9C_383/2009 - 2010-03-09 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 383/2009

Urteil vom 9. März 2010
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Borella, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichter Seiler, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiber Schmutz.

Verfahrensbeteiligte
KPT Krankenkasse AG, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beschwerdeführerin,

gegen

Spital X.________
vertreten durch Rechtsanwalt Elmar Perler,
Beschwerdegegner,

R.________, ---.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Freiburg, Verwaltungsrechtliche Abteilung, vom 18. Februar 2009.

Sachverhalt:

A.
R.________ war in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: OKP) bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: Krankenkasse; KPT) und für Leistungen in der privaten Spitalabteilung bei der KPT Versicherungen AG (nachfolgend: Zusatzversicherer) versichert. Am 25. April 2001 wurde sie notfallmässig ins Spital X.________ eingeliefert und lag dort bis zum 20. September 2001 auf der Intensivpflegestation. Am 8. März 2002 wurde sie aus dem Spital entlassen. Das Kantonsspital stellte für die Behandlung Rechnungen im Totalbetrag von Fr. 844'355.90 an die "KPT/CPT Fribourg". Ein Anteil von Fr. 668'413.- betraf die Kosten des Aufenthaltes auf der Intensivpflegestation, die gemäss einem Tarif für Privatpatienten festgesetzt wurden. Die KPT bezahlte einen Teilbetrag von Fr. 441'668.30 und verweigerte weitere Leistungen.

B.
B.a Am 14. Mai 2004 reichte die KPT vor dem Schiedsgericht des Kantons Freiburg für Kranken- und Unfallversicherung gegen das Kantonsspital Klage ein. Sie beantragte, das Kantonsspital sei zu verpflichten, für die Zeit des Aufenthaltes der Versicherten auf der Intensivpflegestation eine Rechnung nach dem Tarif der allgemeinen Abteilung (OKP) zu erstellen; die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin die für diese Periode bereits bezahlten Leistungen zurückzuerstatten, soweit sie den Tarif der allgemeinen Abteilung überstiegen hätten.
B.b Mit Präsidialentscheid vom 30. Januar 2006 trat das Schiedsgericht mit der Begründung seiner fehlender Zuständigkeit auf die Klage nicht ein. Die dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil K 28/06 vom 20. Juni 2006 (BGE 132 V 352) gut; es wies die Sache an das Schiedsgericht zurück, damit es über die Klage materiell befinde.
B.c Mit Urteil 9C 149/2007 vom 4. Juni 2007 beschied das Bundesgericht, das Schiedsgericht habe dem von Seiten des Spitals vorgeschlagenen Schiedsrichter mit Präsidialentscheid vom 5. März 2007 zu Unrecht die Ernennung verweigert.

C.
Am 18. Februar 2009 hiess das Schiedsgericht die Klage vom 14. Mai 2004 teilweise gut. Es stellte im Entscheiddispositiv fest, dass die Rechnung korrekt nach dem Tarif für Privatpatienten erfolgt sei (Ziff. Ia) und während des Aufenthalts auf der Intensivpflegestation keine Hoteltaxe gemäss Privattarif, hingegen aber der betragsmässig unbekannte Anteil für Hotellerie der Tagespauschale in Rechnung gestellt werden dürfe (Ziff. Ib). Im Übrigen wies es die Klage ab.

D.
Die KPT erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des Schiedsgerichtsentscheides; es sei festzustellen, dass beim Aufenthalt auf der Intensivpflegestation die Fakturierung nach Privatpatiententarif nicht zulässig ist; das Spital sei zu verpflichten, für die Zeit des Aufenthaltes auf der Intensivpflegestation nach dem Tarif der allgemeinen Abteilung (OKP) Rechnung zu stellen; auch sei es zu verpflichten, ihr die bezahlten Leistungen zurückzuerstatten, soweit sie diesen Tarif überstiegen hätten.

Vorinstanz und Spital beantragen Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.
1.1 Nach Art. 23 des Freiburger Ausführungsgesetzes vom 24. November 1995 zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) ist das kantonale Schiedsgericht für die Streitigkeiten nach Art. 89 KVG und Art. 57 UVG zuständig.

1.2 Partei im Verfahren vor dem Schiedsgericht kann somit nach der Definition des Versicherers in den Art. 11 -13 KVG nur die KPT Krankenkasse AG als Betreiberin der OKP sein, nicht hingegen ihre KPT/CPT-Gruppen-Schwester KPT Versicherungen AG als Zusatzversicherer.

1.3 Die Beschwerdeführerin firmiert in der Beschwerde zwar unter dem Namen KPT Krankenkasse AG, sie argumentiert aber verschiedentlich aus der Sicht und Interessenlage der KPT/CPT-Gruppe oder der KPT Versicherungen AG (so etwa wenn sie unkorrekt anführt, die Patientin habe bei ihr/"der Beschwerdeführerin" Zusatzversicherungen abgeschlossen). Das schadet aber nicht, da auch die Beschwerdeführerin als Krankenversicherin die Frage nach der Tragweite des Tarifschutzes aufwerfen kann (BGE 132 V 352 E. 2.5).

1.4 Streitig und zu prüfen ist aufgrund des Rechtsbegehrens der Beschwerdeführerin, ob die Behandlung auf der Intensivpflegestation nach dem für Privatpatienten geltenden SLK-Tarif (anstatt nach dem OKP-Tarif gemäss KVG) in Rechnung gestellt werden darf oder nach dem Tarif der allgemeinen Abteilung zu erstellen sei.

Die Vorinstanz hat in Bezug auf die Behandlung die Anwendung des Privatpatiententarifs als rechtmässig betrachtet und insoweit die Klage der Beschwerdeführerin abgewiesen; sie hat hingegen die Klage teilweise gutgeheissen, indem sie erkannt hat, dass während des Aufenthalts auf der Intensivpflegestation keine Hoteltaxe gemäss Privattarif in Rechnung gestellt werden dürfe. Demgemäss hat sie erwogen, der Beschwerdegegner habe das Recht, (nur) den betragsmässig unbekannten Anteil für Hotellerie der Tagespauschale in der Allgemeinabteilung in Rechnung zu stellen. Er habe somit eine neue Rechnung zu stellen. Dabei werde zusätzlich zu überprüfen sein, ob die Fakturierung für die Intensivpflegestation korrekt erfolgt sei. Das Spital hat diese teilweise Gutheissung nicht angefochten, so dass das Bundesgericht auf diesen Punkt nicht einzugehen hat (Art. 107 Abs. 1 BGG). Dies hat zur Folge, dass der definitive Betrag, den die Beschwerdeführerin als OKP-Versicherin zu bezahlen haben wird, zur Zeit noch nicht feststeht. Damit kann auch nicht beurteilt werden, ob die bisherigen Zahlungen der Beschwerdeführerin den geschuldeten Betrag übersteigen. Auf das Begehren, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die zu viel
bezahlten Leistungen zurückzuerstatten, kann daher zur Zeit nicht eingetreten werden, zumal auch die Vorinstanz darüber noch nicht entschieden hat (vgl. E. 3 hienach).

2.
Da die umstrittenen Leistungen im Jahr 2001 erbracht wurden, ist das KVG noch in der bis Ende 2008 geltenden Fassung vor der Änderung vom 21. Dezember 2007 (AS 2008 2049) anwendbar.

2.1 Beim Aufenthalt auf der Intensivpflegestation handelt es sich um eine stationären Behandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und damit um eine Leistung, die der vollen Kostenübernahmepflicht durch die OKP unterliegt. Umstritten ist, wie sie bei Personen zu verrechnen ist, die als Privatpatienten hospitalisiert sind und zur Deckung der entsprechenden Kosten Spitalzusatzversicherungsverträge mit Krankenkassen oder privaten Versicherungsgesellschaften abgeschlossen haben (Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG; Art. 102 Abs. 2 -4 KVG), in denen die Übernahme von Kosten vereinbart ist, die in der OKP nicht gedeckt sind. Es geht somit um die Frage nach der Tragweite des gesetzlichen Tarifschutzes, denn die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich (Art. 46 KVG) oder behördlich (Art. 47 KVG) festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Art. 44 Abs. 1 KVG).

2.2 Andere als die in den Art. 25 -33 KVG genannten Leistungen dürfen von der OKP nicht übernommen werden (Art. 34 Abs. 1 KVG). Wie das Bundesgericht dazu in dem zur Publikation bestimmten Urteil 9C 725/2008 vom 9. November 2009 ausgeführt hat, verbietet das KVG jedoch nicht, dass Leistungserbringer weitere, über den Leistungsumfang der OKP hinausgehende Leistungen erbringen. Solche Mehrleistungen dürfen zusätzlich zu den KVG-Tarifen in Rechnung gestellt, aber nicht von der OKP bezahlt werden. Sie sind von den Patienten und Patientinnen zu tragen, die für die Deckung dieser Kosten eine dem Privatrecht unterstehende Zusatzversicherung abschliessen können (vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG). Solche zulässige Mehrleistungen sind im stationären Bereich nach unbestrittener Auffassung die luxuriösere Hotellerie in der Privat- oder Halbprivatabteilung; nach der Auffassung des Bundesrates, der Rechtsprechung sowie der überwiegenden Lehrmeinung sind es auch die freie Arztwahl im Spital und ferner Behandlungen, die aus medizinischer Sicht nicht indiziert sind (z.B. rein ästhetische Operationen) oder solche, die von der OKP nicht übernommen werden (wie etwa Badekuren oder Zahnbehandlungen). Bei anderen Leistungen (so etwa bei erhöhtem Zeitaufwand
des Arztes) ist umstritten, ob es sich um eine echte Mehrleistung handeln kann (siehe das genannte Urteil 9C 725/2008 E. 2.2 mit zahlreichen Hinweisen auf Rechtsprechung und Doktrin). Nach Würdigung der Rechtslage zu Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG in entstehungsgeschichtlicher (E. 3.2.1) und systematischer (E. 3.3.1) Hinsicht, in teleologischer (E. 3.4) und verfassungskonformer (E. 3.5) Auslegung sowie unter Berücksichtigung von Praxis (E. 3.6) und Rechtsprechung (E. 3.7.1-3.7.7) ist das Bundesgericht jedenfalls für die bis Ende 2008 geltende Rechtslage zum Schluss gekommen, dass sich die bisherige Auslegung insgesamt bestätigt, wonach im stationären Bereich für die Behandlung und Pflege auf der Privat- oder Halbprivatabteilung die KVG-Tarife gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nicht verbindlich sind. Im Rahmen der stationären Behandlung auf der Privatabteilung bezeichnet der Begriff "Leistungen nach diesem Gesetz" im Sinne von Art. 44 Abs. 1 KVG demnach nicht ein bestimmtes Paket von medizinischen Massnahmen, welche abschliessend aufgrund des KVG-Tarifs vergütet werden, sondern einen finanziellen Betrag, auf den auch "Privatversicherte" Anspruch haben. Auch im Bereich der Privatabteilung kann nicht eine Leistung doppelt verrechnet werden;
doch handelt es sich beim Allgemein- und beim Privattarif um zwei grundsätzlich von der ganzen Tarifstruktur her verschiedene Tarifsysteme, die nicht ohne weiteres miteinander vergleichbar sind (E. 3.8).

2.3 Für die Zuordnung zu der eben genannten Kategorie der "Privatversicherten" ist nicht der Umstand massgebend, dass eine Patientin oder ein Patient über eine solche Zusatzdeckung verfügt, da mit dem Abschluss eines Versicherungsvertrages kein automatischer Verzicht auf den gesetzlichen Tarifschutz oder sogar dessen Verlust verbunden ist. Entscheidens ist vielmehr die Hospitalisation und Behandlung als Privat- oder Halbprivatpatient. Das KVG garantiert auch den Zusatzversicherten den Anspruch auf Behandlung in der allgemeinen Spitalabteilung (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Das Spital darf nur dann über den OKP-Tarif hinaus Rechnung stellen, wenn der konkret abgeschlossene Aufenthalts- und Behandlungsvertrag es so vorsieht. Dies kann hier bejaht werden: Gemäss den unbestrittenen Feststellungen im angefochtenen Entscheid befand sich die Versicherte auf der Privatabteilung. Nach den Akten sollen bei der Einweisung in die Intensivpflegestation die Angehörigen der nicht handlungsfähigen Patientin die Spitalverwaltung darüber informiert haben, dass sie über eine Spitalzusatzversicherung und den Status einer Privatpatientin verfüge (unbestrittene Ausführungen Ziff. 1.7 Klageantwort vom 13. August 2004). Die
Beschwerdeführerin hat denn auch Kostengutsprachen für den Aufenthalt auf der Privatabteilung erbracht (Klageantwortbeilage 4).

3.
Die Vorinstanz hat somit im Ergebnis mit Recht erkannt, dass die streitige Behandlung nicht nach dem OKP-Tarif gemäss Art. 49 KVG in Rechnung gestellt werden muss, weil dieser Tarif für die Privatabteilung nicht anwendbar ist. Es kommt deshalb nicht darauf an, ob - wie die Beschwerdeführerin geltend macht - der gleiche Arzt, der die Patientin betreut hat, diese auch betreut hätte, wenn sie auf der allgemeinen Abteilung hospitalisiert gewesen wäre. In der neuen Rechnung, welche der Beschwerdegegner aufgrund des angefochtenen Urteils wird erstellen müssen (vgl. vorne E. 1.4), sind gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV die von der OKP zu übernehmenden und die anderen Leistungen zu trennen. Daraus werden sich allfällige Rückerstattungsansprüche oder Ausgleichsbuchungen zwischen der Beschwerdeführerin als OKP-Versicherin und der KPT Versicherungen AG ergeben.

4.
Die unterliegende Beschwerdeführerin trägt die Kosten (Art. 66 Abs. 1 BGG). Der Beschwerdegegner hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG; BGE 124 II 117 E. 7).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 6000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht des Kantons Freiburg für Kranken- und Unfallversicherung und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 9. März 2010

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied:: Der Gerichtsschreiber:

Borella Schmutz

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 23 - 1 L'Ufficio federale di statistica elabora le basi statistiche necessarie per valutare il funzionamento e gli effetti della presente legge. A tale scopo rileva i dati necessari presso gli assicuratori, i fornitori di prestazioni e la popolazione.
¹	L'Ufficio federale di statistica elabora le basi statistiche necessarie per valutare il funzionamento e gli effetti della presente legge. A tale scopo rileva i dati necessari presso gli assicuratori, i fornitori di prestazioni e la popolazione.
²	Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.
³	Il trattamento di dati a fini statistici è retto dalla legge federale del 9 ottobre 199267 sulla statistica federale.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 57 - 1 Un tribunale arbitrale, con giurisdizione su tutto il Cantone, decide le contestazioni tra assicuratori, d'un lato, e persone esercitanti una professione sanitaria, laboratori, ospedali e case di cura nonché imprese di trasporto e di salvataggio, dall'altro.118
¹	Un tribunale arbitrale, con giurisdizione su tutto il Cantone, decide le contestazioni tra assicuratori, d'un lato, e persone esercitanti una professione sanitaria, laboratori, ospedali e case di cura nonché imprese di trasporto e di salvataggio, dall'altro.118
²	Competente è il tribunale del Cantone in cui si trova l'installazione permanente di tali persone o stabilimenti.
³	I Cantoni designano il tribunale arbitrale e regolano la procedura. Per quanto il caso non sia già stato sottoposto ad un organo di conciliazione previsto per convenzione, il tribunale arbitrale non può essere adito senza previa procedura di conciliazione. Il tribunale arbitrale è composto di un presidente neutro e di una rappresentanza paritetica delle parti.
⁴	Le sentenze, con indicazione dei motivi e dei rimedi giuridici, vanno notificate alle parti per iscritto.
⁵	Contro le sentenze del tribunale arbitrale può essere interposto ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 2005119 sul Tribunale federale.120

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 57 - 1 Un tribunale arbitrale, con giurisdizione su tutto il Cantone, decide le contestazioni tra assicuratori, d'un lato, e persone esercitanti una professione sanitaria, laboratori, ospedali e case di cura nonché imprese di trasporto e di salvataggio, dall'altro.118
¹	Un tribunale arbitrale, con giurisdizione su tutto il Cantone, decide le contestazioni tra assicuratori, d'un lato, e persone esercitanti una professione sanitaria, laboratori, ospedali e case di cura nonché imprese di trasporto e di salvataggio, dall'altro.118
²	Competente è il tribunale del Cantone in cui si trova l'installazione permanente di tali persone o stabilimenti.
³	I Cantoni designano il tribunale arbitrale e regolano la procedura. Per quanto il caso non sia già stato sottoposto ad un organo di conciliazione previsto per convenzione, il tribunale arbitrale non può essere adito senza previa procedura di conciliazione. Il tribunale arbitrale è composto di un presidente neutro e di una rappresentanza paritetica delle parti.
⁴	Le sentenze, con indicazione dei motivi e dei rimedi giuridici, vanno notificate alle parti per iscritto.
⁵	Contro le sentenze del tribunale arbitrale può essere interposto ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 2005119 sul Tribunale federale.120

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 57 - 1 Un tribunale arbitrale, con giurisdizione su tutto il Cantone, decide le contestazioni tra assicuratori, d'un lato, e persone esercitanti una professione sanitaria, laboratori, ospedali e case di cura nonché imprese di trasporto e di salvataggio, dall'altro.118
¹	Un tribunale arbitrale, con giurisdizione su tutto il Cantone, decide le contestazioni tra assicuratori, d'un lato, e persone esercitanti una professione sanitaria, laboratori, ospedali e case di cura nonché imprese di trasporto e di salvataggio, dall'altro.118
²	Competente è il tribunale del Cantone in cui si trova l'installazione permanente di tali persone o stabilimenti.
³	I Cantoni designano il tribunale arbitrale e regolano la procedura. Per quanto il caso non sia già stato sottoposto ad un organo di conciliazione previsto per convenzione, il tribunale arbitrale non può essere adito senza previa procedura di conciliazione. Il tribunale arbitrale è composto di un presidente neutro e di una rappresentanza paritetica delle parti.
⁴	Le sentenze, con indicazione dei motivi e dei rimedi giuridici, vanno notificate alle parti per iscritto.
⁵	Contro le sentenze del tribunale arbitrale può essere interposto ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 2005119 sul Tribunale federale.120

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 107 Sentenza - 1 Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
¹	Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
²	Se accoglie il ricorso, giudica esso stesso nel merito o rinvia la causa all'autorità inferiore affinché pronunci una nuova decisione. Può anche rinviare la causa all'autorità che ha deciso in prima istanza.
³	Se ritiene inammissibile un ricorso interposto nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale in materia penale o dell'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, il Tribunale federale prende la decisione di non entrare nel merito entro 15 giorni dalla chiusura di un eventuale scambio di scritti. Nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale non è tenuto a rispettare tale termine se la procedura d'estradizione concerne una persona sulla cui domanda d'asilo non è ancora stata pronunciata una decisione finale passata in giudicato.97
⁴	Sui ricorsi interposti contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti in materia di rilascio di una licenza secondo l'articolo 40d della legge del 25 giugno 195419 sui brevetti, il Tribunale federale decide entro un mese dalla presentazione del ricorso.98

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 102 Rapporti previgenti d'assicurazione - 1 Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
¹	Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
²	Le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all'articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all'effettuazione dell'adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. I periodi d'assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono computati per la determinazione dei premi.
³	I rapporti assicurativi stipulati secondo il previgente diritto con le casse malati che perdono il riconoscimento e continuano a esercitare l'assicurazione quali istituti d'assicurazione ai sensi della LSA348 (art. 99) decadono all'entrata in vigore della presente legge. L'assicurato può tuttavia domandare la continuazione del rapporto assicurativo se l'istituto d'assicurazione gli offre un'assicurazione corrispondente.
⁴	I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo la presente legge, decadono all'entrata in vigore di quest'ultima. I premi pagati per il periodo posteriore all'entrata in vigore della presente legge devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i precedenti contratti.
⁵	I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera secondo la presente legge, possono, a domanda dello stipulante, essere adeguati al nuovo diritto entro un anno dall'entrata in vigore se l'assicuratore esercita l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta la presente legge.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 46 Convenzione tariffale - 1 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
¹	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
^1bis	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.155
²	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
³	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
^a	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
^b	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
^c	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
^d	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
⁴	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
⁵	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 47 Assenza di convenzione tariffale - 1 Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.
¹	Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.
²	Se non esiste alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatoriale dell'assicurato fuori del suo luogo di domicilio o di lavoro o fuori dei relativi dintorni oppure per la cura ospedaliera dell'assicurato fuori del suo Cantone di domicilio, il governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa.156
³	Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non s'accordano sul rinnovo d'una convenzione tariffale, il governo cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è stata stipulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le parti interessate, stabilisce la tariffa.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 44 Protezione tariffale - 1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
¹	I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
²	Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 59 Fatturazione in generale - 1 I fornitori di prestazioni devono fornire nelle loro fatture tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica del calcolo della rimunerazione e dell'economicità delle prestazioni conformemente all'articolo 42 capoverso 3 e 3bis della legge. Devono fornire in particolare le indicazioni seguenti:
¹	I fornitori di prestazioni devono fornire nelle loro fatture tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica del calcolo della rimunerazione e dell'economicità delle prestazioni conformemente all'articolo 42 capoverso 3 e 3bis della legge. Devono fornire in particolare le indicazioni seguenti:
^a	le date delle cure;
^b	le prestazioni dispensate, dettagliate secondo la tariffa determinante;
^c	le diagnosi e le procedure necessarie al calcolo della tariffa applicabile;
^d	il numero d'identificazione della tessera d'assicurato ai sensi dell'articolo 3 capoverso 1 lettera f dell'ordinanza del 14 febbraio 2007235 sulla tessera d'assicurato per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^e	il numero AVS236.
²	Il fornitore di prestazioni emette due fatture separate per le prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per le altre prestazioni.
³	Per le analisi, la fatturazione al debitore della rimunerazione è effettuata esclusivamente dal laboratorio che ha eseguito l'analisi. Le tariffe forfettarie secondo l'articolo 49 della legge rimangono salve.
^3bis	Per le prestazioni di cure di cui all'articolo 25a LAMal, la fattura inviata al debitore della rimunerazione specifica se le prestazioni sono state fornite con o senza prescrizione o mandato medico.237
⁴	I fornitori di prestazioni assicurano che le loro fatture siano chiare per gli assicurati e che in particolare indichino in modo comprensibile il genere, la durata e il contenuto delle cure. 238

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.