutbar. Zudem verneinte sie einen Anspruch auf Integritätsentschädigung. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. Februar 2018 fest.

B.
Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons mit Entscheid vom 21. August 2019 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die AXA zu verpflichten, ihm aus dem Unfallereignis vom 11. April 2014 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Vorinstanz zu verpflichten, über die Frage der natürlichen Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den bildgebend ausgewiesenen Verletzungen sowie der daraus resultierenden Leistungsfähigkeit ein Gerichtsgutachten einzuholen.
Während die AXA auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie in Bestätigung des Einspracheentscheids der AXA vom 12. Februar 2018 einen Leistungsanspruch des Beschwerdeführers über den 31. Dezember 2016 hinaus verneint hat. Im Zentrum steht dabei die Frage, ob die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung im Bereich der linken Schulter resp. des linken Armes geklagten Beschwerden (insb. Schmerzen und Bewegungseinschränkung) in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 11. April 2014 stehen.

2.2. Das kantonale Gericht legte die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze zum anwendbaren Recht (Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015, AS 2016 4375, 4387), zum Erfordernis eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem schädigenden Ereignis und einem Gesundheitsschaden (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; 129 V 177 E. 3.1 S. 181; 129 V 402 E. 4.3.1 S. 406) sowie zu den beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352) zutreffend dar. Darauf wird verwiesen.

3.

3.1. Mit ihrer Vernehmlassung im vorinstanzlichen Verfahren legte die AXA einen Bericht ihres beratenden Arztes Dr. med. G.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 14. Juni 2018 auf. Die Vorinstanz mass diesem Bericht sowie der Beurteilung der Dr. med. E.________ vom 29. Oktober 2016 Beweiskraft bei und ging gestützt darauf davon aus, dass spätestens die über den 31. Dezember 2016 hinaus anhaltenden Beschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu werten seien. Die geklagte eingeschränkte Beweglichkeit der linken Schulter resp. des linken Armes sowie die weitgehende Funktionsunfähigkeit könnten durch die objektiven Befunde nicht erklärt werden. So habe sich in Narkose eine weitgehend freie Beweglichkeit der Schulter gezeigt, was gegen eine mechanische Problematik spreche. Da weder die Armumfänge rechts und links wesentlich differiert hätten, noch eine passive Beweglichkeitsprüfung zugelassen worden und die Knochendichtemessung links sogar besser ausgefallen sei als rechts, sei die vom Beschwerdeführer gezeigte erhebliche Einschränkung des linken Armes zudem fragwürdig. Daran ändere auch die Beurteilung des Dr. med. H.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, nichts. Insbesondere die von ihm diagnostizierte frozen shoulder sei bereits früher in Erwägung gezogen worden, habe sich aber nicht bestätigt. Das kantonale Gericht stellte abschliessend fest, von den beschwerdeweise beantragten weiteren Abklärungen könne in antizipierter Beweiswürdigung abgesehen werden.

3.2. Der Beschwerdeführer rügt eine Verletzung von Art. 6 UVG und Art. 61 lit. c ATSG. Er bringt vor, der Beweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen für die deutlich eingeschränkte Schulterbeweglichkeit und die weitgehende Funktionsunfähigkeit der linken Schulter sei nicht erbracht worden. Die AXA sei demnach weiterhin leistungspflichtig. Es stehe fest, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der diagnostizierten subtotalen ventralen Ruptur der Supraspinatussehne (SSP) und der langen Bizepssehne (LBS) bei instabiler LSB nach Distorsion gegeben sei. Dabei handle es sich um strukturelle Veränderungen im Schultergelenk. Ein psychischer Gesundheitsschaden, etwa im Sinne einer Schmerzverarbeitungsstörung, bestehe gemäss psychiatrischem Gutachten nicht. Weiter macht der Beschwerdeführer geltend, das Gutachten der Dr. med. E.________ und die Aktenbeurteilung des Dr. med. G.________ seien nicht beweiskräftig, weshalb die Vorinstanz nicht darauf hätte abstellen dürfen. Entgegen der Darstellung des Dr. med. G.________ sei der Unfallmechanismus geeignet, die Sehnen des M. supraspinatus und des M. infraspinatus zu verletzen. Ein degenerativer Vorzustand habe nicht bestanden.
Das kantonale Gericht habe ausserdem das Privatgutachten des Dr. med. H.________ bei seiner Beweiswürdigung zu Unrecht nicht berücksichtigt. Für diesen sei die Diagnose einer schmerzbedingten Aufhebung der Beweglichkeit des Schultergelenks im Sinne einer frozen shoulder eindeutig. Aus seinem Bericht ergebe sich zudem, dass der Endzustand noch nicht erreicht sei. Der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit könnten noch verbessert werden. Schliesslich sei auch von einem Integritätsschaden von 15 bis 20 % auszugehen.

4.

4.1. Der erstmals im kantonalen Beschwerdeverfahren angefragte beratende Arzt der AXA, Dr. med. G.________, verneint einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 11. April 2014 und der Schädigung der Rotatorenmanschette (vgl. Aktenbeurteilung vom 14. Juni 2018). Er begründet dies damit, dass es sich beim Ereignis vom 11. April 2014 um eine akute konzentrische Überbelastung der linken Schulter gehandelt habe, was das Zustandekommen einer relevanten Rotatorenmanschettenruptur nicht plausibel mache. Er hält dafür, es gebe keine Hinweise auf eine heftige exzentrische Schulterbelastung oder eine Schulterluxation, die allenfalls aus versicherungsmedizinischer und traumabiologischer Perspektive eine frische Rotatorenmanschettenschädigung in der Alterskategorie des Versicherten verständlich machen würden. Es müsse sich überwiegend wahrscheinlich um eine vorbestehende degenerative Schädigung handeln. Zudem spreche das Fehlen jeglicher osteochondraler Kontusionszeichen und von Bandläsionen gegen eine hohe Traumaenergie und gegen eine heftige exzentrische Krafteinwirkung. Schliesslich bestehe eine erhebliche Diskrepanz zwischen den dokumentierbaren Schädigungsmerkmalen an der linken Schulter und dem Schweregrad der
Invalidisierung der funktionellen Gebrauchsfähigkeit der linken Schulter.

4.2. Der Beschwerdeführer weist darauf hin, dass weder die behandelnden Ärzte noch der beratende Arzt der AXA, Dr. med. I.________, Facharzt für Chirurgie, Leiter medizinischer Dienst Region Bern, noch die Gutachterin Dr. med. E.________ die Frage der natürlichen Kausalität zwischen den Sehnenverletzungen und dem Unfallereignis vom 11. April 2014 je in Frage gestellt hätten. Dr. med. I.________ und die Gutachterin hätten einen natürlichen Kausalzusammenhang explizit bejaht. Dies trifft zu. Dr. med. I.________ führte in seiner Stellungnahme vom 31. Oktober 2014 aus, bei der Partialruptur der Supraspinatussehne und der Infraspinatussehne links handle es sich um frische Verletzungen. Er wies weiter darauf hin, dass lediglich in Bezug auf die HWS, nicht aber bezüglich der linken Schulter, ein Vorzustand bestehe und bejahte die Frage, ob der beschriebene Bewegungsablauf geeignet sei, um zu den vorliegenden Verletzungen zu führen. Auch Dr. med. E.________ bejahte einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 11. April 2014 und der in der Folge diagnostizierten Ruptur der Supraspinatussehne links sowie der begleitenden Sehnenausdünnung. Aufgrund dieser Ruptur mit zweimaliger Arthroskopie bestehe eine dauerhaft verminderte
Belastbarkeit des linken Schultergelenks. Einen Vorzustand verneinte die Gutachterin ebenfalls ausdrücklich. Dementsprechend stellte auch die AXA die Unfallkausalität der Sehnenverletzungen weder in ihrer Verfügung noch in ihrem Einspracheentscheid in Frage und erbrachte während fast drei Jahren Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Soweit Dr. med. G.________ - entgegen der Gutachterin und Dr. med. I.________ - aufgrund der Angabe des Versicherten im psychiatrischen Teilgutachten, wonach er früher viel Sport, speziell Kampfsport, gemacht habe, einen "Hinweis" auf die Entstehung einer Vorschädigung findet, überzeugt dies nicht. Er legt im Übrigen auch nicht nachvollziehbar dar, inwiefern das Alter des Beschwerdeführers (im Unfallzeitpunkt 35 Jahre alt) oder das jahrelange Übergewicht gegen eine unfallbedingte Schädigung der Rotatorenmanschette sprechen sollen.

4.3. Nach dem Gesagten kann nicht auf die Kausalitätsbeurteilung des Dr. med. G.________ vom 14. Juni 2018 abgestellt werden. Hinsichtlich der Frage, ob die Rotatorenmanschettenläsion auf den Unfall vom 11. April 2014 zurückzuführen ist, ist vielmehr auf das Gutachten der Dr. med. E.________ und die Einschätzung des Dr. med. I.________ abzustellen. Demnach ist davon auszugehen, dass die Läsion der Rotatorenmanschette - zumindest im Sinne einer Teilursache (vgl. nachfolgend E. 5.3) - auf das Unfallereignis zurückzuführen ist.

5.

5.1. Nach Einschätzung der Gutachterin Dr. med. E.________ bestehen unfallkausale Einschränkungen in Form einer verminderten Belastbarkeit und von "Beschwerden" des linken Schultergelenks. Der Versicherte benötige deshalb eine schulterschonende Tätigkeit, wobei er Lasten bis 12,5 kg hantieren könne. Die deutlich eingeschränkte Beweglichkeit und die weitgehende Funktionsunfähigkeit der linken Schulter und des linken Armes sind gemäss Expertin hingegen nicht auf den Unfall vom 11. April 2014 zurückzuführen. Sie begründet dies damit, dass die geltend gemachten Einschränkungen nicht objektiviert werden könnten. Dieser Sichtweise schloss sich die Vorinstanz an, indem sie ausführte, gestützt auf die Stellungnahmen des Dr. med. G.________ und die Darlegungen der Dr. med. E.________ sowie der Ärzte der Klinik D.________, welche allesamt von aus somatischen Gründen nicht erklärbaren Beschwerden ausgingen, sei die fehlende Unfallkausalität der über den 31. Dezember 2016 anhaltenden Beschwerden plausibel und nachvollziehbar.

5.2. Die behandelnden Ärzte der Klinik D.________ gingen aufgrund der Beschwerden des Versicherten nach der Schulterarthroskopie vom 3. November 2014 zunächst von einer postoperativen frozen shoulder aus (vgl. etwa Berichte vom 10. März, 22. April, 5. Juni, 16. und 22. September 2015). Dabei handelt es sich praxisgemäss grundsätzlich um einen organisch objektiv nachweisbaren Gesundheitsschaden (Urteil 8C 184/2017 vom 13. Juli 2017 E. 5.1 mit Hinweisen). Von dieser Diagnose nahmen die Ärzte später aber wieder Abstand. So zeigte sich anlässlich der Operation vom 15. Oktober 2015 in der Narkoseuntersuchung eine freie passive Schulterbeweglichkeit, sodass eine mechanische Ursache der Bewegungseinschränkung ausgeschlossen werden konnte (vgl. Operationsbericht vom 15. Oktober 2015 und Berichte vom 29. Januar und 6. Oktober 2016). Die belastungsabhängige schmerzhafte Bewegungseinschränkung konnte mit anderen Worten keinem morphologischen Korrelat zugewiesen werden (vgl. Bericht vom 24. November 2015). Ein differentialdiagnostisch in Betracht gezogenes komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) wurde offenbar nicht als weiter abklärungsbedürftig betrachtet. Zuletzt gingen die Ärzte der Klinik D.________ nach einer neurologischen
Abklärung von unklaren immobilisierenden Schmerzen der Schulter links mit/bei Myofaszialem Schmerzsyndrom aus (vgl. Bericht des Dr. med. J.________, Oberarzt Orthopädie Obere Extremitäten, vom 11. Januar 2017). Dabei handelt es sich rechtsprechungsgemäss nicht um organisch nachweisbare Unfallfolgen (vgl. SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86, U 339/06 E. 4.1; Urteile 8C 404/2011 vom 15. September 2011 E. 3.2; 8C 918/2010 vom 11. März 2011 E. 4.2).
Sodann werteten auch die Gutachterin Dr. med. E.________ (vgl. Gutachten S. 66) und der beratende Arzt der AXA, Dr. med. G.________ (Beurteilung vom 14. Juni 2018), die freie passive Schulterbeweglichkeit unter Narkose als Hinweis dafür, dass kein mechanisches Hindernis der Beweglichkeit bestehe. Sie hielten fest, dass die weitgehende Funktionsunfähigkeit durch die objektiven Befunde nicht erklärt werden könne. Auch in dem im kantonalen Beschwerdeverfahren vom Versicherten eingereichten Bericht des Dr. med. K.________, Klinik L.________, vom 16. Oktober 2018 ist unter den Diagnosen keine frozen shoulder aufgeführt. Der Facharzt diagnostizierte stattdessen eine schmerzhafte Funktionseinschränkung der Schulter links (DD: Low Grade Infekt), wobei auch er dafür patho-anatomisch kein eindeutiges Korrelat fand. Auch eine Re-Ruptur im anterioren Bereich vermöge die Schmerzsymptomatik nicht zu erklären.
Wenn demgegenüber Dr. med. H.________ die Diagnose einer frozen shoulder als eindeutig bezeichnet, ohne dies näher zu begründen, überzeugt dies nicht. Jedenfalls ergeben sich auch aus seiner Stellungnahme keine organisch objektiv ausgewiesenen Befunde, die mit apparativen/bildgebenden Abklärungen (vgl. dazu BGE 138 V 248 E. 5.1 S. 251; 134 V 109 E. 7 ff. S. 118 ff.; vgl. auch BGE 117 V 359 E. 5 S. 361 ff.) bestätigt werden könnten. Soweit er die frozen shoulder mit einer adhäsiven Kapsulitis gleichsetzt, ist ferner darauf hinzuweisen, dass im Rahmen des Eingriffs vom 15. Oktober 2015 intraoperativ kein Anhalt für eine Kapsulitis oder eine andere mechanische Ursache bestand (vgl. Berichte des Dr. med. J.________ vom 15. Oktober 2015 und 1. März 2016).

5.3. Die Vorinstanz hat demnach richtig erkannt, dass die vom Beschwerdeführer geklagte schmerzhafte Bewegungseinschränkung der linken Schulter keinem organischen Korrelat zugeordnet werden kann. Soweit sie aber allein deshalb einen natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. April 2014 verneint, greift diese Begründung zu kurz. Aus einer fehlenden Objektivierbarkeit der Beschwerden kann nicht ohne Weiteres geschlossen werden, es bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zum Unfallereignis (vgl. Urteil U 334/05 vom 1. März 2006 E. 2.3). Auch bei fehlender Objektivierbarkeit der geklagten Beschwerden kann eine Leistungspflicht des Unfallversicherers bestehen, sofern die Beschwerden in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das
schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2018 UV Nr. 42 S. 150, 8C 813/2017 E. 3.2). Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Unfallversicherung die Beweislast für einen behaupteten Wegfall der Kausalität aufgrund des Erreichens des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich ohne diesen ergeben hätte (Status quo sine vel ante; SVR 2019 UV Nr. 9 S. 26; 8C 421/2018 E. 3.2; SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55, 8C 331/2015 E. 2.1.1).
Der Beschwerdeführer macht zu Recht geltend, der Nachweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen sei bisher nicht erbracht worden. So begründet Dr. med. E.________ die fehlende natürliche Unfallkausalität in Bezug auf die schmerzhafte Bewegungseinschränkung der linken Schulter allein damit, dass die Beschwerden nicht objektiviert werden könnten. Mit Blick auf die dargelegte Umschreibung des natürlichen Kausalzusammenhangs ist dies nicht nachvollziehbar. In diesem Punkt ist das Gutachten nicht schlüssig und damit nicht beweiskräftig. Indem die Vorinstanz dennoch darauf abgestellt hat, hat sie Bundesrecht verletzt.

6.
Zusammenfassend kann die vom Beschwerdeführer über den 31. Dezember 2016 hinaus geklagte schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter links keinem organischen Korrelat zugeordnet werden. Allein damit lässt sich der Wegfall der natürlichen Kausalität indessen nicht begründen. Vielmehr fehlt es in Bezug auf die Beurteilung der natürlichen Kausalität der nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden an einer zuverlässigen Entscheidgrundlage. In diesem Zusammenhang ist daran zu erinnern, dass der Unfallversicherer für einen Gesundheitsschaden nur insoweit haftet, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; 129 V 177 E. 3 S. 181). Steht aufgrund einer speziellen Adäquanzprüfung fest, dass ein allfällig bestehender natürlicher Kausalzusammenhang nicht adäquat und damit nicht rechtsgenüglich wäre, ist die Frage, ob der natürliche Kausalzusammenhang tatsächlich besteht, nicht entscheidrelevant (BGE 135 V 465 E. 5.1 S. 472). Entsprechend könnte allenfalls auf weitere medizinische Abklärungen verzichtet werden. Die AXA brachte im kantonalen Beschwerdeverfahren vor, der medizinische Endzustand sei erreicht und in Bezug auf die nicht
objektivierbaren Beschwerden fehle es an einem adäquaten Kausalzusammenhang. Hierzu hat sich die Vorinstanz nicht geäussert, da sie bereits den natürlichen Kausalzusammenhang als nicht gegeben betrachtete, was nach dem Gesagten (noch) nicht erstellt ist. Die Sache ist deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie über die Beschwerde neu entscheidet. Dabei bleibt zu klären, ob die nicht objektiv nachweisbaren Beschwerden betreffend die linke Schulter in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. April 2014 stehen. Unabhängig davon wird sich die Vorinstanz noch zu den erwerblichen Auswirkungen der von Dr. med. E.________ festgestellten (unfallbedingt) verminderten Belastbarkeit der linken Schulter nach Ruptur der Supraspinatussehne links mit zweimaliger Arthroskopie (vgl. E. 4.2 und E. 5.1 hiervor) zu äussern haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen.

7.
Die Rückweisung der Sache an den Versicherungsträger oder an das vorinstanzliche Gericht zu erneuter Abklärung (mit noch offenem Ausgang) gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird (BGE 137 V 210 E. 7.1 S. 271 mit Hinweisen). Demgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin zu überbinden. Ferner hat diese dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. August 2019 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 9. März 2020

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Der Gerichtsschreiber: Wüest

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 96 Ausländisches Recht - Mit der Beschwerde kann gerügt werden:
^a	ausländisches Recht sei nicht angewendet worden, wie es das schweizerische internationale Privatrecht vorschreibt;
^b	das nach dem schweizerischen internationalen Privatrecht massgebende ausländische Recht sei nicht richtig angewendet worden, sofern der Entscheid keine vermögensrechtliche Sache betrifft.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
¹	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
²	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
³	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
⁴	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
^a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
^b	die Art und Weise der Übermittlung;
^c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
⁵	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
⁶	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
⁷	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
¹	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
²	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
³	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
⁴	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
^a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
^b	die Art und Weise der Übermittlung;
^c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
⁵	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
⁶	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
⁷	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 6 Allgemeines - 1 Soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.
¹	Soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.
²	Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:
^a	Knochenbrüche;
^b	Verrenkungen von Gelenken;
^c	Meniskusrisse;
^d	Muskelrisse;
^e	Muskelzerrungen;
^f	Sehnenrisse;
^g	Bandläsionen;
^h	Trommelfellverletzungen.21
³	Die Versicherung erbringt ihre Leistungen ausserdem für Schädigungen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Art. 10).

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 61 Verfahrensregeln - Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bestimmt sich unter Vorbehalt von Artikel 1 Absatz 3 des Verwaltungsverfahrensgesetzes vom 20. Dezember 196846 nach kantonalem Recht. Es hat folgenden Anforderungen zu genügen:
^a	Das Verfahren muss einfach, rasch und in der Regel öffentlich sein.
^b	Die Beschwerde muss eine gedrängte Darstellung des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Genügt sie diesen Anforderungen nicht, so setzt das Versicherungsgericht der Beschwerde führenden Person eine angemessene Frist zur Verbesserung und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Beschwerde nicht eingetreten wird.
^c	Das Versicherungsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
^d	Das Versicherungsgericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat, wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellungnahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist.
^e	Rechtfertigen es die Umstände, so können die Parteien zur Verhandlung vorgeladen werden.
^f	Das Recht, sich verbeiständen zu lassen, muss gewährleistet sein. Wo die Verhältnisse es rechtfertigen, wird der Beschwerde führenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt.
^fbis	Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen.
^g	Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.
^h	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Versicherungsgerichts schriftlich eröffnet.
ⁱ	Die Revision von Entscheiden wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen muss gewährleistet sein.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 68 Parteientschädigung - 1 Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
¹	Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
²	Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
³	Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
⁴	Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
⁵	Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.

ATSG:	61
BGG:	42 66 68 95 96 97 105 106
UVG:	6