K_123/00 - 2001-08-08 - Assurance-maladie

[AZA 7]
K 123/00 Vr

III. Kammer

Bundesrichter Schön, Spira und Bundesrichterin Widmer;
Gerichtsschreiber Ackermann

Urteil vom 8. August 2001

in Sachen
M.________, 1974, Beschwerdeführer,

gegen
Krankenkasse Sanitas, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

A.- M.________, geboren 1974, leidet an Diabetes. Er ist seit 1996 bei der Sanitas obligatorisch krankenpflegeversichert und hat verschiedene Zusatzversicherungen nach VVG abgeschlossen, wobei jedoch ein fünfjähriger Vorbehalt betreffend Diabetes besteht. Im Rahmen der Umstellung auf tierisches Insulin lehnte die Sanitas mit Verfügung vom 18. März 1999, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 19. Mai 1999, die Übernahme der Kosten des tierischen Insulins der Firma X.________ ab, da dieses Medikament weder in der Arzneimittel- noch der Spezialitätenliste aufgeführt sei.

B.- Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 24. Mai 2000 ab.

C.- M.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides habe die Sanitas die Kosten des tierischen Insulins zu übernehmen.
Die Sanitas schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung darauf hinweist, dass das entsprechende tierische Insulin auf den 1. Juli 2000 in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sei.
Am 13. Juli 2000 reicht Prof. Dr. med. T.________, Diabeteszentrum Y.________, eine Stellungnahme ein.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die in Art. 25 bis 33 KVG aufgeführten Leistungen übernehmen, was nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG die ärztlich verordneten Arzneimittel umfasst. Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern u.a. eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate (Arzneimittelliste), während das Bundesamt für Sozialversicherung nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel erstellt (Spezialitätenliste).

2.- a) Ob der Beschwerdeführer aus der abgeschlossenen Zusatzversicherung einen Anspruch auf Kostenübernahme hat, ist hier nicht zu prüfen, weil diese Versicherung dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unterliegt (Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG) und Streitigkeiten daraus vom Zivilrichter zu entscheiden sind (BGE 124 III 232 Erw. 2b mit Hinweis).
b) Es steht fest, dass das zur Debatte stehende Medikament erst seit dem 1. Juli 2000 in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und die entsprechenden Kosten deshalb ab diesem Zeitpunkt im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von den Versicherern übernommen werden müssen. Damit geht es in vorliegender Sache nur um die bis Ende Juni 2000 angefallenen Kosten für das entsprechende Insulin, wobei sich die Leistungspflicht der Sanitas aufgrund der bis zu diesem Zeitpunkt geltenden Rechtssätze beurteilt.

c) Die Spezialitäten- und Arzneimittelliste enthalten abschliessende Aufzählungen. Ist ein Präparat darin nicht enthalten, schliesst das die Leistungspflicht des Versicherers aus; Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sind - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - nicht weiter zu prüfen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 126 mit Hinweisen).

d) An der abschliessenden Aufzählung in der Spezialitäten- und Arzneimittelliste ändert auch die vom Versicherten angerufene Austauschbefugnis nichts, da diese nach der Rechtsprechung nicht dazu führen darf, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil P. vom 16. Mai 2001, I 385/99).

e) Der Versicherte beruft sich neu auf den Grundsatz von Treu und Glauben, da der Vertrauensarzt des Versicherers der Umstellung auf tierisches Insulin zugestimmt habe.

aa) Der Grundsatz von Treu und Glauben schützt den Bürger in seinem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung des Rechtsuchenden gebieten. Gemäss der aus Art. 4 Abs. 1 aBV abgeleiteten und unter Art. 9 und 5 Abs. 3 BV weiterhin geltenden Rechtsprechung (RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223 f.
Erw. 2) ist eine falsche Auskunft bindend, 1.wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug
auf bestimmte Personen gehandelt hat; 2.wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft
zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die
Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten
durfte; 3.wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht
ohne weiteres erkennen konnte; 4.wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft
Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil
rückgängig gemacht werden können; 5.wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunfterteilung
keine Änderung erfahren hat (BGE 121 V 66 Erw. 2a mit
Hinweisen; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223 Erw. 2).

bb) Es steht fest und ist unbestritten, dass die Krankenkasse die Kosten für das tierische Insulin nicht formell übernommen hat. Der Versicherte macht geltend, dass der Vertrauensarzt der Sanitas um den geplanten Medikamentenwechsel wusste und diesen guthiess.
Nach Art. 57 Abs. 4 KVG berät der Vertrauensarzt den Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung; weiter überprüft er die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
Seine Tätigkeit ist damit beratender und kontrollierender Natur (Eugster, a.a.O., Rz 62), jedoch ist er nicht mit der Kompetenz ausgestattet, verbindliche Kostengutsprachen abzugeben.
Dieser Entscheid ist dem Versicherer vorbehalten, was sich auch aus der weisungsunabhängigen Stellung des Vertrauensarztes ergibt (vgl. 57 Abs. 5 KVG), da dieser andernfalls auch die finanziellen Interessen der Versicherer berücksichtigen müsste. Damit war der Vertrauensarzt für die Erteilung der entsprechenden Auskunft nicht zuständig, was dem Versicherten und seinem Arzt hätte bekannt sein müssen. Die Voraussetzungen für den Gutglaubensschutz des Beschwerdeführers sind daher nicht erfüllt.

f) Der Versicherte wendet sodann ein, dass andere Krankenkassen die Kosten des entsprechenden Medikamentes übernommen hätten.

aa) Nach der Rechtsprechung geht der Grundsatz der Gesetzmässigkeit der Verwaltung in der Regel der Rücksicht auf die gleichmässige Rechtsanwendung vor. Der Umstand, dass das Gesetz in anderen Fällen nicht oder nicht richtig angewendet worden ist, gibt dem Bürger grundsätzlich keinen Anspruch darauf, ebenfalls abweichend vom Gesetz behandelt zu werden. Das gilt jedoch nur, wenn lediglich in einem einzigen oder in einigen wenigen Fällen eine abweichende Behandlung dargetan ist. Wenn dagegen die Behörde die Aufgabe der in anderen Fällen geübten gesetzwidrigen Praxis ablehnt, kann der Bürger verlangen, dass die gesetzwidrige Begünstigung, die den Dritten zuteil wird, auch ihm gewährt werde, soweit dies nicht andere legitime Interessen verletzt.
Die Anwendung der Gleichbehandlung im Unrecht setzt als Vorbedingung voraus, dass die zu beurteilenden Sachverhalte identisch oder zumindest ähnlich sind (BGE 126 V 392 Erw. 6a mit Hinweisen).

bb) Es ist unbestritten, dass die Sanitas die Kosten für das tierische Insulin generell nicht übernommen hat und nicht nur beim Beschwerdeführer die Übernahme der Kosten verweigert. Damit liegt keine abweichende Behandlung des Beschwerdeführers gegenüber anderen Versicherten vor. Was die übrigen Krankenkassen in dieser Hinsicht getan haben, ist irrelevant, da sich die Sanitas deren rechtswidriges Verhalten nicht anrechnen lassen muss - andernfalls würde die vom Gesetzgeber vorgesehene dezentrale Organisation der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. Art. 11 KVG) illusorisch, und es käme zu einer de facto-Zentralisierung, wobei die einzelnen Versicherer mangels zentralem Ansprechpartner weder eine Mitsprache- noch eine Mitentscheidungsmöglichkeit hätten. Es kann deshalb auch offen bleiben, ob die anderen Versicherer diese Leistungen im Rahmen des Versicherungsobligatoriums oder aufgrund einer privaten Zusatzversicherung erbracht haben.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 8. August 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils - 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
¹	Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
^a	le DFI édicte:
^a1	une liste des analyses avec tarif,
^a2	une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
^a3	des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
^b	l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
²	Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA176), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité177 sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.178

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils - 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
¹	Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
^a	le DFI édicte:
^a1	une liste des analyses avec tarif,
^a2	une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
^a3	des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
^b	l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
²	Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA176), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité177 sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.178

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 5 Principes de l'activité de l'État régi par le droit - 1 Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
¹	Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
²	L'activité de l'État doit répondre à un intérêt public et être proportionnée au but visé.
³	Les organes de l'État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi.
⁴	La Confédération et les cantons respectent le droit international.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 57 Médecins-conseils - 1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.192
¹	Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.192
²	Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.
³	Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.
⁴	Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
⁵	Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
⁶	Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA193.194
⁷	Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.195
⁸	Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.