Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 44/00
Sentenza del 8 ottobre 2002
IIIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Meyer e Lustenberger; Grisanti, cancelliere
Parti
S.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Marco Cereghetti, Corso Elvezia 7, 6900 Lugano,
contro
Helsana Assicurazioni SA, Viale Portone 2, 6501 Bellinzona, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 2 febbraio 2000)
Fatti:
A.
S.________ è assicurato contro le malattie presso l'Helsana Assicurazioni SA (Helsana). La sua polizza prevede la copertura obbligatoria per le cure medico-sanitarie, nonché l'assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (Top) e di cura ospedaliera (Hospital Eco). In data 3 novembre 1998 l'assicurato, affetto da carcinoma prostatico allo stadio iniziale, ha comunicato alla Cassa malati di doversi sottoporre a un intervento di brachiterapia, effettuabile soltanto all'estero, segnatamente negli Stati Uniti d'America.
Con decisione 21 giugno 1999, confermata in data 28 luglio 1999 anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessato, l'assicuratore malattia ha rifiutato di assumere le spese di tale operazione per carenza dei requisiti legali, non ravvisando un caso di urgenza, né ritenendo essere altrimenti adempiute le condizioni in materia per giustificare un obbligo prestativo. In particolare, l'Helsana ha rilevato che, pur non venendo effettuato il tipo di intervento prospettato nel nostro Paese, la cura della malattia sarebbe comunque garantita da adeguati trattamenti alternativi.
B.
S.________ è insorto al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, con giudizio 2 febbraio 2000, ha respinto il gravame e osservato in particolare come l'ordinamento giuridico applicabile in concreto non faccia obbligo all'assicuratore malattia di assumere le spese per le cure medico-sanitarie dispensate all'estero.
C.
S.________ interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo, con il quale chiede l'annullamento della pronunzia cantonale e il rimborso delle spese relative all'intervento, che nel frattempo è stato eseguito con successo. In via subordinata chiede che gli venga riconosciuto l'importo equivalente a quello che avrebbe richiesto il trattamento della malattia in Svizzera.
La Cassa propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è l'assunzione, a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria, delle spese sostenute dall'insorgente per l'intervento di brachiterapia cui lo stesso dichiara di essersi sottoposto all'estero. Diversamente da quanto regolato dalla LAMI, conformemente all'art. 12 cpv. 2 e
3 LAMal, l'assicurazione malattia complementare praticata dagli assicuratori malattia è retta dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA; RS 221.229.1). Ne discende pertanto che al giudice delle assicurazioni sociali non possono essere più, di principio, essere deferite le liti, di natura privatistica, suscettibili di insorgere in questo ambito tra assicuratori e assicurati (cfr. DTF 124 V 135 consid. 3, 123 V 328 consid. 3a). Nella misura in cui vengono fatte valere prestazioni risultanti da tale copertura complementare, il ricorso di diritto amministrativo non è ricevibile, il tema rientrando, per quanto detto, esclusivamente nella competenza del giudice civile.2.
2.1 A norma dell'art. 34 cpv. 2
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
L'art. 34 cpv. 2
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
2.2 Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3
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SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 10 Traitement médical - 1 L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à savoir: |
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| 1 | L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à savoir: |
| a | au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur prescription de ces derniers, par le personnel paramédical ainsi que par le chiropraticien, de même qu'au traitement ambulatoire dispensé dans un hôpital; |
| b | aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste; |
| c | au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d'un hôpital; |
| d | aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin; |
| e | aux moyens et appareils servant à la guérison. |
| 2 | L'assuré peut choisir librement son médecin, son dentiste, son chiropraticien, sa pharmacie et l'hôpital ou l'établissement de cure dans lequel il veut se faire soigner.31 |
| 3 | Le Conseil fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de l'assurance et limiter la couverture des frais de traitement à l'étranger. Il peut fixer les conditions que l'assuré doit remplir pour avoir droit à l'aide et aux soins à domicile.32 |
2.3 Sulla base dell'art. 34 cpv. 2
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
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| 1 | Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
| 2 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. |
| 3 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse. |
| 4 | Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg |
| 5 | Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.135 |
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
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| 1 | Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
| 2 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. |
| 3 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse. |
| 4 | Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg |
| 5 | Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.135 |
3.
3.1 Come ricordato da questa Corte in una recente vertenza, concernente un caso analogo di richiesta di assunzione, da parte dell'assicuratore malattia, delle cure dispensate all'estero (DTF 128 V 75), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, Krankenversicherung in SBVR, cifra marginale 175), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (art. 36 cpv. 4
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
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| 1 | Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
| 2 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. |
| 3 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse. |
| 4 | Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg |
| 5 | Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.135 |
3.2 In tali condizioni, il Tribunale federale delle assicurazioni, nella menzionata vertenza, ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (cfr. sentenza citata, consid. 4b; DTF 113 Ib 62 consid. 3) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
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| 1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
| 2 | Ces prestations comprennent: |
| a | les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par: |
| a1 | des médecins, |
| a2 | des chiropraticiens, |
| a3 | des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; |
| b | les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; |
| c | une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; |
| d | les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; |
| e | le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune; |
| f | ... |
| fbis | le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29); |
| g | une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; |
| h | les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b. |
3.3 Per quanto precede, il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può, contrariamente all'opinione della Corte cantonale, escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.
4.
4.1 In concreto, come rettamente rilevato dalla pronuncia cantonale, è pacifico che l'intervento di brachiterapia fatto valere dal ricorrente non può essere considerato un trattamento d'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
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| 1 | Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
| 2 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. |
| 3 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse. |
| 4 | Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg |
| 5 | Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.135 |
4.2 Per contro, la Corte giudicante non dispone degli elementi necessari per determinarsi, con la necessaria cognizione di causa e conformemente a quanto indicato dalla succitata giurisprudenza (consid. 3.2), sulla questione dell'adempimento dei criteri di appropriatezza ed economicità del trattamento realizzato, non consentendo in particolare gli atti all'inserto di valutare in maniera attendibile la questione, di natura prettamente tecnica, dell'adeguatezza delle varie terapie entranti in linea di considerazione per la cura del male di cui era affetto l'insorgente.
Mentre da una parte il dott. G.________, medico di fiducia dell'Helsana, pur dando atto che l'intervento di brachiterapia presenta il vantaggio di non mettere a repentaglio la potenza del paziente, ha ritenuto i trattamenti praticabili in Svizzera adeguati alla natura del male che ha colpito l'assicurato, dall'altra, il primario del servizio cantonale di radio-oncologia e medicina nucleare, prof. B.________, si è espresso nel senso che una Curieterapia - termine equivalente per brachiterapia (cfr. www.swisscancer.ch/francais/content/tuerkis/krankheitkrebs_ glossar.html) -, costituiva il trattamento adeguato.
Sennonché, né il parere del medico di fiducia dell'Helsana, il quale, in particolare, non prende chiaramente posizione sulle censure formulate dall'assicurato in merito agli asseriti effetti collaterali connessi con gli interventi di tipo tradizionale proposti dall'assicuratore malattia, né la dichiarazione del prof. B.________, che non sostanzia la propria valutazione, soddisfano le condizioni poste dalla giurisprudenza in materia di valore probatorio dei rapporti medici (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e i riferimenti ivi citati). Tale convinzione non modifica nemmeno il fatto che il sito internet dell'Università di Berna (cfr. www.cx.unibe.ch/dkf6/urology/prostate/prostate_i.htm), consultato a titolo informativo e indicante nella prostatectomia radicale la forma di trattamento riconosciuta per il trattamento del carcinoma prostatico localizzato, sembrerebbe corroborare la tesi dell'assicuratore malattia. E' infatti evidente che, per ovvie ragioni, una siffatta ricerca non può sostituirsi all'esame dettagliato indispensabile per la risoluzione della concreta vertenza.
4.3 Ne consegue che il giudizio della Corte cantonale, che, a priori e senza ulteriore indagine, ha negato il diritto all'assunzione delle spese connesse con l'intervento di brachiterapia per il fatto che in Svizzera la cura del carcinoma prostatico verrebbe adeguatamente garantita da metodi alternativi, equivalenti, non può essere condiviso senza previa conferma specialistica. Non permettendo la documentazione in possesso di pronunciarsi sull'aspetto, prettamente medico (cfr. Eugster, op. cit., cifra marginale 189), dell'appropriatezza e dell'equivalenza dei vari metodi entranti in linea di considerazione, la causa va retrocessa all'amministrazione affinché proceda al necessario complemento istruttorio ed accerti la questione qui di rilievo.
4.4 In tale ambito va rammentato che questa Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. |
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| 1 | Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. |
| 2 | L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. |
costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
4.5 Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio (art. 41 cpv. 2
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.114 115 |
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| 1 | En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.114 115 |
| 1bis | En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.116 |
| 1ter | L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.117 |
| 2 | En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.118 |
| 2bis | Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question: |
| a | les frontaliers et les membres de leur famille; |
| b | les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse; |
| c | les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.119 |
| 2ter | Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.120 |
| 3 | Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.121 |
| 3bis | Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies: |
| a | au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire; |
| b | dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.122 |
| 4 | L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties. |
5.
In esito alle suesposte considerazioni, il giudizio cantonale e la decisione amministrativa vanno annullati e gli atti retrocessi all'amministrazione, affinché, previo complemento istruttorio ed eventualmente previa interpellazione dell'UFAS, la stessa verifichi la circostanza relativa all'appropriatezza e all'economicità del trattamento di brachiterapia oggetto della vertenza e renda un nuovo provvedimento.
In tali condizioni non mette invece (ancora) conto di pronunciarsi in questa sede sul merito della richiesta subordinata di S.________, che invoca il riconoscimento dell'"importo equivalente a quello fatturabile mediamente per un intervento praticato in Svizzera". Se del caso, spetterà infatti all'amministrazione, nell'ambito del nuovo provvedimento, pronunciarsi su tale domanda, ferma restando comunque la validità del principio per cui il diritto alla sostituzione della prestazione ("Austauschbefugnis"), che di massima può essere applicato nell'assicurazione malattia obbligatoria, non permette di permutare prestazioni obbligatorie con prestazioni non obbligatorie (DTF 126 V 330).
6.
Vincente in causa, S.________, patrocinato da un legale, ha diritto a ripetibili (art. 159 e
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.114 115 |
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| 1 | En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.114 115 |
| 1bis | En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.116 |
| 1ter | L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.117 |
| 2 | En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.118 |
| 2bis | Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question: |
| a | les frontaliers et les membres de leur famille; |
| b | les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse; |
| c | les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.119 |
| 2ter | Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.120 |
| 3 | Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.121 |
| 3bis | Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies: |
| a | au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire; |
| b | dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.122 |
| 4 | L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties. |
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
In quanto ricevibile, il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullati il giudizio cantonale 2 febbraio 2000 e la decisione su opposizione 28 luglio 1999, la causa è rinviata all'Helsana perché, previo complemento istruttorio conformemente ai considerandi, renda un nuovo provvedimento.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
L'Helsana verserà al ricorrente la somma di fr. 2500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
4.
Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino statuirà sulla questione delle spese ripetibili di prima istanza, tenuto conto dell'esito del processo in sede federale.
5.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 8 ottobre 2002
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIIa Camera: Il Cancelliere: